口服避孕药(OCs)是一种类固醇激素,可以抑制下丘脑分泌促性腺激素释放激素(GnRH),从而抑制刺激排卵的垂体激素的释放。卵巢囊肿还会影响子宫内膜,降低胚胎植入的可能性,并导致宫颈粘液变稠,使其无法进入精子。坚持正确地使用口服避孕药避孕是一种有效的避孕方式。
OCs可以在任何年龄开始,从初潮到更年期。
口服避孕药可以是雌孕激素的联合或单孕激素。
复方口服避孕药
对于大多数 复方避孕药, 含雌孕激素的药片需连续服用21至24天。然后连续服用无活性药片(安慰剂)4-7天,以发生撤退性出血。在一些配方中,安慰剂丸含有铁和叶酸(叶酸);在其他情况下,这种药丸并不是真正的无效,但它含有的炔雌醇的剂量比其他几周服用的药丸要低。复方OCs也有延长周期配(有84粒活性药片,每天服用一粒,然后服用7天安慰剂药片)或连续使用配方(每天服用活性药片,不服用安慰剂药片)。
大多数联合避孕药包含10至35微克乙炔雌二醇。 可以使用戊酸雌二醇代替乙炔雌二醇。 在一些口服避孕药中,整个周期中雌激素和孕激素的剂量固定(单相片);其他一些口服避孕药,雌孕激素含量随着周期改变(多相片)。
所有联合避孕药有相似的效果;使用得当1年的妊娠率是<0.3%,一般地服药(如不规律地服用),妊娠率为9%。
雌孕激素联合避孕药的禁忌症(药丸、贴片、阴道环)
某些妇女必须谨慎使用复方避孕药或其他雌激素-黄体酮避孕药(贴片、阴道环)(有关更多信息,请参阅 美国医疗避孕使用资格标准,2016年 和 2016年美国避孕药具使用医疗资格标准更新:艾滋病毒感染高危妇女使用避孕药具的更新建议)。
雌激素-孕激素避孕药不良反应的风险因风险因素和相关并发症而异。在具有以下特征的患者中,使用雌孕激素避孕是一种不可接受的健康风险 :
产后<21天
活动性癌症(转移性、接受治疗或临床缓解后6个月内),不包括非黑色素瘤皮肤癌症
目前患有乳腺癌
因大手术而长时间不能活动
有先兆的偏头痛
≥ 35 岁女性吸烟
严重高血压(收缩压≥160毫米汞柱或舒张压≥100毫米汞柱)或并发血管疾病
围产期心肌病<6个月或心功能中度或重度受损
缺血性心脏病或动脉粥样硬化性心血管疾病的多种危险因素
中风
合并心脏瓣膜疾病并发症
患糖尿病>20年或合并血管性疾病(如神经病变,肾病,视网膜病变)
抗磷脂抗体阳性(或未知)的系统性红斑狼疮
合并实体器官移植并发症
严重的失代偿期肝硬化,肝细胞腺瘤,或肝癌
急性病毒性肝炎
在具有以下特征的患者中, 仅使用孕激素的避孕药具代表了一种理论上或已证实的风险,这种风险通常大于优势 :
产后 ≤ 42 天,有静脉血栓栓塞的危险因素
浅静脉血栓形成(与外周静脉导管相关的血栓形成风险较低)
过去的癌症,5年内没有当前疾病的证据
< 35 岁女性吸烟情况
高血压得到充分控制
围产期心肌病 ≥6个月
多发性硬化症伴长时间不活动
炎症性肠病,如果存在静脉血栓栓塞的危险因素
目前患有或药物治疗中的胆囊疾病或有避孕相关胆汁淤积的病史
由于缩短功能性小肠长度而导致吸收不良的减肥手术(如Roux-en-Y胃旁路或胆胰分流)
目前使用福森普那韦、利福平、利福布汀、拉莫三嗪或某些抗癫痫药物的治疗
仅含孕激素的口服避孕药
为了达到有效的避孕效果, 单孕激素口服避孕药 必须在每天同一时间服用。每天服用相同的剂量,并且不包括非活性药片。突破性出血是一种常见的不良反应。
单孕激素避孕药主要由通过使宫颈粘液粘稠和防止精子穿过宫颈管及宫腔进而影响受精,以达到有效的避孕效果。在一些周期中,口服避孕药也可以抑制排卵,但这不是避孕的主要机制。熟练及一般使用单孕激素避孕药的妊娠率和口服复方避孕药相似。
仅含孕激素避孕药的禁忌症(药丸、植入物、注射)
单孕激素避孕药常适用于希望口服避孕药避孕但有雌激素使用禁忌症的女性。
患有癌症的女性不应服用含孕激素的药片、植入物或注射。
在具有以下特征的患者中, 仅使用孕激素的避孕药具代表了一种理论上或已证实的风险,这种风险通常大于优势 :
过去的癌症,5年内没有当前疾病的证据
不明原因的阴道出血
缺血性心脏病的现状和病史
严重的(失代偿期)肝硬化,肝细胞腺瘤或肝癌
空肠搭桥手术史(仅含孕激素的药丸)
目前使用利福平、利福布汀或某些抗癫痫药物的治疗(仅用于孕激素药丸)
缺血性心脏病、严重高血压或动脉粥样硬化性心血管疾病的多种危险因素(用于孕激素避孕注射)
血管疾病,包括糖尿病或系统性红斑狼疮引起的血管疾病(用于孕激素避孕注射)
(有关更多信息,请参阅 美国医疗避孕使用资格标准,2016年 和 2016年美国避孕药具使用医疗资格标准更新:艾滋病毒感染高危妇女使用避孕药具的更新建议。)
口服避孕药的不良反应
虽然口服避孕药可能有一定的不良反应,但这些事件的发生概率是很小的。腹胀、乳房胀痛、恶心和头痛是最常见的不良反应。
合并强迫症患者可能会随着使用时间的延长而出现闭经或突破性出血(服用活性药丸时出血)。这两种效果中的任何一种都可以通过改用 雌激素剂量更高的药丸来控制。只服用黄体酮的药片常常会导致不规则的阴道出血。
在一些女性中,在停止服用OCs后的几个月内,排卵仍然受到抑制,但对生育率没有长期影响。在服药期间或停服口服避孕药后怀孕,并不会影响妊娠的结局。
雌激素使醛固酮生成增多而致钠潴留,进而造成可逆的、剂量相关的血压和体重的升高(体重增加可高达2kg) 体重增加可能伴有腹胀和水肿。
大多数的口服避孕药中的孕激素是19-去甲基睾酮的衍生物,具有雄激素样作用。诺孕酮、依托孕烯和去氧孕酮比左旋甲基炔诺酮、炔诺酮、醋酸炔诺酮、双醋炔诺醇的雄激素活性低。雄激素样作用导致痤疮,精神紧张和代谢改变导致的体重增加。若一名女性每年体重增加>4.5kg,就应用低雄激素活性的避孕药。新的第四代抗雄激素孕激素包括地诺孕酮诺孕素和屈螺酮(与安体舒通有关,一种利尿剂)。
深静脉血栓形成和血栓栓塞症(如肺栓塞)的发生率随 雌激素 剂量增加而增加。雌激素含量10至35微克的口服避孕药,其发生栓塞的风险是在基线的2到4倍。然而,这种增加的风险仍然比与怀孕有关的风险要低得多。孕激素 组合 OCs 也可能会影响这种风险。含有左炔诺孕酮的口服避孕药似乎比含有屈螺酮或去氧孕烯的口服避孕药风险更低。风险可能会增加,因为类固醇激素会增加肝脏中凝血因子的产生并增加血小板粘附。若口服避孕药的女性有可疑的深静脉炎或肺栓塞,应立即停药,直至诊断明确或排除此诊断。 此外,在需卧床等长期制动的大手术前至少1个月,应停服OCs,直到术后1个月后才应再次服用。有静脉血栓栓塞病史或有静脉血栓栓塞高风险的女性不应使用含有以下成分的口服避孕药: 雌激素。
关于OCs的使用和乳腺癌的风险,研究结果各不相同 (1)。一些研究发现当前或近期用户的风险略有增加 (2)。
服用OCs>5年的女性患宫颈癌的风险会轻度增加,但是停服OCs10年后,宫颈癌的患病率会降至正常 (3)。该风险的增加是由于激素的作用还是自身行为(如,不使用屏障避孕)导致的,尚不清楚。
OCs的中枢神经系统副作用包括恶心、呕吐、头痛、抑郁和睡眠障碍。尽管口服避孕药增加了中风的风险,但是小剂量联合避孕药并不增加健康人群、血压正常者及不吸烟女性中风的风险。 然而,如果存在局灶性神经系统症状,失语,或者其他可能预示中风等症状,应立即停服口服避孕药。 35 岁以上的吸烟者不应使用含有 雌激素 因为心肌梗塞和/或中风的风险增加。
尽管孕激素可能引起可逆的、剂量相关的 胰岛素抵抗,但口服小剂量孕激素的避孕药很少会引起高血糖。
服用含高剂量黄体酮的OCs后,血清高密度脂蛋白(HDL)胆固醇水平可能降低,但服用含低剂量黄体酮和雌激素的OCs时,HDL胆固醇水平通常会升高。口服避孕药中的 雌激素 会使甘油三酯水平增加,并加重已经存在的高甘油三酯血症。大多数其他新陈代谢产物的血清水平的转变是没有临床意义的。口服避孕药使用者体内甲状腺激素结合球蛋白的含量可能增加。然而游离甲状腺激素、促甲状腺激素释放激素和甲状腺的功能没有变化。
OC使用者体内维生素B6、叶酸、复合维生素B、维生素C、钙、锰、锌水平下降;维生素A水平增加。这些变化都不具有临床意义,而且同时补充维生素不建议作为口服避孕药的辅助药物。
如果先前使用后出现 胆汁淤积 或者 黄疸 ,则不应服用OCs。有妊娠期胆汁淤积(特发性复发性妊娠黄疸)的妇女如果服用OCs可能会出现黄疸,因此应谨慎使用OCs。
使用低剂量 OC,胆结石发生风险似乎不会增加。
良性肝腺瘤可自发破裂,但这种情况比较罕见。在服药期间且随着口服避孕药剂量的增加,这种风险会上升;但一旦停药,肝腺瘤常常会萎缩。
一些女性会产生黄褐斑,阳光照射后会加重;停服口服避孕药后会慢慢消退。因黑斑治疗困难,黑斑一旦出现时应停服口服避孕药。口服避孕药不增加患恶性黑色素瘤的风险。
不良反应参考
1.Fitzpatrick D, Pirie K, Reeves G, et al: Combined and progestagen-only hormonal contraceptives and breast cancer risk: A UK nested case-control study and meta-analysis. PLoS Med 20(3):e1004188, 2023.2023 年 3 月 21 日发布。doi:10.1371/journal.pmed.1004188
2.ACOG Practice Advisory: Hormonal contraception and risk of breast cancer.American College of Obstetricians and Gynecologists.2018 年发布,2022 年重申。
3.Iversen L, Sivasubramaniam S, Lee AJ, et al: Lifetime cancer risk and combined oral contraceptives: the Royal College of General Practitioners' Oral Contraception Study. Am J Obstet Gynecol 216(6):580.e1-580.e9, 2017.doi:10.1016/j.ajog.2017.02.002
口服避孕药的好处
口服避孕药还有一些其他非常重要的健康益处。高剂量和低剂量组合 OC 可降低患 (1)
它们还降低了功能性卵巢囊肿、良性卵巢肿瘤、由于排卵障碍的异常子宫出血、痛经、经前焦虑综合症、缺铁性贫血和良性乳腺疾病。输卵管炎是一种能够损害生育能力的疾病,在OC使用者中发生的频率较低。
福利参考
1.Iversen L, Sivasubramaniam S, Lee AJ, et al: Lifetime cancer risk and combined oral contraceptives: the Royal College of General Practitioners' Oral Contraception Study. Am J Obstet Gynecol 216(6):580.e1-580.e9, 2017.doi:10.1016/j.ajog.2017.02.002
口服避孕药的药物相互作用
尽管口服避孕药可减慢某些药物的代谢(如盐酸哌替啶),这些作用不具有临床意义。
一些药物可以诱导肝酶(例如,细胞色素P-450酶),从而加速口服避孕药的代谢而影响其生物活性。服用这些药物的女性不宜同时服用口服避孕药,除非其他避孕方法不可行或不能接受。这些药物包括某些抗惊厥药(最常见的是苯妥英钠,卡马西平,巴比妥,扑痫酮,托吡酯,及奥卡西平),利托那韦(提高蛋白酶抑制剂),利福平和利福布丁。拉莫三嗪不应与口服避孕药同时使用,因为口服避孕药能降低拉莫三嗪含量从而影响其控制癫痫发作的药效。
开始口服避孕药
在口服避孕药前,临床医生应详细了解疾病史、社会及家族史,以排除潜在禁忌症。需测量血压,并行尿妊娠试验。除非血压正常且尿妊娠试验结果为阴性,否则不能予以口服避孕药。虽然在服用避孕药时常常做体格检查,但体格检查是不需要的。然而,在口服短效避孕药1年内建议行体格检查。 口服避孕药3个月内的随访有利于发现潜在的不良反应并复测血压。 口服避孕药可一次给予13个周期的药量。
OCs可在咨询避孕方式的当天即服用(通常称为快速启动模式)。在月经周期的哪一天、哪个时段起开始口服避孕药并不重要。 但是,如果在月经周期第五天后开始服用口服避孕药,在服用的头7天需使用其他避孕方式(如避孕套)。
单孕激素避孕药需每一天同一时段服用。 如果漏服单孕激素避孕药超过27小时,在继续正确服用同时,需加用其他避孕方法7天。
对于复方口服避孕药,服用时间并不严格。然而,如果合并使用OC的人某一天漏服一粒药丸,建议他们第二天服用2粒。如果漏服2天,应继续每天口服1粒,并应使用其他避孕方法7天。如果他们忘记服药2天,并且在忘记服药前的5天内发生了无保护性行为,可以考虑服用紧急避孕药。
怀孕后开始联合使用OC的时间有所不同:
在妊娠1 - 3月自然流产或人工流产后:立即开始
对于妊娠12至28周的分娩:如果女性没有其他明显的血栓栓塞风险因素,则在1周内开始分娩
在 > 28 周分娩后:直到产后 > 21 天才开始,因为在产后期间血栓栓塞的风险会额外增加(但是,如果女性纯母乳喂养,则应推迟 42 天[按需喂养,包括夜间喂养且不补充其他食物]或如果他们的静脉血栓栓塞风险增加[例如,由于最近的剖宫产]
98%纯母乳喂养且未转经的女性,即使不使用避孕方法,产后6个月内一般不会发生意外妊娠。 然而,这些女性常常在分娩3个月内被劝告需避孕。
单孕激素口服避孕药可产后立即使用。
对有肝病史的女性,应用口服避孕药前必须明确肝功能已正常。 有糖尿病高危因素的女性(如有糖尿病家族史、患妊娠期糖尿病,巨大儿分娩史或有胰岛素抵抗的体征如黑棘皮症)需要每年检测血糖并行全套血脂测定。血糖和血脂异常不是低剂量口服避孕药的禁忌证,除非甘油三酯水平>250mg/dL (2.8 mmol/L)。 大多数患糖尿病女性可以口服联合避孕药,需除外合并血管病变者(如神经病变,视网膜病变,肾病)和糖尿病病史> 20年者。
关键点
口服避孕药(OCs)通常耐受性良好,但可能导致头痛、恶心、腹胀或乳房压痛。
只有孕激素的OC可能会导致不规则出血,必须每天在同一时间服用才能有效。
如果没有禁忌症,口服避孕药可以从初潮到绝经期间服用。
合并OCs会使血栓形成障碍的风险增加至基线时的2至4倍,但这一风险低于与妊娠相关的风险。
关于OCs的使用和患癌症的风险,研究结果各不相同,但一些研究发现,目前或最近的使用者的风险略有增加;OCs可降低患卵巢癌症和癌症的风险。
在给予口服避孕药前,需全面详细地了解病人的病史;体格检查并非必需,但是最好在给药1年内行体格检查。