女性盆腔肿块

普通医疗和完整医疗 妇产科病史 获得的信息包括患者的年龄、生殖状况和肿块的位置，有助于缩小鉴别诊断的范围。家族癌症病史，尤其是卵巢，胸部，或者结肠直肠癌，很重要。

现病史包括与肿块相关的任何症状（例如疼痛，压力，阴道出血，发烧）。

系统回顾需寻找可能提示潜在病因的症状，包括：

• 痛经： 子宫内膜异位症， 子宫腺肌病， 或者 子宫肌瘤 （子宫肌瘤引起的压力症状比痛经更常见）

• 月经出血量大、盆腔压力大或腹胀： 子宫肌瘤

• 阴道分泌物、发热和盆腔疼痛：盆腔感染，可能伴有输卵管卵巢脓肿

• 盆腔疼痛、恶心、呕吐： 附件扭转

• 腹胀、肿块或腹水引起的腹胀、胸腔积液，或出现新的、持续性的肠道或泌尿系统症状： 卵巢癌

• 绝经后出血： 子宫 或者 宫颈癌

• 激素效应，如性早熟、男性化(痤疮、阴蒂肿大)或异常子宫出血:男性化或女性化卵巢肿瘤

• 脑炎症状: 罕见的是，卵巢畸胎瘤与抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体 [抗 NMDAR] 脑炎

既往病史和家族史 应确定不同类型盆腔肿块的危险因素。临床医生应识别妇科癌症的危险因素，包括

• 宫颈癌: 宫颈癌筛查异常或不充分、免疫抑制

• 子宫内膜癌：肥胖，糖尿病，无可争议 雌激素 （内因性，由于慢性排卵功能障碍，或外因性，由于长期 雌激素 使用无需 孕激素)，或 50 岁或之前有结肠直肠癌或子宫内膜癌家族史（提示 林奇综合征）

• 子宫肉瘤: 他莫昔芬使用史、盆腔放射治疗

• 卵巢癌: 卵巢癌或绝经前乳腺癌家族史、林奇综合征、 BRCA 基因突变或其他与卵巢癌风险增加相关的基因突变

问题还应包括已知的病史 子宫肌瘤 以及病史或风险因素 性传播感染。

药物审查应包括有关当前激素药物（例如，柠檬酸氯米芬、来曲唑）的问题。

社会历史 应该包括有关吸烟的问题，因为吸烟会增加患粘液性卵巢癌的风险。

在一般体格检查期间，会检查腹部是否有肿块或腹水。应注意非妇科（如胃肠道、泌尿系统、内分泌）疾病的体征。如果怀疑是恶性肿瘤，则需要触诊腹股沟和锁骨上区，检查是否有淋巴结肿大。

进行完整的盆腔检查。通过窥器检查可以检查宫颈是否有宫颈肿块。双合诊时，宫颈举痛、子宫压痛、附件压痛提示盆腔感染。如果可能的话，检查者应该区分子宫和附件肿块。非活动性肿块可能是炎症性的（例如，由于子宫内膜异位症、输卵管积水或输卵管卵巢脓肿）或恶性。检查输卵管积水通常可活动、有压痛、或固定，有时为双侧。

对于已知或怀疑有盆腔肿块的患者，应该进行直肠阴道检查。直肠阴道检查通常比双手检查更有效地检测或评估后盆腔肿块（附件肿块经常位于子宫后部），并且直肠阴道检查可以评估直肠阴道隔和直肠（是否有肿块或出血）。

要特别注意以下情况：

• 检查时发现固定的盆腔肿块：恶性肿瘤的可能性增加，尽管子宫内膜异位症或感染也会导致固定肿块

• 绝经后患者，如果附件肿块具有恶性肿瘤的超声特征、体积增大和/或 CA 125 水平升高，则恶性肿瘤风险高

• 发烧或发冷，以及 盆腔炎的症状：潜在的输卵管卵巢脓肿（有败血症的风险）

发现盆腔肿块后，临床医生会评估是否需要紧急治疗（例如异位妊娠、卵巢扭转、卵巢囊肿破裂并伴有严重出血）并确定肿块是否为恶性。剧烈疼痛表明有病因，需要紧急治疗。

如果妊娠试验呈阴性且患者血流动力学稳定，初步评估可以排除一些常见的紧急情况。卵巢扭转 如果肿块伴有恶心和呕吐，则应怀疑有肿块。固定的盆腔肿块与大的腹部肿块或腹水相结合提示恶性肿瘤。

所有患有盆腔肿块的育龄妇女，无论是否有月经史或性史，都需要进行尿液或血液检查 怀孕测试。如果妊娠试验呈阳性，则肿块最可能的原因就是妊娠子宫增大。超声波 应进行检查以评估妊娠周龄并排除任何其他盆腔病变。

除非怀疑有盆腔感染，否则影像学检查通常是评估的第一部分。如果患者有以下表现 盆腔炎， 全血细胞计数和 淋病 和 衣原体 测试已完成。如果怀疑有输卵管卵巢脓肿，可进行盆腔影像学检查。

对于妇科肿块，经阴道超声通常是首选成像 学习。如果超声波不能清楚地显示肿块的大小、位置和特征，通常会使用 MRI 进行进一步评估。CT 可用于评估已知或疑似妇科恶性肿瘤的转移。

通常可以通过超声诊断子宫病变（例如子宫腺肌病和平滑肌瘤）或宫颈或其他部位的平滑肌瘤。然而，如果存在非典型特征和 子宫肉瘤 怀疑有此症状，则进行 MRI 检查。通过盆腔影像学检查可能怀疑有子宫肉瘤，但通常仅根据肌瘤切除术或子宫切除术后的术中或术后病理才能确诊。

对于子宫肿块，如果诊断不明确，可以通过子宫内膜活检、宫腔镜检查和/或探查性腹腔镜检查或开腹手术进行进一步评估。

对于颈部肿块，可通过 巴氏涂片检查和活检。

仅通过影像学检查可能难以全面评估附件肿块。单纯性卵巢囊肿（囊壁薄而光滑；多普勒成像上无实体成分、隔膜或内部血流）几乎都是良性的，无论其大小或患者的更年期状态如何（1， 2）。提示癌症的放射学特征包括具有以下任何特征的囊肿：> 10 cm；乳头状或实体成分（特别是有血液供应的）；不规则；厚隔膜；表面赘生物；腹水；有转移迹象。

超声波通常可以高度确定地诊断成熟畸胎瘤和子宫内膜异位症；其他附件肿块可能不确定。

国际卵巢肿瘤分析 (IOTA) 小组制定了简单规则，用于在术前评估患有卵巢肿瘤或其他被认为需要手术的附件肿瘤的女性患癌症的风险。分类基于 10 个超声特征的存在与否，比其他分类评分具有更高的敏感性和特异性。IOTA 简单规则还包括一个风险计算工具（SRrisk），可以在移动设备上使用（3）。

血清标志物可用于评估卵巢癌，但敏感性和特异性有限，并且这些测试并非常规进行。最常测量的血清标志物是 CA 125，尤其是在绝经后妇女中。人类附睾标记物用于区分良性和恶性卵巢肿块。如果怀疑非上皮组织病理学，可以测量β人绒毛膜促性腺激素、L-乳酸脱氢酶、甲胎蛋白或抑制素。

良性卵巢肿块的超声检查

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By permission of the publisher.From Hricak H, Coakley F, Bergman A.In Atlas of Cancer.Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins.Philadelphia, Current Medicine, 2002.

如果附件肿块的特征或血液检查表明其为恶性，则不会通过活检进行评估，因为活检可能会扩散恶性细胞。如果恶性肿瘤的风险较低，则进行连续超声检查。如果恶性肿瘤风险高，则需要进行探查性腹腔镜检查或开腹手术和卵巢切除术。

恶性卵巢肿块的超声检查

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By permission of the publisher.From Hricak H, Coakley F, Bergman A.In Atlas of Cancer.Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins.Philadelphia, Current Medicine, 2002.

1. 1.American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology.Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstet Gynecol.2016 (reaffirmed 2021);128(5):e210-e226.doi:10.1097/AOG.0000000000001768