痛经

原发性痛经是特发性的，不能用其他妇科疾病解释（1)。 目前认为是由子宫收缩和缺血所致，这很可能是由分泌期子宫内膜产生的前列腺素（如，前列腺素F2-alpha，一种子宫兴奋剂和血管收缩剂）介导的，与子宫收缩时间长和子宫内膜血供减少有关。

相关因素，包括以下几个方面：

• 子宫颈部位月经流出的通道

• 月经液中前列腺素F2-alpha含量高

• 宫颈口狭窄

• 子宫位置不佳

• 焦虑症

原发性痛经通常在月经初潮后一年内开始，几乎总是在排卵周期发生。疼痛一般发生于月经开始时（或者在月经开始前），持续1~2天；这种疼痛被描述为痉挛性疼痛，总是与下腹部疼痛相叠加，而这种持续的下腹部疼痛会放射至背部或大腿。患者也会具有虚弱、疲劳、恶心、呕吐、腹泻、腰痛或头痛。

症状严重的危险因素包括下列各项：

• 初潮较早

• 过长的月经周期或月经量过多

• 吸烟

• 痛经的家族史

随着年龄的增长和第一次怀孕后，症状往往会减轻。

继发性痛经的症状由盆腔疾病引起。几乎任何能够影响盆腔脏器神经的异常或处理方法都能够导致痛经。

继发性痛经的常见病因包括

• 子宫内膜异位症（最常见的原因）

• 子宫腺肌症

• 子宫肌瘤

少见的病因 包括先天性畸形（如双角子宫、不全纵隔子宫、阴道横隔）、卵巢囊肿和肿瘤、盆腔炎性疾病、盆腔充血、宫腔粘连和宫内节育环（IUDs），特别是铜制的宫内节育环。

在少数女性中，当子宫试图通过极其狭窄的宫颈口排出组织时（继发于锥形切除术、环形电外科切除术[LEEP]或冷冻疗法），会出现疼痛。偶尔在有蒂的黏膜下肌瘤或子宫内膜息肉通过宫颈排出时也会出现疼痛。

继发痛经的风险因素与原发痛经的相同。

继发痛经通常在成人期开始发生，除非由先天性畸形引起。

1. 1.Iacovides S, Avidon I, Baker FC: What we know about primary dysmenorrhea today: A critical review.Hum Reprod Update 21 (6):762–778, 2015.doi: 10.1093/humupd/dmv039.Epub 2015 Sep 7.

现病史应包括完整的月经史，包括初潮年龄、月经期和月经量、两次月经间隔时间及变化、与月经有关的症状。

医生需要询问以下问题

• 痛经开始的年龄

• 疼痛的性质和严重程度

• 影响疼痛缓解和加重的因素（包括避孕药的影响）

• 对日常生活的干扰程度

• 性生活对于痛经的影响

• 与月经无关的盆腔疼痛是否存在

• 对非甾体抗炎药（NSAIDs）的反应

• 有性交困难或不孕症的历史（与子宫内膜异位症有关）

系统评估包括伴随症状，如周期性的恶心呕吐、腹胀、腹泻和乏力。

既往病史应鉴别已知的病因，包括子宫内膜异位症、子宫腺肌症或子宫纤维肌瘤。应确定避孕方法，尤其应询问IUD的使用情况。

既往手术史应确认有无增加痛经风险的手术，如宫颈锥切术和子宫内膜消融术。

盆腔检查重点是查找继发痛经的原因。检查宫颈是否有压痛、分泌物、宫颈狭窄或脱垂的息肉或纤维瘤。进行双合诊检查以检查子宫肿块和子宫硬度（子宫腺肌症中出现子宫沼泽）、附件肿块、直肠阴道隔增厚、子宫直肠囊硬结和子宫骶韧带结节。

检查腹部是否有异常表现，包括腹膜炎的迹象。

痛经患者尤其关注以下发现：

• 新的或突然发生的疼痛

• 不缓解的疼痛

• 发热

• 宫颈脓性分泌物

• 腹膜炎的迹象

红标结果提示是盆腔痛而不是痛经的病因。

如果存在以下情况应怀疑原发痛经

• 如果症状在初潮后不久或青春期发生

如果存在以下情况应怀疑继发痛经

• 症状从青春期过后才开始。

• 患者有已知原因，包括子宫腺肌症，子宫肌瘤，宫颈口过紧，有从宫颈口排出的组织，或者是子宫内膜异位症。

子宫内膜异位症，有附件包块、直肠-阴道隔增厚、后陷凹硬结及宫骶韧带结节应考虑子宫内膜异位症，偶尔在有非特异性的阴道、外阴或宫颈病变时考虑子宫内膜异位症。

检查的目的是排除结构性或器质性妇科疾病。大多数病人应做：

• 妊娠试验

• 盆腔超声检查

所有出现盆腔疼痛的育龄妇女都应进行妊娠试验。如果怀疑盆腔炎，就做宫颈分泌物培养。

盆腔超声对盆腔肿块（如卵巢囊肿、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌症）高度敏感，可以定位位置异常的宫内节育器。

如果这些检查没有结论且症状持续，可以进行子宫输卵管造影或子宫超声造影，以确定子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤或先天性异常。可能需要核磁共振成像来全面描述先天性畸形的特征。

如果所有其他检查的结果都不确定，可以进行腹腔镜检查，特别是在怀疑子宫内膜异位症的情况下。

改善患者总体健康状况的措施（例如，充足的休息和睡眠、定期锻炼）可能会有帮助。.一些患者发现，在下腹部使用加热垫（安全使用以避免烧伤）可以缓解疼痛。

有人认为其他干预措施可能有效。它们包括低脂饮食和营养补充剂，如omega-3脂肪酸、亚麻籽、镁、维生素B1、维生素E和锌。很少有数据证明这些干预措施的有效性；但是，它们的风险很低。

原发性痛经的女性对没有其他妇科疾病感到放心。

如果疼痛令人烦恼，通常会尝试非甾体抗炎药（可以缓解疼痛并抑制前列腺素）。通常在月经开始前 24～48 小时开始用NSAIDs，持续到月经开始后１～２天。

如果非甾体抗炎药无效，可以尝试使用雌激素/孕激素避孕药抑制排卵。

NSAID或NSAID联合雌激素/孕激素避孕药通常有效（1)。

其他激素治疗，如丹那唑、孕激素（如左炔诺孕酮、依托孕烯、缓释型醋酸甲羟孕酮）、GnRH激动剂或缓释左炔诺孕酮的宫内节育环，也能减轻症状。

子宫内膜异位症可以通过药物治疗，也可以通过外科电灼术切除病变。

对难治的病因不明的疼痛，通过骶前神经切除或切断宫骶韧带来阻断子宫神经可能对症状缓解有帮助，有些病人相应症状可以缓解12个月。

催眠也被认为是有效的治疗。其他建议的非药物疗法，包括 针灸、穴位按压、脊椎按摩疗法、经皮神经电刺激和透皮硝酸甘油贴剂（抑制子宫收缩）尚未得到充分研究，但可能对某些患者有益。

1. 1.Ferries-Rowe E, Corey E, Archer JS: Primary dysmenorrhea: Diagnosis and therapy.Obstet Gynecol 136 (5):1047–1058, 2020.doi: 10.1097/AOG.0000000000004096