急进性肾小球肾炎(RPGN)

起病通常呈隐匿性，表现为虚弱，疲乏，发热，恶心和呕吐，厌食，关节痛以及腹痛。一些患者的临床表现与感染后肾小球肾炎相似，有突发性血尿。约50％的患者有水肿和急性流感样疾病，4周内出现肾功能衰竭，通常出现严重少尿。肾病综合症占10〜30％。高血压不常见，很少严重。抗GBM抗体疾病的患者可有肺出血，通常表现为咯血或仅通过肺部影像学检查示弥散性肺泡浸润性改变（肺肾综合征或弥散性肺泡出血综合征。

• 几周或几个月内进展性肾功能衰竭

• 肾炎性尿沉渣

• 血清学检测

• 血清补体水平

• 肾脏组织活检

急性肾损伤伴随血尿异形红细胞（RBCs）和红细胞管型可提示诊断。检查包括血清肌酐，尿液分析，全血细胞计数（CBC），血清学检查和肾脏活检。诊断常依据血清学检查和肾脏活检。

血清肌酐大多升高。

尿液分析 显示血尿总是存在的，RBC管型通常存在。万花筒样尿沉渣（即多种成分的尿沉渣，包括白细胞[WBCs]，异形红细胞，白细胞、红细胞、颗粒样、蜡样、粗大管型）常见。

全血细胞计数一般存在贫血，白细胞增生也十分普遍。

血清学检查包括抗GBM抗体（抗GBM抗体疾病）、抗链球菌溶血素O抗体、抗DNA抗体或冷球蛋白（免疫复合物型RPGN），以及抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)滴度（寡免疫性RPGN）。

当怀疑免疫复合物型RPGN时需进行补体测定（血清C3和C4），因为低补体血症是十分常见的表现。

早期肾活检是必须的。所有类型的RPGN普遍具有的特征是肾小球上皮细胞局灶性增生，有时有许多中性粒细胞散在分布，形成新月体性细胞块（新月体），充满了>50%肾小球的包氏囊腔中。肾小球毛细血管袢通常表现为细胞减少及塌陷。可见毛细血管内坏死或新月体形成，可能是最明显的异常。在这些患者中应寻找血管炎的组织学证据。

抗肾小球基底膜抗体

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Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).

急进性肾小球肾炎(寡免疫)

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Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).

免疫荧光显微镜下各种类型的RPGN是有差别的。

• 在抗GBM抗体疾病中，IgG沿着GBM呈线状或丝带样沉积是最突出的表现且有时会有C3呈颗粒样沉积。

• 在免疫复合物型RPGN中，免疫荧光显示弥散性不规则性系膜区IgG和C3沉积。

• 在寡免疫性RPGN中，并未检测到免疫染色及沉积。然而，无论哪种类型的荧光分布，新月体均可发生纤维化。

• 在双抗体RPGN中，见GBM线状沉积物。

• 在特发性RPGN有些患者有免疫复合物，有些患者免疫染色和沉积物阴性。

• 皮质激素

• 环磷酰胺

• 利妥昔单抗

• 血浆置换

治疗因疾病类型而异，至今没有对治疗方法进行严格研究。治疗需尽早开始，理想治疗应在血肌酐水平<5mg/dL (442 micromol/L)且肾活检发现新月体累及所有肾小球或新月体机化合并间质纤维化和小管萎缩之前开始。 肾脏受累和肌酐水平较高的患者，即使不需要立即进行肾替代疗法，也应该积极治疗。 当这些特征越来越突出时，治疗的有效性就大为降低，且在一些人群中可能反而有害（例如，老年患者以及伴有感染的患者）。

通常给予糖皮质激素和环磷酰胺或利妥昔单抗。对于免疫复合物型和寡免疫型疾病，在50%的患者中皮质类固醇激素（甲强龙1g静脉使用1次/天，大于30分钟，连用3～5天，然后用强的松1mg/kg口服，1次/天）可以降低血肌酐水平或将进入透析的时间延缓3年以上 (1, 2)。

环磷酰胺对抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性的患者特别有益；每月冲击的治疗方法比口服可以减少累积剂量而减少不良反应（如白细胞减少，感染）。强的松和环磷酰胺通常在血浆置换抗GBM(肾小球基底膜)抗体的同时开始使用，并持续减少新抗体的形成。特发型患者应用皮质类固醇激素及环磷酰胺治疗，但临床有效资料非常少。

利妥昔单抗可按每周375mg/m² IV 持续4周，与RAVE试验（正式标题：伊妥昔单抗在ANCA相关的血管炎中的应用）中的用法相同 [1]。另一种方案是初始剂量为1g，然后在2周后再给予1g。利妥昔单抗尚未用于治疗抗GBM疾病。

血浆置换 （14天每天3至4-L的交流）被推荐为治疗抗GBM抗体的疾病。对免疫复合物和寡免疫ANCA相关RPGN有肺出血或严重肾功能障碍血肌酐> 5-7mg/dL [442-618.8 micromol/L] 或透析依赖者考虑予血浆置换，但其使用仍存在争议。血浆置换被认为可以快速清除游离抗体、完整的免疫复合物以及炎症介质（如纤维蛋白原、补体）。虽然一些证据表明血浆置换可以改善短期肾脏结局，但随后的随机试验并未表明它可以降低死亡或终末期肾病的发生率(3）。

积极的免疫抑制治疗也可能对肌酐水平较高的患者有益。血浆置换联合泼尼松和环磷酰胺对肾脏受累的患者有益，即使肌酐水平升高超过5~7 mg/dL (442-618.8 mmol/L，也不需要立即进行肾脏替代治疗[4])。

肾移植对所有类型均有效，但疾病有可能在移植肾上复发；风险随时间而递减。在抗GBM抗体疾病中，需至少在移植前12个月检测不到抗GBM抗体。对寡免疫RPGN患者，应控制病情活动移植前至少6个月; ANCA滴度不需要被抑制。

自发性缓解发生较少，且80%～90%未治疗的患者在6个月内进展为终末期肾病。早期治疗可以改善预后。

判断治疗反应的有利预测性指标包括下列所致RPGN：

• 抗GBM疾病如果早期治疗特别是少尿出现之前，肌酐<7mg/dL (618.8 micromol/L)

• 感染后肾小球肾炎

• 系统性红斑狼疮

• 多血管炎肉芽肿

• 显微镜下多血管炎

不利的预测指标：

• 年龄>60岁

• 少尿型肾衰

• 较高血肌酐水平

• >75%肾小球为环状新月体

• 寡免疫RPGN

寡免疫性RPGN患者中约有30%对治疗无反应；其中约有40%需进行透析治疗，且4年内的死亡率为33%。相反，对治疗有反应的患者中则仅有<20%需进行透析治疗，死亡率仅为3%。

伴有双抗体的患者预后较抗GBM抗体RPGN稍好但比寡免疫型疾病差。

肾功能恢复至正常的患者表明残余的组织学改变主要存在于小球，主要是细胞过度增生，肾小球包氏囊腔中仅有少量或无硬化，或上皮细胞和间质的少量纤维化。

通常死亡的原因是感染或心脏疾病，由于透析很少死于尿毒症。