狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮引起。临床表现包括血尿、肾病性蛋白尿以及疾病进展阶段出现的氮质血症。诊断依据肾活检。治疗是针对潜在的疾病，通常包括皮质类固醇和其他免疫抑制药物。
约50％的SLE患者诊断为狼疮性肾炎，通常在诊断的1年内进展。
狼疮性肾炎的病理生理学
病理生理学包括免疫复合物沉积肾小球肾炎进展。免疫复合物包括
核抗原（尤其是DNA）
高亲和力的补体固定的IgG抗核抗体
抗DNA抗体
内皮下，基底膜膜内，上皮下，或系膜区沉积的特点。免疫复合物沉积的区域，免疫荧光染色显示不同程度的补体、IgG、IgA和I个M阳性。上皮细胞增生可形成新月体。
狼疮肾炎的分型依据组织学发现 (见表狼疮性肾炎的分类)。
抗磷脂综合征肾病
该疾病可独立发生或与超过1/3的狼疮患者并存。该综合征在30〜50％患者没有其它自身免疫过程。在抗磷脂抗体综合征中，循环狼疮样抗凝物质引起微血栓、内皮损伤和皮质缺血性萎缩。与单独的狼疮性肾炎相比，抗磷脂综合征肾病增加了患者患高血压和肾功能不全或衰竭的危险。
狼疮性肾炎的症状和体征
最突出的是SLE的症状和体征，合并存在肾病的患者可有水肿、 高血压，或可同时存在。
狼疮性肾炎的分类
分级 | 描述 | 组织学表现* | 临床表现 | 肾脏预后 |
|---|---|---|---|---|
I | 微小病变型 | 正常（免疫荧光和电镜检查可有免疫复合物） | 无 | 好 |
II | 系膜增生 | 仅系膜区免疫复合物和系膜细胞增生 | 镜下血尿，蛋白尿，或均有 | 好 |
III | 局灶性 | <50%肾小球中呈节段性分布的毛细血管内和毛细血管外细胞性增生和炎症 | 常见血尿和蛋白尿 有时可见高血压，肾病综合征，血清肌酐升高 | 根据需要调整剂量 |
IV | 弥散病变† | >50%肾小球中呈毛细血管内和毛细血管外细胞性增生和炎症 | 常见血尿和蛋白尿 高血压，肾病综合征，血清肌酐升高多见 | 根据需要调整剂量 |
V | 膜型 | 肾小球基底膜增厚伴上皮下和基底膜内免疫复合物沉积 | 常见肾病综合征 有时镜下血尿或高血压 血清肌酐常正常或轻度升高 | 较差 |
VI | 晚期硬化 | >90%的肾小球毛细血管发生硬化 | 尿沉渣较轻，终末期肾疾病 或血清肌酐缓慢升高 | 差 |
* 应用光学显微镜。 | ||||
†常见类型。 | ||||
狼疮性肾炎的诊断
尿液分析和血清肌酐（所有SLE患者）
所有SLE患者应怀疑狼疮肾炎，特别是有蛋白尿，镜下血尿，红细胞（RBC）管型，或高血压者。对出现提示SLE的临床表现，伴有无法解释的高血压，血清肌酐水平升高，尿检异常的患者也应疑诊该病。
进行尿检和血清肌酐测定。抗双链DNA（抗dsDNA）抗体滴度升高和补体（C3和C4）水平低通常表明活动性狼疮性肾炎，并支持诊断。
如果上述研究出现异常，则应进行肾活检 证实诊断并进行bing'li分类。肾活检组织病理分型有助于判断预后和指导治疗。
一些组织学亚型与其它肾小球肾病相似；例如，膜性和弥漫性增生性狼疮性肾炎分别与特发性膜性肾病以及Ⅰ型膜增生性肾小球肾炎在组织学上相似。实质上这些类型之间是有重叠的，也可能从一型进展到另一型。
上图显示IgM在肾小球系膜沉积（抗IgM免疫荧光，原始放大倍数 ×400)。 在下图中，透射电镜下可见肾小球系膜致密免疫复合物沉积和内皮细胞胞质内的网状聚集物（×8000)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
局灶性狼疮肾炎的特征是组织活检标本中免疫复合物沉积引起的毛细血管内膜增生累及 < 50％的肾小球。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
弥漫性狼疮性肾炎的特征是活检标本中免疫复合物沉积引起的毛细血管内膜增生累及> 50％的肾小球。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
弥漫性孔洞，小钉突和轻度系膜扩张，小面积的粉红色染色表明系膜免疫复合物沉积（琼斯银染, ×400)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
上图显示IgM在肾小球系膜沉积（抗IgM免疫荧光，原始放大倍数 ×400)。 在下图中，透射电镜下可见肾小球系膜致密免疫复合物沉积和内皮细胞胞质内的网状聚集物（×8000)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
局灶性狼疮肾炎的特征是组织活检标本中免疫复合物沉积引起的毛细血管内膜增生累及 < 50％的肾小球。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
弥漫性狼疮性肾炎的特征是活检标本中免疫复合物沉积引起的毛细血管内膜增生累及> 50％的肾小球。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
弥漫性孔洞，小钉突和轻度系膜扩张，小面积的粉红色染色表明系膜免疫复合物沉积（琼斯银染, ×400)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
应规律监测肾功能和SLE的活动性。血肌酐水平的升高反映出肾功能的恶化，而血清C3和C4水平的降低或抗多少dsDNA抗体滴度的升高则提示疾病活动性增加。
狼疮性肾炎的治疗
血管紧张素抑制 血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)，可用于即使是轻度高血压（如血压[BP]>130/80mmHg）或蛋白尿患者。同时应积极治疗血脂异常和动脉粥样硬化的危险因素。
免疫抑制治疗
治疗以狼疮性肾炎的组织学分类、疾病活动性和慢性程度以及伴随的肾脏疾病的存在为指导。
评估疾病的活动性依据活动评分以及临床诊断标准（例如，尿沉渣、尿蛋白增多、血清肌酐升高）。许多专家认为，慢性指数为轻度到中度的患者因其相比较重度的患者尚有可逆性，应该予以更积极的治疗。进展性和可逆性狼疮肾炎通常是Ⅲ型或Ⅳ型，而是否应积极治疗V型狼疮肾炎目前尚不明确。
该 活动积分 描述炎症的程度。评分是基于细胞的增殖，纤维素样坏死，细胞新月体，透明血栓，wire loop病变，肾小球白细胞浸润，和间质单核细胞浸润。活动性评分与疾病进展的相关性较小，而是用于活动性肾炎的评估。
该 慢性指数 描述疤痕的程度。它是基于肾小球硬化，纤维新月体，肾小管萎缩，间质纤维化的存在。该慢性指数预示着狼疮性肾炎到肾功能衰竭的进展。轻至中度的慢性指数表明疾病至少部分可逆，而指数较高可能提示疾病的不可逆性。
增殖性狼疮肾炎的治疗将皮质类固醇与其他免疫抑制剂结合起来（1, 2）。
局灶性或弥漫性狼疮性肾炎 的诱导治疗 通常由皮质类固醇与吗替麦考酚酯或静脉注射环磷酰胺联合组成（见表 IV系统性红斑狼疮的环磷酰胺方案）。泼尼松通常开始时每天口服 60 至 80 毫克，每天口服一次，并根据 6 至 12 个月内的反应逐渐减量。关于皮质类固醇的最佳给药方案尚无共识。也可以使用较低的泼尼松起始剂量，然后更快地减量。复发的治疗通常增加泼尼松的剂量，有时改变辅助免疫抑制剂。环磷酰胺和吗替麦考酚酯同样有效，尽管霉酚酸酯的全身毒性可能比环磷酰胺小（3）。诱导治疗的合理替代方案包括霉酚酸酯与钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司或声孔蛋白）或贝利单抗联合使用(4, 5）。贝利木单抗也可与环磷酰胺联合使用。
在诱导治疗获得适当的肾脏反应后，免疫抑制治疗至少持续2年，通常更长。当环磷酰胺作为初始治疗时，患者转用霉酚酸酯进行 维护治疗 以限制环磷酰胺的毒性。霉酚酸酯也比硫唑嘌呤更适合用于维持治疗，因为使用硫唑嘌呤后复发率更高。然而，对于想要怀孕的患者来说，硫唑嘌呤是首选。对于对霉酚酸酯不耐受或由于成本原因获得途径有限的患者来说，硫唑嘌呤也是一种合理的选择。大多数患者继续使用低剂量强的松（0.05～0.20mg/kg，1次/天），根据疾病的活动性调整减量。
对于单纯的 狼疮膜性肾病 患者，对免疫抑制治疗的作用缺乏共识，一些专家根据蛋白尿的程度肾活检 结果限制了其使用。然而，同时患有狼疮膜性肾病和局灶性或弥漫性狼疮肾炎的患者使用与单独治疗局灶性和弥漫性狼疮性肾炎相同的方法进行治疗。
其他治疗
治疗参考文献
1.Fanouriakis A, Kostopoulou M, Cheema K, et al: 2019 Update of the Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of lupus nephritis.Ann Rheum Dis 9(6):713-723, 2020. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-216924
2.Rovin BH, Caster DJ, Cattran DC, et al: Management and treatment of glomerular diseases (part 2): conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference.Kidney Int 95(2):281-295, 2019. doi: 10.1016/j.kint.2018.11.008
3.Tunnicliffe DJ, Palmer SC, Henderson L, et al: Cochrane Database Syst Rev ;6(6):CD002922, 2018. doi: 10.1002/14651858.CD002922.pub4
4.Rovin BH, Onno Teng YK, Ginzler EM, et al: Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 397(10289):2070-2080, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00578-X
5.Rovin BH, Furie R, Onno Teng YK, et al: A secondary analysis of the Belimumab International Study in Lupus Nephritis trial examined effects of belimumab on kidney outcomes and preservation of kidney function in patients with lupus nephritis.Kidney Int 101(2):403-413, 2022. doi: 10.1016/j.kint.2021.08.027
狼疮性肾炎的预后
关键点
肾炎，临床表现的虽然只有50％，发生在SLE患者大概> 90％。
如果在所有SLE患者和肾活检中发现不明原因的异常，特别是在C3和C4低和dsDNA升高的情况下，进行尿分析和测定血清肌酐。
开始血管紧张素抑制甚至轻度高血压患者，积极治疗动脉粥样硬化的危险因素。
用皮质类固醇加霉酚酸酯和/或环磷酰胺治疗活动性、可能可逆的肾炎。
持续维持治疗至少2年，通常包括霉酚酸酯和低剂量泼尼松。
