膜性肾病是指免疫复合物在肾小球基底膜（GBM）沉积并伴随有GBM的增厚。尽管继发性病因包括药物、感染、自身免疫性疾病以及癌症，但病因通常是未知的。症状和体征包括隐匿出现的水肿、重度蛋白尿、良性尿沉渣物、正常肾功能以及血压正常/升高。诊断需进行肾活检。自发缓解是常见的。进展高风险的患者通常使用皮质类固醇和其他免疫抑制剂（例如利妥昔单抗或环磷酰胺）进行治疗。
在肾小球足细胞的M型磷脂酶A2受体（PLA2R）已被确定为沉积免疫复合物的主要靶抗原。
膜性肾病大多好发于成年人，是肾病综合征的常见病因。
膜性肾病的病因
膜性肾病的症状和体征
典型的患者存在水肿和肾病性蛋白尿以及偶尔发生的镜下血尿和高血压。 最初可能存在引起膜性肾病原发病（如肿瘤）的症状和体征。
膜性肾病的诊断
肾脏组织活检
继发病因的评估
对出现肾病综合征，尤其是具有引起膜性肾病的潜在病因的患者，可提示诊断。通过shen活检明确诊断。
80%的蛋白尿在肾病范围。进行显示肾病综合征的实验室检测。如果检测肾小球滤过率（GFR），正常或降低。
免疫复合物在电子显微镜下为致密沉积物（见图 免疫性肾小球疾病的电镜表现)早期出现上皮下致密物沉积，沉积物之间有致密层钉突。 随后，肾小球基底膜 (GBM) 内出现沉积物，并出现明显增厚。 弥漫性，沿GBM颗粒样IgG沉积出现，没有细胞增殖，渗出或坏死。
鉴定PLA2R抗体存在与否和IgG沉积的亚型可能有助于鉴别特发性和继发性膜性肾病。 如，特发性膜性肾病的沉积物呈PLA2R抗体阳性且主要是IgG4型，而恶性肿瘤相关性膜性肾病的沉积物通常呈PLA2R抗体阴性且以IgG1和2为主(1)。
免疫性肾小球疾病的电镜表现
在I期晚期，透射电镜下可见中等大小的上皮下致密沉积物（×10,200)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
基底膜银染物钉突从基膜突出（高能油浸视图，琼斯银染色，原始放大倍数 ×1000)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
沿肾小球毛细血管壁弥漫性粗颗粒状IgG沉积（抗IgG免疫荧光，原始放大倍数 ×100)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
在I期晚期，透射电镜下可见中等大小的上皮下致密沉积物（×10,200)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
基底膜银染物钉突从基膜突出（高能油浸视图，琼斯银染色，原始放大倍数 ×1000)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
沿肾小球毛细血管壁弥漫性粗颗粒状IgG沉积（抗IgG免疫荧光，原始放大倍数 ×100)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
病因诊断
需对诊断膜性肾病的患者进行以下评估：
需对患者进行隐匿癌症的检查，特别是在体重减轻，有不可解释的贫血或隐血阳性或者是老年患者中
需考虑药物诱发的膜性肾病
抗核抗体检测
寻找隐匿性癌症通常仅限于年龄适当的筛选。
诊断参考文献
1.Beck LH , Bonegio RG, Lambeau G: M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy.N Engl J Med 361(1):11, 2009.doi: 10.1056/NEJMoa0810457
膜性肾病的治疗
用利尿剂控制肾病范围蛋白尿和/或水肿
肾病综合征继发性病因的治疗
有症状的特发性膜性肾病进展风险高的患者的免疫抑制治疗
肾移植治疗终末期肾脏疾病患者
主要是针对病因的治疗。 在特发性膜性肾病的患者中，非肾病性蛋白尿的无症状患者不需要治疗；然而，必须对肾功能进行定期性监测（如当明显稳定后可一年两次）。
无症状或有水肿的肾病范围蛋白尿患者应使用利尿剂治疗。
对有高血压的患者应给予血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），这些药物也可通过减少蛋白尿有利于无高血压的患者。
免疫抑制剂治疗
免疫抑制剂仅适用于有症状的特发性膜性肾病患者和疾病进展风险最高的患者。虽然没有强有力的证据表明免疫抑制治疗对患者或肾脏的生存有长期益处，但它似乎可以提高病情缓解率，并可能进展为终末期肾病（ESKD）(1, 2, 3）。老年人和慢性病患者予免疫抑制后感染并发症的风险更大。
没有共识治疗方案，但历史上，一个常用的方案包括糖皮质激素，加苯丁酸氮芥。然而，由于其他具有更好安全性的治疗选择，苯甲氯胺不再是首选。大多数专家赞成联合使用利妥昔单抗和皮质类固醇（2）。利妥昔单抗的替代品包括钙调神经磷酸酶抑制剂和环磷酰胺。药剂的选择由疾病严重程度和抗PLA2R抗体水平指导。
未经证实的长期疗效包括IV免疫球蛋白和非甾体抗炎药（NSAIDs）。
肾移植是治疗终末期肾病患者的一种方法。膜性肾病复发的患者约10％，其中移植物失功达50％。
治疗参考文献
1.von Groote TC, Williams G, Au EH, et al: Immunosuppressive treatment for primary membranous nephropathy in adults with nephrotic syndrome.Cochrane Database Syst Rev 11(11):CD004293, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD004293.pub4
2.Fervenza FC, Appel GB, Barbour SJ, et al: Rituximab or cyclosporine in the treatment of membranous nephropathy.N Engl J Med 381(1):36-46, 2019.doi: 10.1056/NEJMoa1814427
3.Ponticelli C, Altieri P, Scolari F, et al: A randomized study comparing methylprednisolone plus chlorambucil versus methylprednisolone plus cyclophosphamide in idiopathic membranous nephropathy.J Am Soc Nephrol 9(3):444, 1998.doi: 10.1681/ASN.V93444
膜性肾病的预后
约有25％的患者可有自发缓解，25％演变为持续性非肾病性蛋白尿，25％进展为持续性NS，以及25％发展为终末期肾病。存在非肾病性蛋白尿的女性、儿童和年轻人以及诊断后3年内肾功能持续正常的患者疾病进展的可能性较小。伴有肾病性蛋白尿，无症状或有可用利尿剂控制的水肿的患者，＞50％可在3～4年内部分或完全缓解。
进展至肾衰的危险在下列病人中最高
年龄>50岁且蛋白尿≥8g/d的男性患者
在就诊或诊断时出现血清肌酐升高
活检证实大量间质炎症
关键点
膜性肾病通常是特发性的；然而，患者可能有可治疗的相关疾病，如癌症、自身免疫性疾病或感染。
起始表现为典型的肾病综合征（水肿、肾病性蛋白尿、以及偶尔发生的镜下血尿和高血压）。
肾活检确认诊断，并考虑相关的疾病和原因。
用血管紧张素抑制治疗肾病综合征症状和高血压。
仅对有进展风险的特发性膜性肾病患者考虑免疫抑制治疗。
