胃癌

胃癌的危险因素包括以下：

• 幽门螺杆菌感染 （当它与广泛的胃肠化生有关时）

• 自身免疫性萎缩性胃炎

• 吸烟（吸烟者可能对治疗的反应受损）

• 胃息肉

• 基因因素

饮食因素未被证实为病因；然而，世界卫生组织（WHO）国际癌症研究机构（IARC）报告称，食用加工肉类与胃癌之间存在正相关关系（1)。

胃息肉可能是胃癌的癌前期病变。非甾体类消炎药（NSAIDs）可能会引起炎性息肉，质子泵抑制剂可引起胃底小凹息肉。腺瘤性息肉有可能发展成癌症，罕见的多发性腺瘤性息肉发展为癌症可能性极大。当腺瘤性息肉直径 > 2 cm，或病理学上见绒毛样改变时，恶变可能性更高。

各种各样的 遗传因素 也是危险因素。 遗传性弥漫性胃癌与基因突变有关 cadherin 1 基因（CDH1) 并且没有前体病变。 该突变是具有高外显率的常染色体显性性状。 受影响的患者通常在早期（平均年龄 38 岁）就患上胃癌，并且一生中患胃癌的风险约为 80%（2）。受影响的女性也有患小叶乳腺癌的高风险。个人或家族中有多个家族成员有弥漫性胃癌和/或小叶乳腺癌病史的患者，尤其是在 50 岁之前确诊的患者，应转诊进行遗传咨询和检测。在 18 到 40 岁之间 CDH1 发生突变的无症状携带者，应为其提供预防性胃切除术（3）。对于存在CDH1突变的女性，也建议从 30 岁开始每年进行一次乳房 MRI 监测（4）。CDH1 突变携带者有结直肠癌病例报告。数据不足以推荐对所有携带者或其家属进行结肠癌筛查；然而，如果结肠癌是在携带者中被诊断出来的，那么他们的家庭成员应该从 40 岁或比被确诊时最年轻的家庭成员年轻 10 岁开始，进行结肠癌筛查（4）。其他易患胃癌的遗传综合征包括 家族性腺瘤性息肉病, Lynch综合症、幼年性息肉病综合征，以及 黑斑息肉综合征。

胃腺癌可按大体形态分类如下：

• 隆起型：肿瘤为息肉样或菜花状；

• 凹陷型：肿瘤为溃疡型；

• 表浅型：肿瘤沿黏膜表面或浅表胃壁播散；

• 皮革胃：肿瘤沿胃壁浸润且伴有纤维化，形“皮革状”胃；

• 混合型：肿瘤具有上述 ≥ 2种类型特征，此型最常见。

由于隆起型症状出现较早，隆起型比表浅型预后好。

胃癌

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Image provided by David M.Martin, MD.

胃癌的初始症状是非特异性的，通常包括消化不良提示消化性溃疡。患者和医生常忽视这些症状或仅仅进行制酸治疗。

之后，当癌肿阻塞幽门或由于“皮革胃”使胃扩张受限时，可出现早期饱胀感（进食少量食物即感饱胀）。贲门部癌肿可阻塞食管出口而引起吞咽困难。由于进食受限患者常出现体重减轻或乏力。大量呕血或黑便在胃癌患者中并不多见，但他们可能因隐性失血而出现继发性贫血。 有时胃癌最初的症状和体征由肿瘤转移引起（如黄疸、腹水、骨折）。

体检亦无明显异常，或仅见便血。晚期可扪及上腹部肿块，脐、左锁骨上或左腋窝淋巴结肿大，肝肿大，卵巢或直肠肿块。也可发生肺、中枢神经系统和骨骼转移。

• 内镜检查及活检

• CT和超声内镜

胃癌的鉴别诊断主要包括消化性溃疡及其并发症。

对疑为胃癌患者应进行内镜检查和多点活组织检查及细胞学刷检。仅行胃黏膜活检有时会遗漏黏膜下层肿瘤。X线检查，尤其是气钡双对比钡餐检查可以发现病灶，但之后仍需进行内镜检查。

已确诊为胃癌的患者需行胸腹部CT检查以明确肿瘤播散的范围。如果CT未见转移，则需行超声内镜明确肿瘤在胃壁内的浸润深度和区域淋巴结受累情况。检查结果有助于制定治疗方案，并判断疾病预后。

此外，患者还必须做基本的血液检查，包括全血细胞计数、电解质和肝功能，以了解贫血、水电解质平衡、总体状况和可能的肝脏转移。术前和术后还需检测癌胚抗原（CEA）水平。

• 手术切除，有时联合化疗和（或）放疗 （放化疗）。

胃癌的治疗取决于肿瘤分期和患者的意愿（有些患者可能选择放弃积极治疗--参见预设医疗指示）。

治疗性手术包括切除大部分(胃大部切除术)或全部(全胃切除术)胃和邻近淋巴结，对于局限于胃的疾病和可能的区域淋巴结(<50%的患者)是合理的。根据肿瘤的初始阶段，一些患者在手术前和手术后接受化疗。这种策略被称为围手术期化疗，是护理标准（1）但已细化为当前的护理标准，称为围手术期 FLOT（5-氟尿嘧啶、亚叶酸、奥沙利铂、多西他赛）（2）。

对于淋巴结切除不充分或淋巴结阳性或切除不完全的患者，有时会使用辅助化疗或放化疗。

转移病例或广泛淋巴结累及的胃癌患者无法行根治手术，可行姑息性处理。但是，肿瘤确切的播散范围只有在手术时才能确定。姑息性手术一般为胃肠吻合术，旨在为幽门梗阻者建立一个旁路，但仅在能改善患者的生活质量时才考虑实施。在不接受手术的患者中，各种联合化疗方案(5-氟尿嘧啶、卡培他滨、阿霉素、丝裂霉素、顺铂、奥沙利铂、伊立替康、紫杉醇、多西紫杉醇或亚叶酸蛋白)可能产生暂时的反应，仅能轻微改善生存。

近年来，使用曲妥珠单抗靶向治疗过表达人表皮生长因子受体2（HER2 +肿瘤）和雷莫昔单抗（一种血管内皮生长因子[VEGF]抑制剂）联合化疗已用于晚期癌症。派姆单抗等免疫疗法已被批准可用于程序性细胞死亡配体1（PD-L1）阳性的晚期或转移性胃癌患者。程序性细胞死亡受体1抑制剂(例如，nivolumab)可用于美国以外的晚期胃癌患者。放射治疗对于转移患者的益处有限。

预后很大程度上取决于分期，但总体而言预后很差（5年存活率 < 5％～15%），因为患者就诊时多处于晚期。根据现代随机试验，经过精心挑选的患者在围手术期化疗和手术后的中位总生存期可高达 50 个月（1, 2）。肿瘤限于黏膜或黏膜下层患者的5年生存率达90% (3)。对于累及局部淋巴结的肿瘤，生存率与累及淋巴结的数量相关。更广泛的疾病几乎总是在6至12个月内致命。

胃淋巴瘤的预后较好（参见 粘膜相关淋巴组织 (MALT) 淋巴瘤 和 非霍奇金淋巴瘤）。