肾细胞癌

(肾脏腺癌)

作者:Thenappan Chandrasekar, MD, University of California, Davis
已审核/已修订 10月 2023
看法 进行患者培训

肾细胞癌是最常见的肾脏肿瘤。症状包括血尿、腰痛、可触及的肿块和不明原因的发热(FUO)。然而,症状往往不存在,所以诊断通常是偶然发现。根据CT或MRI和偶尔靠活检明确诊断。治疗方法包括早期患者行手术治疗,靶向治疗,对晚期患者通常是试验性治疗或姑息治疗。

肾细胞癌(RCC),是一种腺癌,占原发性肾脏恶性肿瘤的90%~95%。其他少见的原发性肾脏肿瘤包括移行细胞癌、Wilm瘤(常见于儿童)和肉瘤。

美国每年约有81,800例新发RCC和其他肾脏肿瘤患者,每年有14,890人死亡(2023年估计数据)(1)。肾细胞癌多见于男性(男性:女性发病率约为2:1)。肾细胞癌患者通常在 65 岁至 74 岁之间被诊断出来。危险因素包括:

RCC可引起肾静脉血栓形成,后者偶可延伸至腔静脉。肿瘤侵袭静脉壁不常见。RCC常转移至淋巴结、肺、肾上腺、肝、脑和骨。

参考文献

  1. 1.American Cancer Society: Key statistics about kidney cancer.访问日期:2023 年 9 月 10 日。

肾癌的体征和症状

通常直到疾病晚期,当肿瘤巨大或转移时才出现症状。肉眼或镜下血尿是最常见的表现,其次是腰痛、可扪及的肿块和不明原因的发热(FUO)。其他非特异性症状可能包括疲劳、体重减轻和早饱。高血压可因节段性缺血或肾蒂压迫而发生。副瘤综合征发生于20%的患者。有时因促红细胞生成素活性增高而出现红细胞增多症。有时也可发生贫血高钙血症常见,且常需要治疗。还可见血小板增多、恶病质、继发性淀粉样变

肾癌的诊断

  • 增强CT或MRI

大多数情况下,由于其他原因,在腹部或脊柱成像(如CT、超声、MRI)过程中偶然发现肾肿块。临床怀疑RCC,通过腹部CT或MR前后增强I确诊。(见泌尿系统影像学检查。)肾脏肿块可被造影剂明显增强提示为肾细胞癌(RCC)。CT和MRI也能提供局部扩散以及结节和静脉累及的信息。MRI可进一步了解是否已扩散至肾静脉和下腔静脉,目前已基本取代了下腔静脉造影。超声检查和静脉尿路造影也能显示肿块,但提供的信息较少,且不能像CT或MRI那样准确的显示肿块特征性信息和侵袭程度。

通常,非恶性和恶性肿块可以通过x线摄影来区分,但有时需要活检或手术来确认。当针刺活检的结果模棱两可时,其敏感性不足;只有当诊断会影响治疗选择时(例如当存在浸润性而非离散性肿块时,当肾脏肿块可能是另一种已知癌症的转移时,或者有时在化疗或转移性肾脏肿块的全身治疗前确认诊断时),才建议使用这种方法。

三维CT、CT血管造影和磁共振血管造影可在手术前,特别是在保留肾脏手术前进行,以明确RCC的性质,更正确地描述肾脏动脉的数目和血管类型。(见泌尿系统影像学检查。)这些影像学检查实际上已取代了主动脉造影和选择性肾动脉血管造影。

必须进行胸片和肝功能检查。如果胸片异常,则必须行胸部CT检查。如果碱性磷酸酶升高,必须进行骨扫描。应测定血电解质、血尿素氮(BUN)、肌酐和血钙。除非双肾均受累,BUN和血肌酐无明显变化。

氟脱氧葡萄糖 (FDG) PET/CT 在大多数原发性肾细胞癌中并不常规进行,但它可能有益于高危肿瘤的术前分期以及转移性疾病的全身治疗。一种新型 PET 显像剂,锆 89 (89Zr)-去铁胺 (DFO)-吉伦妥昔单抗,可以以高灵敏度和特异性识别透明细胞肾细胞癌 (ccRCC)。1)。

分期

各项检查的结果有助于初步对肿瘤进行分期。TNM分期(肿瘤,淋巴结转移)系统已更精确的细化(见表肾细胞癌的AJCC/TNM分期肾细胞癌的TNM定义)。诊断时局灶RCC占45%,局部侵犯占33%,播散至邻近器官占25%。

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诊断参考文献

  1. 1.Roussel E, Capitanio U, Kutikov A, et al: Novel imaging methods for renal mass characterization: A collaborative review.Eur Urol 81(5):476-488, 2022.doi: 10.1016/j.eururo.2022.01.040

肾癌的治疗

  • 早期肾癌(RCC),手术治疗、主动监测或热消融

  • 晚期RCC通常应用姑息治疗或试验性方案

根治性治疗

根治性肾切除术(切除肾脏、肾周脂肪、Gerota筋膜+/-同侧肾上腺)是局部肾癌的标准治疗方法,有利于治愈。开放式或微创手术的结果具有可比性;微创手术通常更容易恢复。保留肾单位的手术(部分肾切除术)是可行的,适合许多患者。 部分肾切除术越来越受欢迎,因为与根治性肾切除术相比,它导致慢性肾病的发生率更低。它是临床分期 T1a 肿瘤(cT1a、 < 4 cm),应考虑用于 T1b 或 T2 肿瘤患者以及有绝对保留肾单位指征的患者(例如双侧肾肿块、CKD、孤立肾)。对侧肾脏正常、肾功能正常和更晚期原发肿瘤(cT1b 至 cT4)的患者应考虑根治性肾切除术。

对于小于3cm的肿瘤,应考虑通过冷冻(冷冻手术)或热能(射频消融,通常经皮)对肾肿瘤进行非手术性破坏。对于小的肾脏肿块,主动监测(延迟干预)应被视为一线治疗选择,尤其是在主动治疗存在风险和/或患者有严重合并症的情况下。治疗决策是复杂且多因素的,通常涉及共同决策(1)。

累及肾静脉和腔静脉的肿瘤,若无淋巴结和远处转移,仍可手术治愈。

如果双肾均受累,若技术上可行,推荐进行单肾或双肾部分切除术,而非双肾根治术。

手术后辅助使用全身疗法在多项临床试验中未能延长生存期,但在S-TRAC中接受舒尼替尼辅助治疗的患者无病生存期的改善使该疗法被批准用于高危患者切除术后(2)。它的使用受到了限制。KEYNOTE-564 研究(3) 显示,对于复发风险较高的经手术治疗的肾细胞癌患者,使用培美布鲁珠单抗作为辅助治疗的患者无病生存率显著增加。

姑息治疗

姑息治疗可以包括肾切除术、肿瘤栓塞术、外照射放射治疗和全身治疗。如果转移灶数量有限,则行转移灶切除术可延长某些患者的生命,特别是起始治疗(肾脏切除术)和发生转移间隔时间较长的患者。尽管转移性肾癌的传统特征是具有抗辐射性,但当肾癌少转移时,尤其是对骨转移时,放射治疗可以起到缓和作用。

系统治疗是转移性肾细胞癌患者治疗的主要手段。药物治疗可减小肿瘤大小并延长寿命。10%~20%的患者对alpha-2b干扰素或IL-2起反应,但仅在<5%的患者反应长时间存在。许多靶向治疗药物治疗晚期肿瘤显示出了疗效:舒尼替尼、索拉非尼、贝伐单抗、帕唑帕尼、卡博替尼、阿西替尼和乐伐替尼(酪氨酸激酶抑制剂)、西罗莫司脂化物和依维莫司,抑制哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)。

然而,针对转移性肾细胞癌的最新系统疗法是免疫检查点抑制剂(ICI)。这些针对PD-1或PD-L1的单克隆抗体通过阻断肿瘤细胞和浸润性T细胞之间的PD-1/PD-L1相互作用而起作用,从而阻断PD-1途径介导的免疫应答抑制,包括抗肿瘤免疫应答。对于有利和中等或低风险的RCC,一线治疗是联合治疗(ICI +/-靶向治疗、化疗或第二次ICI);组合包括阿西替尼+派姆单抗、卡博赞替尼+纳武单抗、levantinib +派姆单抗和ipilimumab +纳武单抗。

其他疗法尚处于试验阶段。 包括 干细胞移植、其他白细胞介素、抗血管生成疗法(如沙利度胺)和疫苗疗法。传统的化疗药物不论单用或联合应用黄体酮均无效。

全身性治疗前的细胞减少性肾切除术是有争议的,因为CARMENA(一项随机对照的III期临床试验,评估肾切除术重要性的临床试验)比较了细胞减少性肾切除术后联用舒尼替尼和单用舒尼替尼的存活率,发现单用舒尼替尼治疗治疗时存活率并不差(4);然而,该试验因患者选择而受到批评 (大量富集低风险患者,最少包含中等风险患者)。

目前的建议是考虑对符合以下任何标准的患者进行细胞减少性肾切除术:

  • 大部分疾病负担在肾脏

  • 原发性肿瘤有症状的出血或疼痛

  • 存在副肿瘤

  • 体力状态良好,对侧肾功能正常

RCC的基因亚型的知识的增加导致不断发展的更特异性的治疗。

治疗参考文献

  1. 1.Chandrasekar T, Boorjian SA, Capitanio U, et al: Collaborative review: Factors influencing treatment decisions for patients with a localized solid renal mass.Eur Urol 80(5):575-588, 2021.doi: 10.1016/j.eururo.2021.01.021

  2. 2.Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS et al: Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy.N Engl J Med 8;375(23):2246-2254, 2016.doi: 10.1056/NEJMoa1611406

  3. 3.Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al for the KEYNOTE-564 Investigators: Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma.N Engl J Med 385(8):683-694, 2021.doi: 10.1056/NEJMoa2106391

  4. 4.Mejean A, Ravaud A, Thezenas S, et al: Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma.N Eng J Med 379:417-427, 2018.doi: 10.1056/NEJMoa1803675

肾癌的预后

美国癌症联合委员会(AJCC)的5年生存率(1)从I期(T1 N0 M0)的81%下降至Ⅳ期(T4或M1)的8%(1)。对转移性或复发性肾细胞癌(RCC)的患者预后差,通常无明显治愈效果,此时治疗为姑息性。

预后参考

  1. 1.American Cancer Society, Cancer Statistics Center: Kidney and renal pelvis at a glance.访问日期:2023 年 9 月 29 日。

关键点

  • 肾细胞癌(RCC),是一种腺癌,占原发性肾脏恶性肿瘤的90%~95%。

  • 症状(最常为肉眼或镜下血尿)通常不发展,直到肿瘤较大或转移,因此偶然发现是常见的。

  • 通过MRI或增强CT诊断肾细胞癌,并进行胸部x线检查、血液检查(包括肝脏检查)以调查分期。

  • 通过手术、主动监测或热消融治疗大多数局部 RCC。

  • 采用联合免疫治疗、靶向药物治疗、干扰素alpha-2b或IL-2、姑息性放疗和/或手术治疗晚期RCC。

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