肾细胞癌

各项检查的结果有助于初步对肿瘤进行分期。TNM分期（肿瘤，淋巴结转移）系统已更精确的细化（见表肾细胞癌的AJCC/TNM分期和肾细胞癌的TNM定义)。诊断时局灶RCC占45%，局部侵犯占33%，播散至邻近器官占25％。

1. 1.Roussel E, Capitanio U, Kutikov A, et al: Novel imaging methods for renal mass characterization: A collaborative review.Eur Urol 81(5):476-488, 2022.doi: 10.1016/j.eururo.2022.01.040

根治性肾切除术（切除肾脏、肾周脂肪、Gerota筋膜+/-同侧肾上腺）是局部肾癌的标准治疗方法，有利于治愈。开放式或微创手术的结果具有可比性；微创手术通常更容易恢复。保留肾单位的手术（部分肾切除术）是可行的，适合许多患者。 部分肾切除术越来越受欢迎，因为与根治性肾切除术相比，它导致慢性肾病的发生率更低。它是临床分期 T1a 肿瘤（cT1a、 < 4 cm），应考虑用于 T1b 或 T2 肿瘤患者以及有绝对保留肾单位指征的患者（例如双侧肾肿块、CKD、孤立肾）。对侧肾脏正常、肾功能正常和更晚期原发肿瘤（cT1b 至 cT4）的患者应考虑根治性肾切除术。

对于小于3cm的肿瘤，应考虑通过冷冻（冷冻手术）或热能（射频消融，通常经皮）对肾肿瘤进行非手术性破坏。对于小的肾脏肿块，主动监测（延迟干预）应被视为一线治疗选择，尤其是在主动治疗存在风险和/或患者有严重合并症的情况下。治疗决策是复杂且多因素的，通常涉及共同决策（1)。

累及肾静脉和腔静脉的肿瘤，若无淋巴结和远处转移，仍可手术治愈。

如果双肾均受累，若技术上可行，推荐进行单肾或双肾部分切除术，而非双肾根治术。

手术后辅助使用全身疗法在多项临床试验中未能延长生存期，但在S-TRAC中接受舒尼替尼辅助治疗的患者无病生存期的改善使该疗法被批准用于高危患者切除术后（2）。它的使用受到了限制。KEYNOTE-564 研究（3) 显示，对于复发风险较高的经手术治疗的肾细胞癌患者，使用培美布鲁珠单抗作为辅助治疗的患者无病生存率显著增加。

姑息治疗可以包括肾切除术、肿瘤栓塞术、外照射放射治疗和全身治疗。如果转移灶数量有限，则行转移灶切除术可延长某些患者的生命，特别是起始治疗（肾脏切除术）和发生转移间隔时间较长的患者。尽管转移性肾癌的传统特征是具有抗辐射性，但当肾癌少转移时，尤其是对骨转移时，放射治疗可以起到缓和作用。

系统治疗是转移性肾细胞癌患者治疗的主要手段。药物治疗可减小肿瘤大小并延长寿命。10%～20%的患者对alpha-2b干扰素或IL-2起反应，但仅在<5%的患者反应长时间存在。许多靶向治疗药物治疗晚期肿瘤显示出了疗效：舒尼替尼、索拉非尼、贝伐单抗、帕唑帕尼、卡博替尼、阿西替尼和乐伐替尼（酪氨酸激酶抑制剂）、西罗莫司脂化物和依维莫司，抑制哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）。

然而，针对转移性肾细胞癌的最新系统疗法是免疫检查点抑制剂（ICI）。这些针对PD-1或PD-L1的单克隆抗体通过阻断肿瘤细胞和浸润性T细胞之间的PD-1/PD-L1相互作用而起作用，从而阻断PD-1途径介导的免疫应答抑制，包括抗肿瘤免疫应答。对于有利和中等或低风险的肾细胞癌，一线治疗是联合治疗(免疫检查点阻断疗法【ICI】+/-靶向治疗、化疗或第二次ICI);组合包括阿西替尼+派姆单抗、卡博赞替尼+纳武单抗、仑伐替尼+派姆单抗和伊匹木单抗+纳武单抗。

其他疗法尚处于试验阶段。 包括 干细胞移植、其他白细胞介素、抗血管生成疗法（如沙利度胺）和疫苗疗法。传统的化疗药物不论单用或联合应用黄体酮均无效。

全身性治疗前的细胞减少性肾切除术是有争议的，因为CARMENA（一项随机对照的III期临床试验，评估肾切除术重要性的临床试验）比较了细胞减少性肾切除术后联用舒尼替尼和单用舒尼替尼的存活率，发现单用舒尼替尼治疗治疗时存活率并不差（4）；然而，该试验因患者选择而受到批评 （大量富集低风险患者，最少包含中等风险患者）。

目前的建议是考虑对符合以下任何标准的患者进行细胞减少性肾切除术：

• 大部分疾病负担在肾脏

• 原发性肿瘤有症状的出血或疼痛

• 存在副肿瘤

• 体力状态良好，对侧肾功能正常

RCC的基因亚型的知识的增加导致不断发展的更特异性的治疗。

1. 1.Chandrasekar T, Boorjian SA, Capitanio U, et al: Collaborative review: Factors influencing treatment decisions for patients with a localized solid renal mass.Eur Urol 80(5):575-588, 2021.doi: 10.1016/j.eururo.2021.01.021

2. 2.Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS et al: Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy.N Engl J Med 8;375(23):2246-2254, 2016.doi: 10.1056/NEJMoa1611406

3. 3.Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al for the KEYNOTE-564 Investigators: Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma.N Engl J Med 385(8):683-694, 2021.doi: 10.1056/NEJMoa2106391

4. 4.Mejean A, Ravaud A, Thezenas S, et al: Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma.N Eng J Med 379:417-427, 2018.doi: 10.1056/NEJMoa1803675

1. 1.American Cancer Society, Cancer Statistics Center: Kidney and renal pelvis at a glance.访问日期：2023 年 9 月 29 日。