慢性腹痛（CAP）指间断或持续腹痛超过三月。间断腹痛指复发性腹痛（RAP）。急性腹痛 见另述。
慢性腹痛（CAP）可见于任何5岁以上者。在一项大型队列研究中，11% 的儿童在≥ 1 次评估中报告了 RAP（1）。成人中有慢性腹痛表现者占2 %，多数为女性，（成人具某种慢性消化道症状者更多，上述症状可包括非溃疡性消化不良及诸多肠道不适）。
功能性肠病是慢性腹痛的常见原因。肠易激综合症 (IBS) 是一种功能性肠道疾病，会导致反复腹痛和排便习惯改变。中枢性腹痛综合征，以前称为功能性腹痛，是一种类似但不太常见的疾病，不会导致排便习惯改变。(见 the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guideline for the management of IBS.)
几乎所有慢性腹痛（CAP）患者曾有就医经历，但在询问病史、体格检查或其他基本检查后，诊断并不明确。
参考文献
1.Sjölund J, Uusijärvi A, Tornkvist NT, et al.Prevalence and Progression of Recurrent Abdominal Pain, From Early Childhood to Adolescence. Clin Gastroenterol Hepatol.2021;19(5):930-938.e8.doi:10.1016/j.cgh.2020.04.047
病理生理学
慢性腹痛的生理原因（见表慢性腹痛的生理原因) 由内脏受体（机械、化学或两者）的刺激引起。疼痛可能是局部的或广泛的，这取决于神经支配和特定的器官受累。
肠易激综合征和中枢介导的腹痛综合征导致>6个月的持续疼痛，并且没有生理疾病的证据。这些疾病的病理生理学很复杂，可能涉及肠动力改变、内脏伤害感受增加和心理因素。内脏痛觉高敏感指肠腔正常扩张时敏感性增强；肠内积气正常，而痛感增强，可能原因为脑-肠轴神经通路重塑。
病因学
约有 10% 的患者患有隐匿性生理疾病（见表格 慢性腹痛的生理原因）；其余的都有一个功能过程。 但是，要确认异常情况是导致慢性腹痛的病因，或是一意外发现，较为困难。异常的发现包括，如肠粘连、卵巢囊肿及子宫内膜异位症。
引起慢性腹痛的病理性因素
病因 | 临床表现* | 诊断方法 |
|---|---|---|
泌尿生殖系统疾病 | ||
复发性尿路感染 | 静脉肾盂造影 超声检查 | |
经期前或经期不适 | 腹腔镜 | |
下腹部钝痛、胀气 有时可触及盆腔肿块 | 盆腔超声检查 妇科会诊 | |
发热、腰痛、尿色深或血尿 | 尿培养 静脉肾盂造影 CT | |
急性盆腔炎的后遗症 | 盆腔不适 急性盆腔炎病史 | 盆腔检查 有时行腹腔镜检查 |
消化道疾病 | ||
儿童表现为生长迟滞 腹胀、腹泻，经常伴有脂肪泻 摄入含有麦麸的食物时症状恶化 | 血清学标志物/HLA-DQ2/HLA-DQ8 单体型检测 小肠活检 | |
既往多次右下腹痛发作 | 腹部CT 超声检查 | |
反复痉挛性右上腹疼痛 | 超声检查 | |
发作性上腹部剧痛 有时伴有消化不良症状（如腹泻、脂肪泻） 常有急性胰腺炎病史 | 血清脂肪酶水平（通常不升高） CT 或 MRI 通常与 MRCP 粪便测试（粪便弹性蛋白酶或粪便脂肪） | |
常无明显不适，但左半结肠不完全梗阻时可伴有绞痛 常有大便隐血阳性或肉眼便血 | 结肠镜 | |
发作性腹部剧痛伴有发热、厌食、体重下降和腹泻 肠外表现（关节、眼、口腔、皮肤） | 小肠CT或上消化道、小肠造影 结肠镜和食管胃十二指肠镜检查并进行活检 | |
消化不良或轻微腹痛 常有大便隐血 | 胃镜检查 | |
肉芽肿性小肠结肠炎 | 家族史 反复其他部位感染（如肺，淋巴结） | 血沉、C反应蛋白 结肠镜 小肠CT |
食管裂孔疝伴胃食管反流 | 烧心 有时咳嗽和/或声音嘶哑 服用抗酸药症状缓解 有时胃内容物反流到口腔 | 钡餐 内镜 |
慢性非特异性疼痛 有时右下腹可触及包块 发热、腹泻、体重减轻 | 结核菌素皮肤试验或干扰素-γ释放试验（例如，QuantiFERON-TB Gold试验，T-SPOT.TB试验） 内镜下进行活检 口服造影剂行增强CT检查 胸部X光检查 | |
进食乳制品后出现胀气、腹部绞痛 | 氢气呼气试验 尝试回避含乳糖食物 | |
严重上腹痛
可能会引起梗阻性黄疸 | CT MRI/MRCP或ERCP 超声内镜 | |
寄生虫感染（尤其贾第鞭毛虫） | 有旅游或暴露史 肠绞痛、胀气、腹泻 | 粪便寄生虫或虫卵检查 粪便酶联免疫法（检测贾地鞭毛虫） |
进食或服用抗酸剂后上腹部疼痛缓解 疼痛影响夜间睡眠 | 内镜和活检组织检查 幽门螺旋杆菌Helicobacter pylori H. pylori幽门螺旋杆菌呼气试验或粪便抗原检测 评估非甾体类抗炎药、乙醇、烟草使用 粪便隐血检查 | |
术后粘连带 | 腹部手术史 腹部绞痛伴恶心，有时呕吐 | 上消化道和小肠钡餐或CT肠道造影 腹部CT |
肠绞痛伴血便 | 乙状结肠镜 直肠活检 结肠镜 有时粪便钙卫蛋白 | |
全身性疾病 | ||
腹型癫痫 | 非常少见 发作性腹痛 不伴其他消化道症状 | 脑电图（EEG） |
反复发作的严重腹痛、呕吐 体检无异常发现 有时有神经系统症状（如肌无力、癫痫发作、精神异常） 部分类型有皮肤损害 | 尿卟胆原和delta氨基乙酰丙酸筛查 红细胞脱氨酶检测 | |
大麻使用（大麻类物质剧吐综合征） | 持续的恶心、呕吐和消化不良，通常可以通过热水淋浴或停止吸食大麻来缓解 通常需要长期使用大麻 | 临床评估 尿检筛查 |
家族史 日常发热、腹膜炎时常伴有腹痛发作 儿童或青少年发病 | 基因检测 | |
症状仅在进食某种食物（如海鲜）后发生 | 禁食 | |
免疫球蛋白A相关性血管炎（原过敏性紫癜） | 可触性紫癜样皮疹 关节疼痛 大便隐血 | 皮肤活检 |
家族史 腹痛时伴有周围血管神经性水肿和发热 | 发作时血清补体（C4）水平 | |
认知/行为异常 | 血铅水平 | |
罕见变异型发作时伴有腹痛和呕吐 主要见于儿童 常有偏头痛家族史 | 临床评估 | |
家族史 腹痛严重发作，持续超过1天 除腹部外其余部位反复疼痛 | 镰状细胞检查 血红蛋白电泳 | |
*上述表现不一定出现，也可见于其他疾病。 | ||
CRP = c反应蛋白；EEG = 脑电图；ERCP = 内镜逆行胰胆管造影术； ESR = 红细胞沉降率； GI = 胃肠道； IVU = 静脉尿路造影； MRCP = 磁共振胰胆管造影术； PID = 盆腔炎; RBC = 红细胞； RLQ = 右下腹； RUQ = 右上象限； SBFT = 小肠排空；TB =结核病；UTI = 尿路感染。 | ||
Modified from Barbero GJ: Recurrent abdominal pain in childhood.Pediatr Rev 4(1):29–34, 1982, doi: 10.1542/pir.4-1-29, and from Greenberger NJ: Sorting through nonsurgical causes of acute abdominal pain.J Crit Illn 7:1602–1609, 1992. | ||
评估
病史
现病史应明确疼痛的部位、性质、持续时间、发作时间、复发频率、疼痛加剧或缓解的因素（特别是与进食或排便的关系）。需要对牛奶和奶制品是否会导致腹部绞痛、腹胀或腹胀进行具体调查，因为乳糖不耐症很常见，尤其是在黑人、西班牙裔、亚洲人（特别是东亚国家）和美洲印第安人中，随着年龄的增长，这种情况越来越频繁。
系统回顾应询问伴随的消化道症状如：胃食管反流、厌食、腹胀或“胀气”、恶心、呕吐、黄疸、黑便、血尿、呕血、体重下降以及黏液血便等。肠道症状，如腹泻、便秘，大便性状、颜色或排便习惯改变等都非常重要。
饮食史很重要。 例如，饮用大量可乐、果汁等饮料（含大量的果糖及山梨醇），或产气食物（例如豆类、洋葱、卷心菜、花椰菜），可致青少年不明原因腹痛。
既往史应该包括所有腹部手术史及时间，既往检查结果及治疗情况。用药史应包括处方药、非法药物使用及饮酒的详细信息。
体格检查
生命体征监测，特别有无发热或心动过速。
一般检查应该注意黄疸、皮疹及周围性水肿等。
腹部查体应该注意压痛的范围，是否有腹膜炎体征（肌卫、板状腹及反跳痛等），以及有无肿块或脏器肿大。评估腹壁疼痛（Carnett 征）有助于区分躯体疼痛和内脏疼痛（1）。
直肠指检和盆腔检查（女性）以确定疼痛的部位，有无肿块，并且大便潜血检查也是必不可少的。
危险信号
要特别注意以下情况：
发热
厌食，体重下降
疼痛影响睡眠
呕吐物、粪便或尿液中带血
严重或频繁呕吐
黄疸
水肿
腹部肿块及脏器肿大
临床表现解析
单靠临床检查常常不能对疾病做出明确诊断。
对慢性腹痛患者，鉴别器质性或为功能性往往较困难。尽管报警症状提示器质性病变的可能性大，但若无报警症状，亦不能除外病理性疾病。由于生理原因，疼痛通常局限于特定区域，尤其是脐周区域以外的区域。若疼痛影响患者睡眠，常为器质性疾病所致。一些表现可提示某项特定的病因，见表慢性腹痛病因。
功能性慢性腹痛可类似器质性腹痛。但前者无报警症状，心理因素常较突出。 遭虐待、性侵害及尚未释怀的“丢失”，如离婚、流产或家庭成员死亡，可能是一个线索。
这 罗马 IV 标准 是为诊断功能性胃肠道疾病（包括肠易激综合征）提供框架的共识指南（2）。根据这些标准，肠易激综合征被定义为过去 3 个月内每周至少 1 天出现腹痛，同时出现以下症状中的至少 2 种：
疼痛与排便有关。
疼痛与排便次数改变相关。
疼痛与粪便性状改变相关。
评估参考文献
1.Schneiderman H, Lopetegui-Lia N, Nichols J: The enduring and practical power of physical examination: Carnett sign. Am J Med 133(6):682-684, 2020.doi: 10.1016/j.amjmed.2019.09.027
2.Drossman DA: Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology 150:1262–1279, 2016.doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.032
辅助检查
通常，应进行一些简单的检查（如全血细胞计数、肝功能、血尿素氮、葡萄糖和脂肪酶检查）。 若出现异常、有报警症状、或其他特殊的临床表现，即使既往检查结果阴性，也需要进一步检查。根据检查结果进行具体检查（见 慢性腹痛的生理原因），但通常包括对 50 岁以上女性进行卵巢癌超声检查、腹部和盆腔增强 CT 检查、上消化道内窥镜检查（特别是对于 60 岁以上的患者）或结肠镜检查，以及可能进行小肠成像或粪便检测。
对无报警症状患者进行检查的益处尚不明确。患者 > 45 或有以下危险因素 结肠癌 （例如有家族病史）如果之前没有接受过筛查，则应进行结肠镜检查；患者 ≤ 45 可以进行观察，如果需要进行影像学研究，可以进行腹部和骨盆增强 CT 检查。 磁共振胰胆管造影 (MRCP)、内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 和腹腔镜检查在没有特定指征的情况下很少有帮助。
首次就诊与随访期间，患者（或患儿家长）需记录所有疼痛发作时的性质、强度、持续时间及诱因。同时需记录进食与排便情况及尝试的所有治疗（包括治疗的结果）。此记录可反映不恰当的行为方式、疼痛反应放大，即可提示诊断。
治疗
对器质性疾病进行治疗。
若诊断为功能性慢性腹痛，则需避免反复检查或检验，因其会使患者关注或放大不适感，或意味着医生对诊断缺乏信心。
尚无法治愈功能性慢性腹痛；但许多措施有助缓解症状。 这些措施基于医生、患者和家属互信共情之上。 应使患者确信他们并无生命危险，对于患者产生的特定的担忧，应当发现并予以解决。 医生应解释实验室检查的结果、引起疼痛的原因，疼痛产生的过程、及患者对此的感知（如应激状态下，感到疼痛，乃人之常情）。 重要的是，应避免因慢性疼痛给患者带来持久的社会心理负面影响（如长期旷工、旷课、不参与社会活动）；而应当促进患者独立、参与活动，并增强独立自主能力。当患者全身心投入日常活动时，上述策略有助于他们控制或耐受疼痛症状。
解痉药、薄荷油和三环类抗抑郁药等药物可能有效（1）。 应避免使用阿片类药物，因为担心潜在的依赖性和麻醉性肠综合征的可能性。
饮食调整和食用高纤维食物或纤维补充剂可能对一些患者有帮助。目前，支持益生菌用于中枢性腹痛综合征的证据有限。(见 the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guideline for the management of IBS.)
认知方法（例如认知行为疗法、 放松训练， 生物反馈， 催眠）可能会通过增强患者的幸福感和控制感来提供帮助（1）。根据患者的需要，应每周、每月或每两个月进行一次规律随访，待问题解决后，仍需继续随访。若患者症状持续，尤其患者表现为抑郁，或其家庭环境使其处于严重心理窘境，需转诊至精神科医师。
治疗参考文献
1.Stemboroski L, Schey R.Treating Chronic Abdominal Pain in Patients with Chronic Abdominal Pain and/or Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol Clin North Am.2020;49(3):607-621.doi:10.1016/j.gtc.2020.05.001
关键点
大多数患者为功能性疾病表现
报警症状意味着有器质性病因，并需进一步评估。
需根据临床表现进行相应的辅助检查。
排除器质性疾病后再反复检查，往往适得其反。
更多信息
以下英语资源可能会有用。请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
American College of Gastroenterology: Clinical guideline for the management of IBS (2021)
