Steven-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症（TEN）是严重的皮肤过敏反应。药物，尤其是磺胺类药物、抗癫痫药和抗生素是最常见的原因。斑疹迅速扩展并融合，导致表皮水疱、坏死和松解。根据原发皮损表现和临床综合征可得到明确诊断。 治疗是支持性护理；环孢素、血浆置换或 IV 免疫球蛋白、早期皮质类固醇治疗和肿瘤坏死因子-α 抑制剂已被使用。
Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症的临床表现类似，只是皮损分布有所不同。依照普遍接受的定义，SJS受累面积<体表面积的10%，而TEN则>体表面积的30%；10%～30%体表面积受累的认为是SJS/TEN重叠。
本病的发生率为2～9人/100万 (1)。在骨髓移植受者、感染耶氏肺孢子菌的 HIV 感染者、系统性红斑狼疮患者以及其他慢性风湿病患者中，这些疾病的发病率、严重程度或两者的发生率和/或两者均可能更高。
参考文献
1.Hsu DY, Brieva J, Silverberg NB, Silverberg JI.Morbidity and Mortality of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in United States Adults. J Invest Dermatol.2016;136(7):1387-1397.doi:10.1016/j.jid.2016.03.023
SJS和TEN的病因
药物是大多数 SJS 和 TEN 病例的诱因。最常见的致敏药物包括：
磺胺类药物（如磺胺吡啶）
其他抗生素（比如：氨基青霉素【通常是氨苄西林或阿莫西林】、氟喹诺酮类、头孢菌素）
抗癫痫药物（如苯妥英、卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸及其衍生物、拉莫三嗪）
非甾体抗炎药（如吡罗昔康、美洛昔康）
抗反转录病毒药物 （例如，奈韦拉平）
其他单药（比如： 别嘌呤醇、氯美扎酮）
免疫检查点抑制剂 (1)
除药物之外，其他病因有：
感染（多数是Mycoplasma pneumoniae肺炎支原体感染）
疫苗接种
对于患有史蒂文斯-约翰逊综合征的儿童来说，感染是最有可能的病因，其中大部分与肺炎分枝杆菌有关。
有少数病例无法确定病因。
病因参考文献
1.Zhu J, Chen G, He Z, et al.Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in patients treated with immune checkpoint inhibitors: A safety analysis of clinical trials and FDA pharmacovigilance database. EClinicalMedicine.2021;37:100951.2021 年 6 月 10 日发布。doi:10.1016/j.eclinm.2021.100951
SJS和TEN的病理生理学
SJS和TEN确切的发病机制尚未明确；有一种理论认为，某些患者体内药物代谢异常（比如无法清除活性代谢产物）诱发针对角质形成细胞内药物抗原的T细胞介导的细胞毒反应。CD8 + T细胞已被确定为水疱形成的重要介质。研究发现细胞毒T细胞和NK细胞释放的粒溶素可能影响角质形成细胞的死亡；疱液内粒溶素浓度与疾病严重程度相关。还发现白细胞介素 15 在患有 SJS/TEN 的患者中增加，并已发现增加颗粒溶素的产生。
另一种理论是Fas（一种诱导凋亡的细胞表面受体）和其配体，尤其是来自单一核细胞的可溶性Fas配体之间的相互作用，导致细胞死亡和水疱形成。
已认为SJS/TEN有遗传倾向。
SJS 和 TEN 的症状和体征
在开始服药后的1～3周内，患者可出现一系列的前躯症状，包括发热、不适、头痛、咳嗽以及角膜结膜炎。随后突然出现斑疹，常呈靶样，多分布于面部、颈部和躯干上部。这些斑疹可同时发生于身体任何部位，融合成松弛大疱，1～3天后剥脱。指甲与眉毛可能随表皮一起脱落。掌跖部位可受累。皮肤、黏膜及眼睛疼痛是常见的表现。有些病例中，弥漫性红斑是TEN的首发皮肤异常。
DR M.A.ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
重症TEN患者可出现压迫部位大片表皮从体表剥脱（尼氏征），暴露出湿润、疼痛、潮红的糜烂面。在大多数情况下，疼痛的口腔结痂和糜烂，角膜结膜炎和生殖器问题（例如尿道炎、包茎、阴道粘连）伴随着皮肤脱落。支气管上皮亦可能脱落，引起咳嗽、呼吸困难、肺炎、肺水肿和低氧血症。此外，还可能出现肾小球肾炎和肝炎。
SJS和TEN的诊断
临床评估
常需皮肤活检
根据皮损形态及症状的快速进展可作出明确诊断。松解皮肤的组织学检查可显示表皮坏死这一特征性改变。
SJS和早期TEN的鉴别诊断包括多形红斑、病毒疹和其他药疹；随着病程进展，临床上常可鉴别出SJS/TEN，以剧烈疼痛和皮肤剥脱为特点。TEN后期，鉴别诊断包括以下内容：
儿童TEN相对少见，需与 葡萄球菌性烫伤皮肤综合征鉴别。 葡萄球菌烫伤皮肤综合征的特点通常包括黏膜受累，无10项危险因素(如用药史)，临床怀疑葡萄球菌感染临床可疑的金黄色葡萄球菌感染。
SJS和TEN的治疗
支持治疗
环孢霉素
可能是皮质类固醇、血浆置换、IV 免疫球蛋白 (IVIG) 或肿瘤坏死因子 (TNF)-alpha 抑制剂
如果SJS或TEN能及早诊断，在皮肤科病房或ICU进行治疗，治愈率是最高的；而重度患者则可能需要在烧伤病房治疗 (1) 。
眼科会诊和专业的眼部护理对眼部受累的患者必不可缺。立即停用可疑致敏药物。患者需要隔离以减少感染源暴露，同时应积极补充水电解质、血液成分和营养支持。皮肤护理应及时处理继发的细菌感染，按重度烧伤做日常护理。预防性系统抗生素的使用存在争议，通常会避免使用。
SJS/TEN 的药物治疗存在争议。环孢素（3～5mg/kg po qd）可抑制CD8细胞，并已证明可缩短活动性疾病的持续时间（例如，在某些情况下可缩短2~3天），并可能降低死亡率(2)。全身性皮质类固醇的使用仍然存在争议。许多专家认为，系统性皮质类固醇增加了死亡率，因为感染率和掩盖脓毒症的风险增加了。然而，一些报道显示早期糖皮质激素治疗可改善眼部预后 (3)。
可以考虑血浆置换用以去除活性药物代谢物或抗体。
早期大量IVIG 2.7g/kg，3天以上可以阻断抗体和Fas配体。虽然使用高剂量IVIG治疗中毒性表皮坏死松解症有显著疗效，但一些小样本队列的临床试验结果却与之相反，一项回顾性研究显示对死亡率没有改善，甚至比预期更高(4)。
TNF-alpha 抑制剂英夫利昔单抗和依那西普可以帮助减轻炎症。
沙利度胺也已经过测试，但会增加死亡率，现在是禁忌症 (5)。
治疗参考文献
1.Seminario-Vidal L, Kroshinsky D, Malachowski SJ, et al.Society of Dermatology Hospitalists supportive care guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults. J Am Acad Dermatol.2020;82(6):1553-1567.doi:10.1016/j.jaad.2020.02.066
2.Ng QX, De Deyn MLZQ, Venkatanarayanan N, Ho CYX, Yeo WS.A meta-analysis of cyclosporine treatment for Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. J Inflamm Res.2018;11:135-142.2018 年 3 月 28 日发布。doi:10.2147/JIR.S160964
3.Zimmermann S, Sekula P, Venhoff M, et al.Systemic Immunomodulating Therapies for Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol.2017;153(6):514-522.doi:10.1001/jamadermatol.2016.5668
4.Kirchhof MG, Miliszewski MA, Sikora S, et al.Retrospective review of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis treatment comparing intravenous immunoglobulin with cyclosporine.J Am Acad Dermatol.2014;71(5):941–947.doi:10.1016/j.jaad.2014.07.016
5.Wolkenstein P, Latarjet J, Roujeau JC, et al.Randomised comparison of thalidomide versus placebo in toxic epidermal necrolysis. Lancet.1998;352(9140):1586-1589.doi:10.1016/S0140-6736(98)02197-7
SJS 和 TEN 的预后
重度中毒性表皮坏死松解症与大面积烧伤相似；患者急性起病，可能无法进食或睁眼，丢失大量体液和电解质。发生感染、多器官衰竭乃至死亡的风险极大。
成人死亡率可高达 25% 至 35%，但儿童及早期治疗的死亡率较低（1）。
通过早期治疗，中毒性表皮坏死松解症 (TEN)生存率可达90%。中毒性表皮坏死松解症的严重程度评分根据入院前24小时内的表现，通过对7项独立危险因素进行系统评分来评估特定患者的死亡率。
中毒性表皮坏死松解症疾病严重度评分（SCORTEN）
危险因素* | 评分 | |
|---|---|---|
0 | 1 | |
年龄 | <40岁 | ≥40岁 |
合并肿瘤 | 无 | 有 |
心率（次/分） | < 120 | ≥ 120 |
血清尿素氮 | ≤ 28 毫克/分升 (10 毫摩尔/升) | >28mg/dL（10mmol/L） |
皮肤松解面积 | < 10% | ≥ 10% |
血清碳酸氢盐 | ≥ 20 mEq/L (≥ 20 mmol/L) | < 20 mEq/L (< 20 mmol/L) |
血清葡萄糖 | ≤ 250 mg/dL (≤ 13.88 mmol/L) | > 250 mg/dL (> 13.88 mmol/L) |
*危险因素越多，评分越高，死亡率越高：
| ||
CI=可信区间 | ||
Data from Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, et al: SCORTEN: A severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis.J Invest Dermatol 115:149–153, 2000.doi: 10.1046/j.1523-1747.2000.00061.x | ||
预后参考
1.Del Pozzo-Magaña BR, Lazo-Langner A.Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in Children: A Literature Review of Current Treatments.EMJ Dermatol.2016;4[1]:83-89. doi:10.33590/emjdermatol/10314211
关键点
药物是导致大多数史蒂文斯-约翰逊综合征 (SJS) 和中毒性表皮坏死松解症 (TEN) 的原因，但感染、疫苗接种和移植物抗宿主病也是潜在原因。
如果缺乏典型的临床表现（如靶形损害进展为大疱，眼粘膜受累，尼氏征，大片脱屑），可通过活检（显示坏死上皮）确诊。
早治疗降低死亡率。
除轻症病例，需在烧伤病房治疗SJS/TEN，并加强支持治疗。
如果眼睛受到影响，请咨询眼科。
考虑环孢素，对于危重症病例可能需要血浆置换。
