咳嗽是一种保护性反射，可以防止吸入并排出气道中的颗粒和刺激物。然而，它可能会变得不受控制或致残，并且是促使医生就诊的最常见症状之一。(参见儿童咳嗽。）
咳嗽的病因 (见表 引起咳嗽的部分原因) 按其症状是急性（<4周）或慢性而不同 (1, 2)。
引起急性咳嗽最常见的原因包括：
引起慢性咳嗽最常见的原因包括：
鼻后滴漏
COPD （慢性阻塞性肺疾病）
病毒或细菌性呼吸道感染缓解后的气道高反应性（即感染后咳嗽）
血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂，以及较少见的情况 血管紧张素II 受体阻滞剂
产生的原因 儿童咳嗽 与成人相似，但 哮喘 可能在儿童中更常见。异物误吸在成人中并不常见，除了发育障碍、痴呆或吞咽功能障碍的患者外，异物误吸在儿童中更为常见。
纯粹的心因性咳嗽很少见，属于排除性诊断。然而，慢性咳嗽患者的咳嗽可能出现继发性反射或心因性成分。此外，长期咳嗽可能会损伤支气管黏膜，从而引发更多的咳嗽。
引起咳嗽的部分原因
病因 | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法 |
|---|---|---|
急性咳嗽 | ||
异物* | 无上呼吸道感染或全身症状的幼儿急性起病 | 胸片（吸气相和呼气相） 支气管镜 |
心力衰竭* | 呼吸困难 闻及细湿啰音 收缩期额外心音 升高的颈静脉压 体位性外周水肿 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 | 胸部X线检查 脑（B型）利钠肽水平 经胸超声心动图 |
肺炎（病毒、细菌、误吸、真菌少见） | 发热 咳痰 呼吸困难 胸膜炎性胸痛 局部支气管呼吸音或羊鸣音 | 胸部X线检查 重症患者和医院获得性肺炎患者需要进行培养（如痰、胸腔积液、血液、还可以是支气管灌洗液） |
鼻后滴漏（过敏性、病毒性、细菌性） | 头痛 咽痛 恶心 口咽后壁鹅卵石样改变 鼻黏膜苍白、湿润、水肿 频繁清理喉咙 | 临床评估 对经验性抗组胺药、减充血剂或经鼻异丙托品治疗的反应 如果诊断不明可行鼻窦CT |
肺栓塞* | 胸膜炎性胸痛 呼吸困难 心动过速 | CT血管成像 不常用，通气/灌注扫描和可能的肺动脉造影 |
流涕 鼻黏膜红肿 咽痛 不舒服 | 临床评估 | |
慢性咳嗽 | ||
血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂 | ACEI治疗数天或数月后出现的持续性干咳 | 停止使用ACEI后症状消失 |
气道误吸入 | 进食或饮水后咳嗽 | 胸部X线检查 必要时改良钡餐咽部造影 支气管镜 |
哮喘（咳嗽变异性） | 多种诱因（如过敏原、冷空气、运动）引起的咳嗽 可能发生哮鸣和呼吸困难 | 肺功能 乙酰胆碱 激发试验 对经验性支气管舒张剂治疗有效 |
慢性支气管炎 （吸烟患者） | 既往有COPD或吸烟史的患者，1个月几乎每天咳痰或连续2年每年有3个月咳痰 频繁清理喉咙 呼吸困难 | 胸部X线检查 肺功能 |
COPD （慢性阻塞性肺疾病） | 既往有COPD病史 呼吸音减弱 哮鸣 呼吸困难 缩唇呼吸 辅助呼吸肌的使用 上臂支撑双腿或检查桌呈三脚架姿势 | 临床评估 |
胸部烧灼感或腹痛，在进食、活动或体位改变时加重 反酸，尤其在刚醒的时候 声音嘶哑 慢性的夜间或清晨咳嗽 | 对经验性H2阻断剂或质子泵抑制剂治疗有效 有时食道测压或 pH 探针 | |
呼吸道感染缓解后气道高反应性 | 急性呼吸道感染后持续数周或数月的干咳 | 胸片 |
间质性肺病 | 逐渐发作的气短 干咳 药物或职业接触史 | 胸部X线检查 高分辨CT |
反复在呼气相出现超过5次的连续快速的用力咳嗽，紧接着快而深的吸气相（“呼”）或者咳嗽后的呕吐 | 鼻咽部标本培养 | |
鼻后滴漏 | 头痛 咽痛 口咽后壁鹅卵石样改变 鼻黏膜苍白、湿润、水肿 | 临床评估 经验性抗组胺药和减充血剂治疗的反应 有时做过敏原检测 |
结核或真菌感染* | 不典型症状（如体重下降、发热、咯血、盗汗） 接触史 免疫缺陷 | 胸部X线检查 皮试；如果阳性，需进行痰培养和抗酸杆菌和真菌染色 必要时胸部CT或支气管肺泡灌洗 |
肿瘤* | 不典型症状（如体重下降、发热、咯血、盗汗） 慢性咳嗽的变化 淋巴结肿大 | 胸部X线检查 如果阳性，进一步行胸部CT和支气管镜检查 |
*表示咳嗽的罕见病因。 | ||
参考文献
1.Iyer VN, Lim KG: Chronic cough: an update. Mayo Clin Proc 88(10):1115–1126, 2013.doi:10.1016/j.mayocp.2013.08.007
2.Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children.Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020.doi: 10.1183/13993003.01136-2019
咳嗽的评估
病史
现病史需要包括咳嗽病程及特点（如，干咳、咳痰或咯血，以及是否伴随呼吸困难、胸痛或两者均有）询问诱发因素（例如，冷空气、强烈的气味）和咳嗽的时间可能会有所启发（例如，咳嗽主要发生在躺着时可能表明） 胃食管反流 或者 心脏衰竭 作为一个原因）。
系统回顾需要关注与病因相关的症状，包括流涕和喉咙疼痛（上呼吸道感染、鼻后滴漏）；发热、寒战和胸膜炎性疼痛（肺炎）；盗汗和体重下降（恶性肿瘤、结核）；胸部烧灼感（胃食管反流）；以及进食或饮水时发生吞咽困难或窒息发作（误吸）。
既往史需要关注近期呼吸道感染的情况（即最近的1～2个月）、过敏史、哮喘史、COPD（慢性阻塞性肺疾病）和胃食管反流等、结核或HIV感染的危险因素（或已知病史），以及吸烟史。 用药史应特别包括使用血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂。 慢性咳嗽的患者还需要问及有关接触气道刺激物或致敏原，以及真菌疾病流行地区的居住和旅游史。
体格检查
需要观察生命体征，以明确是否存在呼吸急促和发热。
全身检查需要寻找呼吸窘迫和慢性疾病的表现（如消瘦、嗜睡）。
鼻腔和喉咙的检查需要重点观察鼻黏膜的外观（如颜色、充血情况）和分泌物的部位（外鼻腔或咽后壁）。 应检查耳朵是否有异物、肿块或感染迹象。
颈部及锁骨上淋巴结的视触诊。
进行全面肺部检查，特别是检查空气进出是否充足;呼吸音的对称性;以及出现噼啪声、喘息声(弥漫的或局部的)，或两者兼而有之。 需要注意肺实变的体征（如支气管羊鸣音、叩诊浊音）。
危险信号
要特别注意以下情况：
呼吸困难
咯血
体重下降
持续发热
结核或HIV感染的危险因素
临床表现解析
检查
脉搏血氧测定和胸部x线检查应在出现呼吸困难或咯血的红色信号和疑似肺炎或其他肺实质疾病的患者中进行。 体重减轻或有感染高危因素的患者，应行胸部X线检查及结核病和HIV感染检测。
在没有警示症状的患者中，临床医生的诊断需要基于病史和体格检查，并可以在检查之前开始治疗。 对于没有明确病因但无警示症状的患者，许多临床医生会凭经验开始治疗流涕（如抗组胺药和减充血药联合、鼻用皮质类固醇喷雾剂或喷鼻毒蕈碱拮抗剂）、气道高反应性(如吸入皮质类固醇或短效β -肾上腺素能激动剂)或胃食管反流病（如质子泵抑制剂、H2受体阻断剂）。 经过这类治疗后症状充分缓解的患者，无需进一步检查。
对经验性治疗无效的慢性咳嗽患者，应做胸部X线检查。如果 X 线检查结果无明显异常，许多临床医生会依次检查哮喘（如果标准肺活量测定正常，则进行乙酰甲胆碱激发试验）、鼻窦疾病（鼻窦 CT）和胃食管反流病（食管 pH 监测）。
对于疑似隐匿感染的患者，痰培养可以有助于百日咳、结核、非结核分枝杆菌感染的诊断。
胸部CT和支气管镜检查主要针对疑似肺癌或其他支气管肿瘤的患者（如具有长时期吸烟史，非特异的体征），经验性治疗失败的患者，和通过其他检查尚无定论的患者。
评估参考文献
1.Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children.Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020.doi: 10.1183/13993003.01136-2019
治疗咳嗽
治疗咳嗽主要是治疗引起咳嗽的病因 (1)。
支持使用镇咳剂或黏液松解剂治疗咳嗽的临床证据很少。咳嗽是清除呼吸道分泌物的一个重要机制，有利于呼吸道感染的恢复。因此，尽管患者常期望或要求止咳治疗，但应谨慎使用镇咳剂，应仅在上呼吸道感染和经过基础疾病治疗后其咳嗽症状仍未得到缓解的患者中使用。镇咳剂能够帮助反射性或伴心因性或发展为支气管黏膜损伤的慢性咳嗽的患者减轻症状。
镇咳药抑制延髓咳嗽中枢（右美沙芬和可待因）或麻醉支气管和肺泡上的迷走神经传入支的牵张感受器（苯佐那酯）。右美沙芬，阿片类药物的同系物 左啡诺，作为片剂或糖浆有效。可待因有镇咳、止痛和镇静作用，但可能出现药物依赖，常见的副作用为恶心、呕吐、便秘和耐药。应避免使用其他阿片类药物（氢可酮、氢吗啡酮、美沙酮、吗啡），因为它们虽有镇咳作用但极易形成药物依赖和导致滥用。苯佐那酯, 的同类 丁卡因 有液体填充胶囊形式。
祛痰药能降低呼吸道分泌物的黏性，使其易于咳出，但对治疗即使有益处也很有限。愈创甘油醚 是最常用的，因为它没有严重的副作用。但还有多种镇咳剂可供使用，包括溴己新、 碘化钾饱和溶液（SSKI）。气溶胶祛痰药，如乙酰半胱氨酸、脱氧核糖核酸酶（dornase alfa）、高渗盐水通常专供治疗支气管扩张或肺囊性纤维化住院患者咳嗽之用。确保充足的水化，如吸入水蒸气等可能有助于排痰，但其效果并未得到严格验证。
局部治疗如阿拉伯胶、甘草、甘油、蜂蜜和野樱桃止咳滴剂或糖浆（润药）通过局部作用或具有情绪舒缓作用，但尚无科学依据。
促咳药能引发咳嗽，一般用于肺囊性纤维化和支气管扩张患者，因为通常认为排痰性咳嗽对于清除气道分泌物和保持肺功能非常重要。脱氧核糖核酸酶或高渗盐水与肺部理疗和体位引流配合使用以促进咳嗽和排痰。此方法在肺囊性纤维化中有效，但对其他导致慢性咳嗽的疾病无效。
支气管舒张剂如沙丁胺醇和异丙托溴铵或吸入糖皮质激素对上呼吸道感染后咳嗽和咳嗽变异性哮喘有效。
治疗参考文献
1.Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children.Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020.doi: 10.1183/13993003.01136-2019
关键点
危险的体征包括呼吸窘迫、慢性发热、体重下降和咯血。
临床诊断通常是充分的。
隐匿的胃食管反流病应当作为潜在的病因之一。
应当选择性运用镇咳药和祛痰药。
