社区获得性肺炎定义为在医院外获得的肺炎。最常见的病原体为肺炎链球菌Streptococcus pneumoniae、流感嗜血杆菌 Haemophilus influenzae、非典型细菌（如肺炎衣原体Chlamydia pneumoniae、肺炎支原体Mycoplasma pneumoniae、军团菌 Legionella）和病毒。金黄色葡萄球菌 （包括耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌） 和 绿脓假单胞菌 可导致具有这些病原体特定危险因素的患者发生社区获得性肺炎。症状和体征有发热、咳嗽、产生痰液、胸痛、呼吸困难、呼吸急促、心动过速。诊断根据临床表现和胸片检查。治疗是经验性抗生素治疗。对于相对年轻或健康的患者来说，预后良好，但对于年龄较大或病情较重的患者来说，许多肺炎是严重的，甚至是致命的。
(参见肺炎概述。）
社区获得性肺炎的病因
许多微生物如细菌、病毒和真菌都可引起社区获得性肺炎。如果病人的年龄和其他影响因素不同，感染的病原体亦不同（见表 成人社区获得性肺炎）。但每种病原体作为病因的相对重要性尚不明确，因为大多数病人没有经过彻底检查，而即使检查，特异性病原体的检出率亦<50%。
细菌原因
最常见的细菌性病因为
衣原体和支原体感染引起的肺炎临床上很难与其他病原体引起的肺炎相区别。
肺炎衣原体 是5至35岁健康人群中第二大常见肺部感染原因。C. pneumoniae肺炎衣原体 也是家庭内、大学寝室和军队训练营内呼吸道感染暴发流行的最常见原因。这类肺炎预后良好，很少需要住院治疗。鹦鹉热衣原体肺炎（鹦鹉热）较少见，常发生于养鸟（即鹦鹉、长尾小鹦鹉、金刚鹦鹉）人或经常与鸟接触的人。
自2000年以来，社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌Staphylococcus aureus（CA-MRSA）皮肤感染发病率明显升高。这种病菌很少能引起严重的、空洞肺炎，并且往往影响年轻人。
肺炎链球菌 和 金黄色葡萄球菌 （包括 MRSA）可导致坏死性肺炎。
对可能的 MRSA 肺炎的识别基于对风险因素的评估，包括已知的 MRSA 定植（鼻腔）、先前的 MRSA 感染、相容的革兰氏染色、过去 3 个月内住院或使用抗生素、免疫抑制、坏死性或空洞性肺炎、近期流感、脓胸。
识别可能的 铜绿假单胞菌 肺炎是基于对风险因素的评估，包括已知的假单胞菌定植、先前的假单胞菌感染、过去 3 个月内住院或使用抗生素、严重的慢性阻塞性肺病 (COPD) 或其他结构性肺病以及免疫抑制。
Q 热、野兔热、炭疽和鼠疫是与接触受感染的动物或动物产品有关的罕见细菌综合征，其中肺炎可能是其主要特征。土拉菌病，炭疽热和鼠疫应当怀疑与生物恐怖主义相关。
病毒原因
其他病因
小儿肺炎
在儿童，肺炎的最常见病因取决于年龄：
<5岁：病毒最为常见，细菌中S. pneumoniae, S. aureus, 和 S. pyogenes较多见
≥5岁：细菌多见，常见肺炎链球菌S. pneumoniae、肺炎支原体M. pneumoniae及肺炎衣原体Chlamydia pneumoniaeC
新生儿肺炎在其他章节讨论
社区获得性肺炎的症状和体征
症状包括乏力、畏寒、寒战、发热、咳嗽、呼吸困难和胸痛。年长儿童和成人常有咳痰，而婴儿、低龄儿童和老年人常常表现为干咳。呼吸困难通常较轻，多是劳力性的，很少在休息时发生。胸痛由胸膜炎症引起，靠近感染部位。当肺下叶感染刺激膈肌时可表现为上腹部疼痛。胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻）也较为常见。
在极端年龄时，症状会变得多变。婴儿感染可能表现为非特异性易怒和烦躁。在老年人中，感染可能表现为意识模糊和迟钝。
症状包括发热、呼吸急促、心动过速、爆裂声、支气管呼吸音、羊鸣音（E到A的变化—听诊时病人发字母“E”的音，检查者通过听诊器听到字母“A”的音）、以及叩诊浊音。也可出现胸腔积液的体征。鼻翼扇动、辅助呼吸肌参与呼吸及发绀在婴儿中是很常见的。老年人常无发热表现。
以前认为病原体不同，症状和体征也不同。然而，对于典型和非典型病原体，患者所表现出现临床特征常有重叠。另外，尚无足够敏感和特异的单一症状或体征可以用来预测病原体。症状和体征甚至与一些非感染性炎性肺部疾病相似，如过敏性肺炎和隐源性机化性肺炎。
社区获得性肺炎的诊断
胸部X线检查
考虑其他诊断（例如，心力衰竭、肺栓塞、炎症性肺病）
必要时需鉴定病原体
评估严重性和风险分层
肺炎根据临床表现及胸片浸润影可以拟诊。 当临床高度怀疑肺炎但胸片无浸润影时，建议行计算机断层扫描（CT）检查或24-48h后复查胸片。
使用各种临床和实验室因素来估计肺炎的严重程度（见 风险分层) 有时使用定量评分系统进行评估。
通常，测试包括氧饱和度、全血细胞计数以及基本或完整的代谢情况。
出现肺炎样症状患者的鉴别诊断包括 急性支气管炎 和 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重, 可以通过胸部X线检查无浸润与肺炎相鉴别。其他疾病如 心脏衰竭， 机化性肺炎， 和 过敏性肺炎 应予以考虑，特别是当发现结果不一致时。最严重的常见误诊是肺栓塞，在急性起病呼吸困难、痰量极少、无伴有上呼吸道感染或全身性症状、有血栓栓塞危险因素的患者中更容易发生(见表深静脉血栓形成和肺栓塞的危险因素);因此，在有这些症状和危险因素的患者中，应考虑进行肺栓塞检测。
对支气管镜或吸取标本进行定量培养（如果在使用抗生素之前获得）有助于区分细菌定植（即微生物的现有水平既不会引起症状也不会引起炎症反应）和感染。 然而，支气管镜检查通常只对接受机械通气的患者进行，以及具有罕见微生物感染或复杂性肺炎危险因素的患者进行（例如，免疫功能低下，经验性治疗失败）。
鉴别细菌性和病毒性肺炎是具有挑战性的。许多研究分析了临床表现、影像学和血常规对于鉴别诊断的效用，结果显示没有一种方法足以鉴别。即使是病毒的鉴定也不能排除伴随细菌的感染；因此，几乎所有社区获得性肺炎患者都需要使用抗生素。
在轻度肺炎门诊患者中，除流感季节进行COVID-19检测和流感检测外，不需要进一步进行诊断检测(见表社区获得性肺炎风险分层)。对于中度或重度患者，应进行血白细胞计数、电解质、尿素氮（BUN）和血肌酐检查以进行危险分层和了解体液情况。应进行脉氧饱和度或动脉血气分析测定以评估氧合情况。对于需要住院的中度或重度肺炎患者，需要抽取2套血培养以评估菌血症和败血症。这些患者需要进行的其他检测包括痰液革兰氏染色和培养、尿液肺炎球菌和 军团菌 抗原检测、多重聚合酶链反应（PCR）呼吸道病毒检测和 HIV 筛查。对于某些重症患者，尤其是免疫功能低下的患者，需要进行支气管镜检查以获取下呼吸道标本（1）。
病原体鉴定
病因诊断可能很困难。全面了解暴露史、旅游史、宠物、兴趣爱好及其他暴露史对于怀疑少见的病原体感染至关重要。例如，接触农场动物可能提示 Q 热，最近入住酒店或游轮可能提示 军团菌 感染。
病原体的鉴定有助于指导治疗和确定细菌对抗生素的敏感性。 然而，由于目前诊断性检测的局限性和经验性抗生素治疗的成功，专家建议在微生物鉴定方面进行有限的尝试（例如培养、特异性抗原的检测），除非患者处于高风险或有并发症（例如重症肺炎、免疫功能低下，无脾，经验性抗感染治疗失败）。通常，肺炎的表现越轻微，需要的诊断性测试更少。危重患者、感染抗生素耐药性病原体或不常见病原体（例如， 结核杆菌， 耶氏肺孢子虫) 被怀疑患有此病，病情恶化或 72 小时内对治疗没有反应的患者需要进行最密集的检测。
胸片 通常不能区分不同的感染病原体，尽管以下的胸片结果提示：
多叶性浸润提示为 S. pneumoniaS. pneumoniae 或 Legionella pneumophila 感染。
间质性肺炎（胸片表现为肺纹理增多、胸膜下从肺尖向肺底部增加的网状透亮阴影）提示病因为病毒或支原体感染。
空洞性肺炎提示 S. aureus 或真菌或分枝杆菌的感染。
此胸片显示与右心缘相融合的浸润影（即剪影征）。剪影征表明2个具有相似放射密度的结构在解剖位置上相邻，与右心缘相邻的肺组织为右中叶，是浸润性和肺炎的部分。
SCIENCE PHOTO LIBRARY
此胸片显示不遮挡右心缘的浸润影（即没有剪影征）。因为当2个邻近的结构具有相似的放射密度时即出现剪影征。受浸润的肺组织与右心缘并不相邻，这部分是右肺下叶。
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
细菌性肺炎男性患者的左肺下叶肺泡浸润。
By permission of the publisher.摘自 Roberts R.In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections.Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff.Philadelphia, Current Medicine, 1996.
64岁男性肺炎球菌性肺炎患者右肺上、中、下叶实变。
By permission of the publisher.摘自 Roberts R.In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections.Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff.Philadelphia, Current Medicine, 1996.
老年呼吸道合胞病毒性肺炎患者双侧肺间质混浊。
By permission of the publisher.摘自Betts R, Falsey A, Hall C, et al.In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections.Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff.Philadelphia, Current Medicine, 1996.
此例插管患者有多个双边浸润影，以右肺上叶为主。箭头指示右侧水平裂。
Photo courtesy of Thomas M.文件，Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP。
此胸片显示与右心缘相融合的浸润影（即剪影征）。剪影征表明2个具有相似放射密度的结构在解剖位置上相邻，与右心缘相邻的肺组织为右中叶，是浸润性和肺炎的部分。
SCIENCE PHOTO LIBRARY
此胸片显示不遮挡右心缘的浸润影（即没有剪影征）。因为当2个邻近的结构具有相似的放射密度时即出现剪影征。受浸润的肺组织与右心缘并不相邻，这部分是右肺下叶。
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
细菌性肺炎男性患者的左肺下叶肺泡浸润。
By permission of the publisher.摘自 Roberts R.In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections.Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff.Philadelphia, Current Medicine, 1996.
64岁男性肺炎球菌性肺炎患者右肺上、中、下叶实变。
By permission of the publisher.摘自 Roberts R.In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections.Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff.Philadelphia, Current Medicine, 1996.
老年呼吸道合胞病毒性肺炎患者双侧肺间质混浊。
By permission of the publisher.摘自Betts R, Falsey A, Hall C, et al.In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections.Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff.Philadelphia, Current Medicine, 1996.
此例插管患者有多个双边浸润影，以右肺上叶为主。箭头指示右侧水平裂。
Photo courtesy of Thomas M.文件，Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP。
血培养，多数来自住院的肺炎患者，在存在菌血症时可以明确致病的细菌病原体。所有住院肺炎患者中约有 7% 至 12% 患有菌血症； 肺炎链球菌 是这些病例中最常见的病原体（2）。
痰标本的检测包括革兰染色和痰培养以明确病原体，但其是否有诊断意义尚存争议，因为痰标本常常被口腔菌群污染且检出率低。无论如何，典型的革兰氏染色结果可以引起对 MRSA 或 铜绿假单胞菌，并通过痰培养物中细菌病原体的鉴定来进行敏感性测试。获取的痰标本也允许通过直接荧光抗体检测或聚合酶链反应（PCR）技术检测病毒病原体，但对结果需要谨慎的解释，因为在15%的健康成人中携带有呼吸道病毒或潜在的细菌病原体。对于病情恶化以及对广谱抗生素治疗无效的患者，应当进行痰标本分枝杆菌和真菌的涂片和培养。
痰液样本 可通过简单咳痰无创方式获得，对于无法产生痰液的患者，可通过高渗盐水雾化（诱导痰）获得。或者，患者可以接受支气管镜检查或气管内吸痰。对于使用机械通气的患者，这两种手术都可以通过气管内插管轻松完成。 除此之外，支气管镜取样通常只对有其他危险因素的患者进行（如，免疫功能低下，经验性治疗失败）。
尿标本 检测 军团菌 抗原和肺炎球菌抗原目前被广泛使用。与这些病原体痰标本革兰染色和培养相比，这些测试方法简单、快速，具有较高的敏感度和特异度。泌尿 军团杆菌属 抗原在治疗开始后很长时间内仍然存在，并且该检测仅检测 军团杆菌属 1 血清群（占 70% 的病例）。
COVID-19 测试 对于当前大流行期间出现肺炎的患者，建议使用逆转录酶-聚合酶链反应 (RT-PCR) 检测呼吸道分泌物（首选鼻咽标本）。
鼻咽拭子、痰液和支气管镜样本 还可以通过多重 PCR 检测其他病毒，包括流感病毒、呼吸道合胞病毒和其他呼吸道病毒、非典型病原体和细菌。由于基线定植和下呼吸道样本的验证不完整，应谨慎解释这些结果。
血清降钙素原可以帮助区分细菌感染与其他感染或炎症原因。然而，不推荐使用血清降钙素原水平作为社区获得性肺炎是否开始抗生素治疗的标准。它可与临床判断一起用于指导下呼吸道感染早期停用抗生素。
诊断参考
1.Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al.Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia.An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67.doi:10.1164/rccm.201908-1581ST
2.Metersky ML, Ma A, Bratzler DW, Houck PM.Predicting bacteremia in patients with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004;169(3):342-347.doi:10.1164/rccm.200309-1248OC
社区获得性肺炎的治疗
风险分层以决定护理设置
抗生素
流感或水痘的抗病毒治疗
特定危重患者全身性皮质类固醇治疗
支持治疗
危险度分级
风险分层 通过风险预测标准来评估死亡风险，以帮助指导决定是否住院 (1)。这些标准已经被用来区分哪些病人可以安全地在门诊治疗，哪些病人有出现并发症的高度危险性而需住院治疗（见表社区获得性肺炎的风险因素分层）。但是，这些标准应作为临床判断的补充，而非替代，因为存在许多未显现的因素，如依从性、自我照顾的能力以及维持口服摄入的能力，均会影响决策的制定。
需要入住重症监护病房（ICU）的患者
需要机械通气
低血压（收缩压≤90mmHg），即对容量复苏无反应性
其他应考虑入住 ICU 的标准，特别是如果 ≥ 3 项，包括
需要液体支持的低血压
呼吸频率>30次/分
动脉血氧分压 (PaO2)/吸入氧分数 (FIO2) < 250
多叶性肺炎
精神错乱
血尿素氮（BUN） > 19.6mg/dL（> 7 mmol/L）
白细胞计数 < 4000 个细胞/微升 (< 4 × 109/L)
血小板计数<100,000/microL (< 100 × 109/L)
温度 < 36℃
这 肺炎严重程度指数 （PSI）是首选的验证预测规则（1）。然而，由于 PSI 很复杂并且需要多次实验室评估，因此 CURB-65 等更简单的规则是一种有用的替代方案。这些预测指标的使用降低了非重症患者不必要的住院率。
在CURB-65评分体系中，以下高危因素各得1分：
意识障碍
氮质血症（BUN≥19mg/dL[6.8 mmol/L]）
呼吸频率>30次/min
收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg
年龄≥ 65 岁
分级如下：
0或1分：死亡风险<3％。适合门诊治疗，尤其是如果唯一的点与年龄有关。
2分：死亡风险为9％。应考虑收入院治疗。
≥3分：死亡风险为15％至40％。需要住院治疗，特别是4分或5分的患者，应考虑收住ICU。
在无法获得 BUN 测量值的临床环境中， CRB-65 分数 可以代替使用。CRB-65评分的使用与CURB-65相似，0分：适合门诊治疗； 1-2分：考虑住院； ≥3分：考虑入住ICU。
社区获得性肺炎的危险度分层（PSI）
因素 | 要点 | ||
|---|---|---|---|
病人的基本特征 | |||
| 年龄（岁） | ||
| 年龄 (in yr) − 10 | ||
疗养院居住者 | 10 | ||
合并疾病 | |||
癌症 | 30 | ||
肝病 | 20 | ||
心脏衰竭 | 10 | ||
脑血管病变 | 10 | ||
肾病 | 10 | ||
体格检查 | |||
神志改变 | 20 | ||
呼吸频率≥ 30次/分 | 20 | ||
收缩压<90mmHg | 20 | ||
体温≥40°C或<35°C | 15 | ||
心率≥125次/分 | 10 | ||
化验结果 | |||
动脉血气 pH<7.35 | 30 | ||
血 尿素氮≥30 mg/dL（11mmol/L） | 20 | ||
钠 < 130 毫当量/升（130 毫摩尔/升） | 20 | ||
血糖≥250mg/dL（14mmol/L） | 10 | ||
血细胞比容 < 30% | 10 | ||
PaO2<60mmHg或 O2 氧饱和 度<90%* | 10 | ||
胸腔积液 | 10 | ||
分数 | 死亡率 | 建议 | |
≤ 70 | < 1% | 门诊治疗† | |
71−90 | < 5% | 门诊治疗† | |
91−130 | 5−15% | 住院治疗 | |
> 130 | > 15% | 住院治疗 | |
*许多学者认为低氧血症是住院治疗的绝对适应症。 | |||
†虚弱、独居或生活环境欠佳的病人应考虑紧急入院、次紧急入院、观察、家庭静脉使用抗生素或家庭护理访视。 | |||
PaO2 = 动脉氧分压。 | |||
Adapted from Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al.A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336(4):243-250.doi:10.1056/NEJM199701233360402. | |||
抗菌药
抗生素治疗 是社区获得性肺炎的主要治疗手段。合理的治疗包括尽早经验性使用抗生素，最好在起病4小时内开始治疗。因为病原体鉴定较困难且花费时间，所以需针对可能的病原体，结合病情的严重程度，制定经验性抗感染治疗方案。许多专业组织制定了协商一致的指导方针;一组广泛使用的数据详见表成人社区获得性肺炎(另见美国美国胸腔学会和传染病协会社区感染性肺炎临床指南)。指南应该与当地的耐药数据，药品目录及患者个人情况相结合 （例如，特定暴露）。如果病原体明确，药敏试验结果有助于指导调整抗生素的治疗。可以考虑奥马环素和来法莫林，尤其是在通常推荐的选择不合适的情况下。
对于儿童来说，治疗方案取决于年龄，疫苗接种史，以及治疗场所（门诊或住院）。
为了 作为门诊病人治疗的儿童，治疗取决于年龄：
<5岁：阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸通常是首选药物。 如果流行病学提示为非典型病原体感染，且与临床表现相符合，则可选择大环内酯类药物（例如，阿奇霉素、克拉霉素）。一些专家认为，在临床表现强烈提示为病毒性肺炎的情况下，不建议使用抗生素。
≥5岁：阿莫西林或阿莫西林联合大环内酯类(特别是不能排除非典型病原体感染）。阿莫西林/克拉维酸是备选方案。如果怀疑非典型病原体感染，可予以大环内酯类单药治疗。
住院患儿的治疗，需更为积极地选择广谱抗生素，并结合患儿疫苗接种史：
完全免疫（对肺炎链球菌S. pneumoniae和B型流感嗜血杆菌H. influenzae）：氨苄青霉素或青霉素G（替代选择为头孢曲松或头孢噻肟）。如果怀疑MRSA，加用万古霉素或克林霉素。如果非典型病原体不除外，加用大环内酯类。
不完全接种：头孢曲松或头孢噻肟（备选为左氧氟沙星）。如果怀疑MRSA，加用万古霉素或克林霉素。如果非典型病原体不除外，加用大环内酯类。
详见儿科感染病协会及美国感染病协会临床实践指南 Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America。
经验性治疗可使90%的细菌性肺炎病情得到改善。病情改善表现为咳嗽和呼吸困难减轻，体温下降，胸痛缓解，白细胞计数下降。如病情无缓解
需怀疑罕见病原体
抗生素治疗效果不佳
脓胸
合并另一种病原体的多重感染
梗阻性支气管内病变
免疫缺陷
感染播散（肺炎球菌感染）
依从性不佳（门诊患者）
错误诊断（即疾病的非感染性原因，如急性过敏性肺炎）
如常规治疗失败，需请肺科和/或传染病专家会诊。
对于较明显的病毒性肺炎，可进行抗病毒治疗利巴韦林不常规用于儿童或成人呼吸道合胞病毒肺炎的治疗，但偶可用于少数年龄<24个月的高危儿童。
对于流感，在症状出现后 48 小时内开始使用奥司他韦或扎那米韦，连续服用 5 天，可以减少流感感染患者的症状持续时间和严重程度。或者，可以在症状出现后 48 小时内开始单剂量服用巴洛沙韦。确诊感染流感并住院的患者即使在症状出现 48 小时后也可能受益。
建议患有水痘肺部感染的儿童和成人使用阿昔洛韦。
一些病毒性肺炎特别是流感病毒感染，往往继发细菌感染，故对这些病人需针对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌进行抗菌治疗。
对于肺炎按预期在临床上消退的患者，通常不建议进行随访 X 光检查。放射学异常的消失可能会滞后于临床治愈后数周。对于肺炎症状不消退或随时间恶化的患者，应考虑进行胸部 X 线检查。
成人社区获得性肺炎
分组 | 可能的病原体 | 经验性治疗 |
|---|---|---|
I.门诊患者——没有合并症或 MRSA 风险因素，并且 铜绿假单胞菌 展示* | 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒、杂项生物(如军团菌、结核杆菌、地方性真菌) | 阿莫西林 联合下列任何一种 大环内酯类（阿奇霉素或克拉霉素） 或 强力霉素（如果对大环内酯类过敏） |
II.门诊患者——存在合并症* | S. pneumoniae肺炎链球菌，包括耐药株M. pneumoniae；肺炎支原体M. pneumoniae；肺炎衣原体C. pneumoniae；混合感染（细菌+非典型病原体或病毒）H. influenzae；流感嗜血杆菌；肠道革兰氏阴性菌；呼吸道病毒；其他（卡他莫拉菌Moraxella catarrhalis, Legionella、军团菌M. tuberculosis、厌氧菌[误吸]，结核分枝杆菌，地方性真菌） | β-内酰胺类（头孢泊肟、头孢呋辛、阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸） 联合下列任何一种 大环内酯类 口服 或 口服或静脉注射抗肺炎球菌氟喹诺酮类药物（如莫西沙星、左氧氟沙星） |
III.住院患者－非重症监护室（ICU）患者，没有 MRSA 或 P. aeruginosa 的风险因素 | 肺炎链球菌， 流行性感冒；肺炎支原体； 肺炎衣原体；混合感染（细菌＋非典型病原体或病毒）；呼吸道病毒；军团菌军团菌，其他（结核分枝杆菌 结核分枝杆菌，地方性真菌，耶氏肺孢子菌杰氏肺孢子虫） | 阿奇霉素 联合 β-内酰胺静脉注射（头孢噻肟或头孢曲松） 或 抗肺炎球菌的氟喹诺酮类po或IV（单用） |
IVA.ICU 患者——无 MRSA 风险因素或 铜绿假单胞菌 | 肺炎链球菌(包括耐药型军团菌)，流行性感冒，流感嗜血杆菌，肠道革兰氏阴性菌、金黄色葡萄球菌， 肺炎支原体，呼吸道病毒，其他（肺炎衣原体、结核分歧杆菌、地方性真菌） | β-内酰胺静脉注射（头孢噻肟或头孢曲松） 联合下列任何一种 抗肺炎球菌的氟喹诺酮类IV 或 阿奇霉素 |
IVB。住院患者或ICU患者—存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或假单胞菌 风险因素（如果先前的分离是唯一的风险因素，则仅添加针对该病原体的初始覆盖范围并进行培养） | 与 IVA 类（上文）相同，另加 MRSA 或 假单胞菌 | 利奈唑胺或万古霉素 或/加 抗假单胞菌β-内酰胺类药物（头孢吡肟、西他啶、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦）或氨曲南（如果对β-内酰胺类药物过敏或不耐受） |
*修正因素：
| ||
MRSA= 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 Staphylococcus aureus。 | ||
数据来自 梅特雷 JP，WatererGW，Long AC，等。Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia.An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67.doi:10.1164/rccm.201908-1581ST | ||
支持治疗
支持性护理包括补液、退热药（高烧所需）、镇痛药和氧疗（针对低氧血症患者）。预防血栓栓塞性疾病，早期活动，有利于改善肺炎住院患者的预后。为吸烟者提供戒烟咨询。
对于免疫功能正常的重症患者，可以使用辅助皮质类固醇。随机研究表明，对于免疫功能正常的重症肺炎患者（需要呼吸机支持或高流量氧气治疗），早期开始静脉注射氢化可的松 200 毫克，连续输注 4 至 7 天，可降低死亡率和发病率（2）。对于不太严重的肺炎、免疫功能低下的患者或怀疑是病毒性或真菌性肺炎的患者，不建议采用此类治疗。
治疗参考文献
1.Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al.Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia.An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67.doi:10.1164/rccm.201908-1581ST
2.Dequin PF, Meziani F, Quenot JP, et al.Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 2023;388(21):1931-1941.doi:10.1056/NEJMoa2215145
卫生保健相关性肺炎
在用于医院获得性肺炎的2016 Infectious Diseases Society of America guidelines中，与卫生保健相关的肺炎被作为肺炎的单独类别从中删除1)。医疗保健相关性肺炎包括最近与卫生保健系统有接触的社区患者，例如居住在疗养院、其他长期护理场所、透析中心和输液中心的患者。创建该类别的目的是帮助确定体内细菌对抗生素耐药风险增加的患者。但是，2016年的 IDSA指南发现越来越多的证据表明，许多与医疗保健相关的肺炎患者并不感染抗生素耐药菌。相反，这些患者抗生素耐药菌的风险可以基于社区获得性肺炎患者描述的验证性风险因素。
医护相关性肺炎参考文献
1.Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al.Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 May 1;64(9):1298] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Oct 15;65(8):1435] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Nov 29;65(12):2161].Clin Infect Dis 2016;63(5):e61-e111.doi:10.1093/cid/ciw353
社区获得性肺炎的预后
短期死亡率与疾病的严重程度有关。对于适合于门诊治疗患者，死亡率<1％。住院治疗的患者死亡率8％。死亡可由肺炎本身引起，也可因肺炎进展为败血症 或合并症恶化所致。在住院治疗的肺炎病患者中，死亡风险在出院后一年内有所增加。
死亡率与不同的病原体有一定关系。死亡率最高是革兰阴性菌和CA-MRSA。然而，由于这些病原体是社区获得性肺炎相对少见的原因, S. pneumoniae 仍然是社区获得性肺炎患者死亡最常见的原因。非典型病原体如 Mycoplasma 预后较好。对于初始经验性抗生素治疗无反应的患者死亡率较高，并且这些患者的治疗方案不符合指南的推进。
社区获得性肺炎的预防
接种疫苗可预防部分社区获得性肺炎。建议所有 65 岁以上的健康成年人和 19 至 64 岁患有慢性疾病、免疫功能低下疾病、无脾或脑膜炎风险增加的成年人接种肺炎球菌疫苗。还建议儿童接种一系列肺炎球菌疫苗。现有的肺炎球菌疫苗和给药时间表将单独讨论。（见 肺炎球菌疫苗.)
其他疫苗的建议，如乙型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗 （用于患者年龄<2岁），水痘疫苗（用于患者年龄 <18个月和加强疫苗）和流感疫苗（患者年龄 ≥ 6月以及发生严重流感相关并发症高危人群每年接种）可在CDC 网站中找到高危人群包括≥65岁的人和任何年龄的患有某些慢性疾病（如糖尿病，哮喘或心脏病）的人，孕妇和幼儿。
对于未接种流感疫苗的高危患者及与流感患者有家庭接触的患者，可以给予奥司他韦75mg口服一次/天或扎那米韦10mg口服一次/天作为预防用药，共计2周，其给药方案与治疗不同。如果在接触后48小时内开始使用，这些抗病毒药可能发挥预防流感的作用（尽管已有奥司他韦耐药的报道）。
戒烟可减少发生肺炎的风险。
要点
社区获得性肺炎是美国和世界各地的主要死亡原因。
常见的症状和体征包括咳嗽，发热，畏寒，乏力，呼吸困难，寒战，咳痰及胸痛。
非重症患者可实施经验性抗感染治疗，而无需病原体检测。
经过风险评估工具的评估，将高风险患者收住入院。
当肺炎样症状和体征不典型的时候，需考虑包括肺栓塞在内的其他诊断。
更多信息
以下英语资源可能会有用。 请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
Centers for Disease Control and Prevention: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age.Reviewed April 27, 2023.Accessed October 19, 2023.
Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al.Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 May 1;64(9):1298] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Oct 15;65(8):1435] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Nov 29;65(12):2161].Clin Infect Dis 2016;63(5):e61-e111.doi:10.1093/cid/ciw353
