过敏性肺炎

急性型发生在预先急性暴露于高水平抗原而致敏者，表现为再暴露后4～8小时出现发热、寒战、咳嗽、胸部紧缩感（类似哮喘发作样）和呼吸困难。也可出现厌食、恶心呕吐。体格检查显示呼吸急促、散在的细至中啰音，几乎所有病例都无哮鸣音。

慢性型见于长期低水平抗原暴露者（如养鸟者），表现为数月至数年后发生劳力性呼吸困难、咳嗽咳痰和体重减轻。体检少有发现；偶有杵状变，无发热。在晚期病例中，肺纤维化产生右心衰竭和（或）呼吸衰竭的症状体征。

亚急性型介于急性和慢性型之间，表现为数天至数周后发生咳嗽、呼吸困难、乏力和厌食或在慢性症状基础上叠加急性症状。

有上述病史、症状和体征的病人行影像学检查。

胸片对疾病诊断既不敏感也不特异，急性和亚急性型的病人常正常。通常在有症状时，可见到网状或结节状影。慢性型病人的胸片多在肺上叶见网状或结节状影、肺容量缩小以及蜂窝样变，与特发性肺纤维化所见相似。

过敏性肺炎

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Image courtesy of Harold R.Collard, MD.

高分辨率CT更常发现异常，其被视为评价过敏性肺炎肺实质病变的标准方法。急性及亚急性患者最典型的HRCT所见是大量界定不清的小叶中心性微结节。偶尔，磨玻璃影（浅淡）是主要的或唯一的发现。其常为弥散性，但有时不累及次级肺小叶的周围部分。 与闭塞性细支气管炎所见相似的局灶性高透亮区，可能是某些病人的主要特征（例如HRCT呼气相的马赛克影伴空气滞留现象）。

慢性过敏性肺炎有肺纤维化的征象（如小叶容量缩小、线状/网状影或蜂窝样变）和中心性小叶缺失。一些不吸烟的慢性过敏性肺炎病人有上叶气肿的表现。纵隔淋巴结肿大不常见，由此可将过敏性肺炎与结节病相区别。

肺功能检查应作为过敏性肺炎易感者的标准评估之一。该病可引起阻塞性、限制性或混合性气道改变。疾病晚期最常产生限制性通气障碍（肺容量缩小）、一氧化碳弥散能力（DLCO）降低以及低氧血症。气道阻塞不常见于急性型，但可在慢性型中进展。

支气管肺泡灌洗结果对诊断过敏性肺炎没有特异性，但常为慢性呼吸综合征和肺功能异常诊断评估的一部分。灌洗液中淋巴细胞增多（>40%）伴CD4+/CD8+<1.0（正常比例±平均数标准差=2.3±0.2）是疾病的特征；相反，CD4+淋巴细胞增多为主（比率>1.0）在结节病中更具特征性。其他发现包括肥大细胞>1%（急性暴露后）以及中性粒细胞和嗜酸细胞增多。

淋巴细胞转化试验是一类体外试验，主要用于检测对金属敏感的情况。该试验可以用外周血进行检测，但最好是用肺泡灌洗液检测。这些患者的淋巴细胞往往暴露于特定的抗原。如果出现淋巴细胞转化为胚细胞并出现增殖则提示这些患者先前有抗原接触。

当非侵入性检查不能确定时，可进行经支气管或手术肺活检。表现各异，但是典型的表现可见环绕小支气管的化生、不成形的非坏死性肉芽肿及机化性肺炎。间质纤维化可能存在于慢性肺病患者。

当需要进一步支持诊断或发现间质性肺疾病的其他原因时，需要进一步检查。循环沉淀素（可疑抗原的特异性可沉淀抗体）有提示性，但既不敏感也不特异，因而没有帮助。然而环境中的粉尘不是致敏的或者特异性的。 应该由工业卫生专家们进行大气生物学和（或）微生物学的详细评估，但通常先查已知来源的刺激抗原（如清洁剂工厂的Bacillus subtilis）。

皮试无帮助，也没有嗜酸细胞增多。

有助于发现其他疾病的检测包括血清学试验和培养(用于鹦鹉热和其他肺炎)和自身抗体(用于全身风湿病)。嗜酸性粒细胞水平升高可能提示 慢性嗜酸性粒细胞性肺炎。 肺门和气管旁淋巴结肿大是结节病更具特征性的表现。

1. 1.Raghu G, Remy-Jardin M, Ryerson CJ, et al: Diagnosis of hypersensitivity pneumonitis in adults.An Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline.Am J Respir Crit Care Med 202(3):e36–e69, 2020.doi: 10.1164/rccm.202005-2032ST