过敏性肺炎是由环境抗原（常为职业性或家庭xing）致敏引起咳嗽、呼吸困难、乏力的综合征。存在急性、亚急性和慢性型；特征都是急性间质炎症，长期暴露后形成肉芽肿和纤维化。综合病史、体格检查、影像学检查、支气管肺泡灌洗和活检做出诊断。短期治疗用糖皮质激素；长期治疗是避免接触抗原，如果有纤维化，通常会抑制免疫。
（参见 间质性肺疾病概述。）
过敏性肺炎的病因
超过300种抗原已被确定为过敏性肺炎的诱因。通过农业、鸟类和水污染接触到的抗原约占病例的75%。
常根据抗原类型和职业对抗原分类 (见表 过敏性肺炎病因举例); 农民肺，由吸入含嗜热放线菌的干草粉尘引起，就是典型例子。在农民中过敏性肺炎和慢性支气管炎实质上存在重叠，农民中慢性支气管炎很常见，其发生并不取决于吸烟状况，而与嗜热放线菌暴露有关，诊断检查中可出现与过敏性肺炎相似的表现。
过敏性肺炎病因举例
肺炎 | 抗原 | 来源 |
|---|---|---|
耕作 | ||
蔗尘肺 | 嗜热放线菌 | 霉变的蔗渣（甘蔗） |
乳酪清洗者肺 | Aspergillus clavatus Penicillium casei | 霉变的乳酪 |
咖啡工人肺 | 咖啡豆尘 | 咖啡豆 |
堆肥肺 | Aspergillus曲霉菌属 | 堆肥 |
农民肺 | 真菌，特别是 Aspergillus曲霉菌属 嗜热放线菌 | 植物性堆肥（霉变的谷物、干草、青贮饲料） |
养蘑菇工人肺 | Hypsizigus marmoreus 嗜热放线菌 | 蘑菇堆肥 |
筛土豆工人肺 | Aspergillus曲霉菌属 嗜热放线菌 | 土豆旁的霉变干草 |
烟草种植者肺 | Aspergillus曲霉菌属 Scopulariopsis brevicaulis | 烟草植物 |
酿葡萄酒者肺 | Botrytis cinerea | 霉变的葡萄 |
水 | ||
热浴肺病 | Cladosporium枝孢菌属 Mycobacterium avium鸟分枝杆菌复合物 | 天花板上和水盆旁受污染的水雾和真菌 |
加湿器肺 | Aureobasidium短柄真菌属 Candida albicans 嗜热放线菌 | 湿化或空调系统中受污染的水 |
洗桑拿者肺 | Aureobasidium短柄真菌亚种 | 受污染的桑拿水 |
下水道工人肺 | Cephalosporium头孢霉菌属 | 受污染的地下室（污水） |
鸟 | ||
爱鸟者肺 | 长尾鹦鹉、鸽、鸡、火鸡和鸭蛋白 | 禽鸟的滴落物或羽毛 |
动物 | ||
鱼饵肺 | 不明 | 鱼饵 |
鱼粉工人肺 | 鱼粉尘 | 鱼粉尘 |
毛皮工人肺 | 动物毛皮粉尘 | 动物毛皮 |
实验室工作者过敏性肺炎 | 啮齿动物蛋白 | 雄性大鼠尿和毛皮 |
干尸处理者肺 | 不明 | 干尸包裹布 |
神经垂体粉吸入者肺 | 动物蛋白 | 异种（牛、猪）神经垂体粉 |
香肠工人肺 | Penicillium nalgiovense | 干香肠真菌 |
粮食 | ||
制麦芽工人肺 | Aspergillus曲霉菌亚种 | 霉变的大麦 |
磨粉者肺 | Sitophilus granarius谷象（小麦象鼻虫） | 受象鼻虫感染的小麦粉 |
铣磨及建筑业 | ||
过敏性肺泡炎 | Aureobasidium短柄真菌亚种 Graphium黏束孢真菌亚种 | 红木锯屑 |
茅屋顶工人肺 | Saccharomonospora viridis | 干草枯叶 |
木桨工人肺 | Penicillium青真菌亚种 | 橡树和枫树木浆 |
刨木工人肺 | Rhizopus根霉真菌亚种 Mucor毛霉菌属 | 受污染的木材刨屑 |
木工肺 | Alternaria链格孢子菌属 Bacillus subtilis | 橡树、雪松、松树、云杉、红木粉尘 |
工业 | ||
化学工人肺 | 异氰酸酯 | 聚氨酯泡沫，清漆，亮漆 |
清洁剂工人肺 | Bacillus subtilis | B. subtilis清洁剂中的枯草杆菌酶 |
葡萄园喷药者肺 | 硫酸铜 | 使用硫酸铜 |
其他 | ||
棉尘肺（褐色肺） | 粉尘（可能内毒素相关的） | 棉花、亚麻、麻的粉尘 |
尘菌孢子肺 | 马勃（马勃属）蘑菇孢子 | 替代医学或娱乐性用途（误认马勃菌为致幻蘑菇） |
过敏性肺炎的病理生理
该疾病可能是一种Ⅳ型过敏反应，遗传易感的人群反复暴露于抗原，引起急性中性粒细胞和单核细胞性肺泡炎，随后是间质淋巴细胞浸润和肉芽肿反应。持续暴露时出现纤维化和阻塞性细支气管炎。
循环沉淀素（抗原致敏的抗体）可能并不起主要致病作用，变态反应病史（如哮喘和季节性变态反应）并非易感因素。吸烟可能通过下调肺对吸入抗原的免疫反应而延缓或防止疾病进展。然而，吸烟可引起疾病的急性加重。
过敏性肺炎与其它病理生理学不同的疾病在临床表现上相似。
过敏性肺炎的症状和体征
症状和体征取决于发病
急性
慢性
亚急性
只有一小部分暴露者出现症状，而其中大多数在暴露和致敏数周至数月后才发生。
急性过敏性肺炎
急性型发生在预先急性暴露于高水平抗原而致敏者，表现为再暴露后4～8小时出现发热、寒战、咳嗽、胸部紧缩感（类似哮喘发作样）和呼吸困难。也可出现厌食、恶心呕吐。体格检查显示呼吸急促、散在的细至中啰音，几乎所有病例都无哮鸣音。
过敏性肺炎
亚急性过敏性肺炎
亚急性型介于急性和慢性型之间，表现为数天至数周后发生咳嗽、呼吸困难、乏力和厌食或在慢性症状基础上叠加急性症状。
过敏性肺炎的诊断
高分辨CT
肺功能检测
支气管肺泡灌洗液
组织学检查和血清学检查
对有相符合的症状、有职业接触史或特定暴露史的高度疑似患者需考虑过敏性肺炎诊断。新发现的间质性肺病患者必须考虑过敏性肺炎。(1)。常规检查HRCT及肺功能检查。必要时需进行支气管肺泡灌洗和肺活检。鉴别诊断范围广，包括环境所致肺疾病、结节病、阻塞性细支气管炎、系统性风湿相关肺病以及其他间质性肺疾病。
病史线索包括：
反复出现的非典型肺炎
换新的工作或搬家后发生的症状
热水盆、桑拿池、游泳池、其他静水或家中水渍，以上在家或其它地方规律暴露
鸟类宠物
进入和离开特殊地点时症状加重和减轻
虽然可有异常的肺部听诊音和杵状变，但体检常无助于诊断。
影像学检查
有上述病史、症状和体征的病人行影像学检查。
胸片对疾病诊断既不敏感也不特异，急性和亚急性型的病人常正常。通常在有症状时，可见到网状或结节状影。慢性型病人的胸片多在肺上叶见网状或结节状影、肺容量缩小以及蜂窝样变，与特发性肺纤维化所见相似。
Image courtesy of Harold R.Collard, MD.
高分辨率CT更常发现异常，其被视为评价过敏性肺炎肺实质病变的标准方法。急性及亚急性患者最典型的HRCT所见是大量界定不清的小叶中心性微结节。偶尔，磨玻璃影（浅淡）是主要的或唯一的发现。其常为弥散性，但有时不累及次级肺小叶的周围部分。 与闭塞性细支气管炎所见相似的局灶性高透亮区，可能是某些病人的主要特征（例如HRCT呼气相的马赛克影伴空气滞留现象）。
慢性过敏性肺炎有肺纤维化的征象（如小叶容量缩小、线状/网状影或蜂窝样变）和中心性小叶缺失。一些不吸烟的慢性过敏性肺炎病人有上叶气肿的表现。纵隔淋巴结肿大不常见，由此可将过敏性肺炎与结节病相区别。
肺功能测定
肺功能检查应作为过敏性肺炎易感者的标准评估之一。该病可引起阻塞性、限制性或混合性气道改变。疾病晚期最常产生限制性通气障碍（肺容量缩小）、一氧化碳弥散能力（DLCO）降低以及低氧血症。气道阻塞不常见于急性型，但可在慢性型中进展。
支气管肺泡灌洗
支气管肺泡灌洗结果对诊断过敏性肺炎没有特异性，但常为慢性呼吸综合征和肺功能异常诊断评估的一部分。灌洗液中淋巴细胞增多（>40%）伴CD4+/CD8+<1.0（正常比例±平均数标准差=2.3±0.2）是疾病的特征；相反，CD4+淋巴细胞增多为主（比率>1.0）在结节病中更具特征性。其他发现包括肥大细胞>1%（急性暴露后）以及中性粒细胞和嗜酸细胞增多。
淋巴细胞转化试验是一类体外试验，主要用于检测对金属敏感的情况。该试验可以用外周血进行检测，但最好是用肺泡灌洗液检测。这些患者的淋巴细胞往往暴露于特定的抗原。如果出现淋巴细胞转化为胚细胞并出现增殖则提示这些患者先前有抗原接触。
肺活检
当非侵入性检查不能确定时，可进行经支气管或手术肺活检。表现各异，但是典型的表现可见环绕小支气管的化生、不成形的非坏死性肉芽肿及机化性肺炎。间质纤维化可能存在于慢性肺病患者。
其他试验
当需要进一步支持诊断或发现间质性肺疾病的其他原因时，需要进一步检查。循环沉淀素（可疑抗原的特异性可沉淀抗体）有提示性，但既不敏感也不特异，因而没有帮助。然而环境中的粉尘不是致敏的或者特异性的。 应该由工业卫生专家们进行大气生物学和（或）微生物学的详细评估，但通常先查已知来源的刺激抗原（如清洁剂工厂的Bacillus subtilis）。
皮试无帮助，也没有嗜酸细胞增多。
有助于发现其他疾病的检测包括血清学试验和培养(用于鹦鹉热和其他肺炎)和自身抗体(用于全身风湿病)。嗜酸性粒细胞水平升高可能提示 慢性嗜酸性粒细胞性肺炎。 肺门和气管旁淋巴结肿大是结节病更具特征性的表现。
诊断参考文献
1.Raghu G, Remy-Jardin M, Ryerson CJ, et al: Diagnosis of hypersensitivity pneumonitis in adults.An Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline.Am J Respir Crit Care Med 202(3):e36–e69, 2020.doi: 10.1164/rccm.202005-2032ST
过敏性肺炎的治疗
糖皮质激素
急性或亚急性过敏性肺炎以糖皮质激素治疗，常为泼尼松60mg，每日1次，1～2周；随后的2～4周减量至20mg，每日1次；接着每周减少2.5mg直至停药。此疗法能缓解初发症状但似乎不改变长期预后。
慢性过敏性肺炎治疗通常疗程较长，强的松30－40mg，po，一次/天，根据临床反应，逐渐减量。 一些患者需要长期使用皮质类固醇协同剂（例如，麦考酚酯，硫唑嘌呤）。
过敏性肺炎的预后
如早期发现并消除抗原暴露，能完全逆转急性过敏性肺炎的病理改变。如避免抗原接触，急性型为自限性；症状常在数小时内减轻。慢性型的预后较复杂：一旦出现纤维化，病人的病理生理学改变常不可逆，尽管病人不再暴露于刺激环境后这些病变常稳定化。
过敏性肺炎的预防
过敏性肺炎最重要的长期治疗是避免抗原暴露。彻底改变环境几乎不现实，尤其是对农民和其他工人，此时采取粉尘控制措施（如扰动各组分前先湿化）或使用空气过滤器或保护性面罩可能有效。 可使用杀真菌剂防止抗原性微生物的生长（如用于干草中或甘蔗上），但尚未证实该方法的长期安全性。深入清洁潮湿的通气系统、去除湿地毯、保持低湿度在某些情况下也有效。但必须告诉病人，在持续暴露时这些措施可能并不充分。
关键点
过敏性肺炎是IV型超敏反应，可因多种过敏原触发。
具有这些症状的高危患者，应充分了解其职业、业余爱好和家庭暴露情况。
做高分辨率CT和肺功能检查，如果诊断不清，可能需要支气管肺泡灌洗和活检。
对大多数患者可给予口服激素治疗。
