脑脓肿

脑脓肿可由以下病因引起：

• 颅外感染直接扩展（如骨髓炎、乳突炎、鼻窦炎和硬膜下积脓）

• 脑贯通伤（包括神经外科手术）

• 血源性播散（如细菌性心内膜炎、右向左分流的先天性心脏病、静脉药物滥用）

• 原因不明

感染的细菌多为厌氧性，有时是混合性，常见的是 Bacteroides拟杆菌属和厌氧菌属以及链球菌属。葡萄球菌通常在颅脑外伤、神经外科手术或心内膜炎后感染肠杆菌类可能是慢性耳源性感染的唯一原因。之后 慢性化脓性中耳炎、厌氧菌、链球菌和革兰氏阴性菌是常见原因。

真菌（如 Aspergillus曲霉菌）和寄生虫（如 Toxoplasma gondii弓形虫，特别是HIV感染病人）也可引起脑脓肿。

症状是由颅内压升高、占位效应引起，有时是局灶性脑损伤引起的。通常，头痛、恶心、呕吐、昏睡、癫痫、人格改变、视乳头水肿和局灶性神经症状可在数天和数周内逐渐发生；但有些患者的症状直到病程晚期才出现。

在感染形成脓肿前可有高热、畏寒和白细胞增高，但可无上述症状或随时间消退，或不发生。

• 增强MRI或增强CT

当症状提示可能存在脑脓肿时，应行磁共振增强扫描和弥散加权图像，如MRI不便获得，则做增强CT扫描。完全成熟的脑脓肿可表现为水肿肿块伴环形强化，但与脑肿瘤，有时与梗死鉴别时存在困难；这时需要进行CT引导下穿刺、培养或手术切除。

从脓肿中吸取脓液培养可以使脓肿的靶向抗生素治疗成为可能。 但在获得培养结果之前，不应停用抗生素。

小脑脓肿

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Courtesy of John E.Greenlee, MD.

因为脑脊液结果缺乏特异性，并可能会导致小脑幕切迹疝，不推荐腰椎穿刺（见表各种疾病的脑脊液异常）。

• 抗生素（可予头孢噻肟或头孢曲松联合甲硝唑，用于Bacteroides拟杆菌属；万古霉素用于Staphylococcus aureus 金黄色葡萄球菌的经验性治疗；随后可根据培养和药敏结果调整）。

• 通常是CT引导下立体定向穿刺或手术引流

• 有时需皮质类固醇、抗癫痫药物，或两者合用

所有病人均应抗感染治疗至少4至8周。初始经验性抗生素包括以下之一：

• 头孢噻肟 2 g IV 每 4 小时一次

• 头孢曲松 2 g 每 12 小时静脉注射一次

两者都对链球菌、肠杆菌科和大多数厌氧菌有效，但对 Bacteroides fragilis无效。 如果临床医生怀疑拟杆菌（如慢性鼻窦炎或中耳炎），需要甲硝唑15mg/kg（负荷剂量），随后7.5mg/kg静脉注射，每6小时一次。如果怀疑金黄色葡萄球菌（例如，颅外伤或神经外科手术或心内膜炎后），则每12小时使用1克万古霉素（与头孢噻肟或头孢曲松一起使用），直到确定对萘夫西林敏感（每4小时2克）。CT和MRI检查是监测细菌对抗生素反应的最好方法。

对于多数单个、可耐受手术的脑脓肿病人，尤其是脓肿直径>2cm的病人需要进行引流，立体定向或开颅引流术是最好的治疗途径。如果脓肿直径<2 cm，可以单独使用抗生素，但必须通过频繁的MRI或CT（最初每2至3天一次）监测脓肿；如果用抗生素治疗后脓肿扩大，需要手术引流。

颅内压升高的患者（通过体征和神经影像学发现进行评估）可从短期高剂量皮质类固醇（地塞米松10mg静脉注射一次，然后每6小时静脉注射4mg，持续3或4天）中获益。

抗癫痫药物经常用于预防癫痫发作。

恢复速度取决于脓肿根除的成功程度和患者的免疫状态。

如果免疫功能低下的患者（例如，不受控制的 HIV 感染患者）因以下原因出现脓肿 Toxoplasma gondii 或真菌，他们可能不得不终生服用抗生素。