曲霉病是一种机会性感染，通常影响下呼吸道，由吸入丝状真菌的孢子引起 Aspergillus，通常存在于环境中。曲菌孢子出芽并生成菌丝，后者可穿透血管壁，引起出血性坏死和梗死。临床症状可表现为哮喘、肺炎及鼻窦炎的相应症状或表现为快速进展性系统性疾病。诊断基于影像学、组织病理学以及标本染色和培养。治疗方法是 伏立康唑, 泊沙康唑， 或者 艾沙康唑铵。脂质制剂 两性霉素B 是一种替代治疗方法。曲菌球可能需要手术切除。
(参见 巴尔通体感染概述。）
曲霉病的病理生理学
侵袭性感染通常由吸入孢子所致，孢子偶尔也可直接从受损的皮肤侵入人体而致病。
曲霉病的主要危险因素包括
持续的中性粒细胞减少（一般> 7天）
长疗程大剂量皮质类固醇治疗
器官移植（特别是骨髓移植伴有移植物抗宿主病【GVHD】）
遗传性中性粒细胞功能障碍如慢性肉芽肿性疾病等
Aspergillus曲菌易于感染开放的空腔如肺部疾病（如支气管扩张、肿瘤以及结核）导致的肺空洞、鼻窦或外耳道（耳真菌病）。这些部位的感染主要引起局部侵袭性破坏性病变，尽管也可引起系统性感染，尤其在有中性粒细胞减少、使用皮质类固醇的免疫缺陷患者中。曲霉病也可能发生在艾滋病毒感染者/艾滋病患者中。
A. fumigatus 是侵袭性肺病的最常见病因。
过敏性支气管肺曲霉菌病 是对的一种过敏反应A. fumigatus ，导致与真菌组织侵袭无关的肺部炎症。
局部感染通常位于肺部，有时可形成真菌球（曲菌球），曲菌球是由杂乱菌丝生长形成的特征性团块，伴有纤维蛋白渗出和少量的炎性细胞浸润，通常被纤维组织包被。有时在空腔周围有组织侵入，但通常真菌只存在空腔内而没有明显的局部侵入。
侵袭性曲霉病偶尔可形成慢性病变，尤其在长期服用激素的患者以及慢性肉芽肿疾病患者中更易形成慢性病变，后者的特点是存在遗传性吞噬细胞缺陷。
Aspergillus曲菌也可在眼外伤或手术后引起眼内炎，或通过血液途径播散至眼而引起眼内炎，也可引起心血管植入术后感染。
原发性浅部曲霉病并不常见，但可发生在烧伤、封闭的敷料下、角膜外伤后（角膜炎）、或鼻窦、口腔、鼻及耳道。
曲霉菌病的症状和体征
急性侵袭性肺曲霉病 通常引起咳嗽、常有咯血、胸痛和呼吸困难。侵袭性肺曲霉如果不给予治疗，疾病会快速进展，最终出现致命性呼吸衰竭。
慢性肺曲霉病尽管引起明显的疾病，但临床表现常轻微且进展缓慢。
肺外侵袭性曲霉病 发生于严重免疫力低下的患者。肺外侵袭性曲霉病常从皮肤病变、鼻窦炎或肺炎开始，可能通过血液传播累及肝脏、肾脏、脑部及其他组织，通常进展迅速，常可致命。
鼻窦曲霉病可形成曲菌球、变应性真菌性鼻窦炎，或引起表现为发热、鼻炎和头痛的慢性肉芽肿性炎症。可在鼻或鼻窦形成坏死性皮肤病变，可引起腭和齿龈溃疡，也可出现筛窦栓塞的体征和肺或播散性病变。
曲菌病通常无症状，但可引起轻微咳嗽，偶尔也可引起咯血。
曲霉菌病的诊断
通常依靠组织标本的真菌培养和组织病理学检查
血清和/或支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖抗原试验
由于Aspergillus曲菌是环境中的常见真菌，痰培养阳性可能是由于被环境中真菌污染所致或是慢性肺部疾病患者体内的非侵袭性定植真菌。对于痰培养，如果标本来自免疫抑制或中性粒细胞减少的患者或来自存在典型影像学表现而高度怀疑曲霉病的患者，则痰培养阳性就具有重要的意义 (1)。相反，曲菌菌瘤或侵袭性肺曲霉患者的痰培养结果往往为阴性。
应进行胸部X线检查；然而，胸部CT是更为敏感，如果患者处于高风险（如中性粒细胞减少）则应进行CT检查。如果怀疑鼻窦感染则应进行鼻窦CT检查。尽管肺部多数病灶呈局灶性和实质性病变，X线和CT扫描均显示空洞内有可动的真菌球是其特征性表现。有时影像学检查会发现晕轮征（在结节病灶周围围绕着一层薄的气体阴影）或坏死灶中有空洞形成。有些患者可表现为肺部弥散性浸润病灶。
Image courtesy of Paschalis Vergidis, MD, MSc.
获取组织标本进行培养和组织病理学检查对于确诊是必需的，组织病理学可以区分是侵袭性病变还是定植。通常通过支气管镜或经皮肤穿刺活检以及前鼻镜检查从肺和鼻窦获取标本进行检查。由于真菌培养需要一定时间，且组织病理学检查存在一定的假阴性，故大多数治疗基于有力临床证据而进行的。血培养几乎都为阴性，即使罕见的真菌性心内膜炎患者血培养也如此。在曲霉菌所致的心内膜炎中，大的赘生物通常释放出相当大的栓子，这些栓子可堵塞血管并可作为诊断用的标本。尽管血培养阴性，超声心动图，尤其是经食道超声心动图，仍可显示与赘生物一致的可移动的心内肿块。
血清 曲霉菌 半乳甘露聚糖具有特异性，但通常不够敏感，无法在早期阶段识别大多数病例。在侵袭性肺曲霉病，对支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖试验比血清抗原检测更敏感，且常是血小板减少症患者的唯一诊断选择的检查方法，对后者来说活检是禁忌。聚合酶链式反应 (PCR) 检测可在商业上获得。
诊断参考文献
1.Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al: Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 63(4):e1–e60, 2016.doi: 10.1093/cid/ciw326
曲霉菌病的治疗
伏立康唑
泊沙康唑
艾沙康唑铵
两性霉素B （包括含脂质制剂）
棘白菌素作为补救治疗措施
有时需要手术切除曲菌球
（参见抗真菌药物)。
侵袭性感染 通常需要伏立康唑积极治疗（1）、泊沙康唑（2），或艾沙康唑铵（3）。泊沙康唑 和 艾沙康唑铵 具有同等功效且副作用更少 伏立康唑 （2, 3）。两性霉素B（特别是含脂质制剂）也有效，但毒性也更多 (4)。伊曲康唑（但不是氟康唑）在某些情况下可能有效。卡泊芬净或其他棘白菌素类抗真菌药物可以用作补救治疗药物 与霉菌活性唑或两性霉素 B结合使用。唑类与棘白菌素与棘白菌素联合应用在部分患者中有效。
通常，治疗需要逆转免疫抑制(例如，解决中性粒细胞减少症，停止使用皮质类固醇)。当患者重新出现中性粒细胞减少症时，本病常复发。
曲菌球真菌球既不需要全身抗真菌治疗，且又对治疗也无反应，但对于真菌球引起的局部影响，尤其是咯血，则可能需手术切除。
泊沙康唑与伊曲康唑或预防可以用于高危患者（患有移植物抗宿主病或急性粒细胞白血病所致中性粒细胞减少者）的预防性用药。
治疗参考文献
1.Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, et al: Voriconazole versus amphotericin B for primary treatment of invasive aspergillosis.N Engl J Med 347(6):408–415, 2002.doi: 10.1056/NEJMoa020191
2.Maertens JA, Rahav G, Lee DG, et al: Posaconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive aspergillosis: A phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial.Lancet 397(10273):499–509, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00219-1.Clarification and additional information.Lancet 398(10299):490, 2021.
3.Maertens JA, Raad II, Marr KA, et al: Isavuconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive mould disease caused by Aspergillus and other filamentous fungi (SECURE): A phase 3, randomised-controlled, non-inferiority trial.Lancet 387(10020):760–769, 2016.doi: 10.1016/S0140-6736(15)01159-9
4.Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al: Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 63(4):e1–e60, 2016.doi: 10.1093/cid/ciw326
关键点
在严重免疫缺陷的患者中，吸入曲菌 Aspergillus孢子 可引起局部或侵入性肺病，而很少引起播散性感染（例如，播散至脑）。
侵袭性曲霉病在因使用皮质类固醇而导致中性粒细胞减少症或免疫抑制而免疫功能低下的患者中更为常见，但也可能发生在艾滋病毒感染/艾滋病患者中。
获取组织标本进行培养和组织病理学检查对于确诊是必需的，支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖检测有助于原发性曲霉病的诊断。
用伏立康唑、泊沙康唑或异唑康唑治疗侵袭性感染;两性霉素B是另一种选择。
曲菌球既不需要全身抗真菌治疗，且对抗真菌治疗也无反应，但对于真菌球引起的局部影响，尤其是咯血，则可考虑手术切除。
更多信息
以下英语资源可能会有用。 请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillus (2016)
