单关节及关节周围疼痛

现有疾病的病史主要着重于发病部位、发病的缓急（如突然发病、缓慢进展），症状是初发还是复发，既往其他关节是否曾有类似症状。 而且，还需密切关注其他病史：（如持续性或暂时性），伴发症状（如肿胀），加重或者缓解的因素（如活动），近期或既往有无与发病关节有关的外伤。切记询问患者是否有无保护措施的性交史（排除性传播疾病）、既往莱姆病史，在莱姆病流行区是否有可能的蜱叮咬史。

系统回顾系统回顾可提示全身疾病线索。系统回顾应询问致病疾患的关节外症状，包括发热（感染，有时晶体性关节炎），尿道炎（淋菌性关节炎或反应性关节炎），皮疹或眼睛发红（反应性关节炎、脊柱炎、血管炎或银屑病关节炎），腹痛腹泻史（炎性肠病），和最近的腹泻或生殖器病变（反应性关节炎）。

既往史 是最有可能有帮助的，如果疼痛是慢性或复发性的。 既往史应询问已知关节疾患（尤其是痛风和骨关节炎），可能会导致或诱发单关节痛的疾病（如出血性疾病，滑囊炎，肌腱炎），可诱发关节疾患的疾病（如镰状细胞病或慢性糖皮质激素诱发骨坏死）。还应该询问用药史，特别是抗凝药物、喹诺酮类抗生素（肌腱炎）或利尿剂（痛风）。 另外，家族史亦不可遗漏（有些脊柱关节病）。

做完整的体格检查。 所有主要器官系统（例如，皮肤和指甲，眼睛，生殖器，粘膜表面，心脏，肺，腹部，鼻，颈部，淋巴结，神经系统）都应该检查，包括肌肉骨骼系统。检查生命体征以排除发热。头、颈部、皮肤检查注意排除结膜炎、银屑病皮损、黏膜缺损、痛风石或瘀斑。生殖器检查应注意任何提示性传播感染的分泌物或其他发现。

因为其他关节受累可提示多关节炎和全身性疾病，所有关节检查应包括触痛、畸形、红斑及肿胀。

触诊可以确定压痛触诊也有助于检测关节积液，皮温升高和骨肥大。可不屈伸关节而直接按压关节。通过主动运动和被动运动评价活动范围，注意捻发音的存在和是否疼痛是由关节运动（主动或）触发。 对于外伤，可在患者接受范围内选择多种检查手法以排除软骨或韧带断裂（如膝关节内翻和外翻试验，前、后抽屉试验，Lachman试验，McMuray试验）。与对侧正常关节对比有助于发现更细小改变。注意压痛是直接在关节线、邻近部位、亦或是其他地方对确定疼痛部位（特别是当膝关节参与）是关节还是关节周围特别有帮助。

膝关节大量积液很容易检查出来。患者膝关节伸展位，检查者可通过先推压髌上囊下方，再压迫髌骨内侧面来判断少量的膝关节积液这种检查会使患者膝关节内侧面出现隆起（或可触及）。肥胖患者膝盖的大积液最好用髌骨冲击触诊法检测。在该技术中，检查者使用双手从所有四个象限推向膝关节的中心，然后使用2或3个手指向下推髌骨入滑车沟并释放它。点击或感觉髌骨浮动表明有积液。

关节周围结构的检查包括压痛点，比如肌腱附着点（附着点炎），肌腱上方（肌腱炎）或滑囊上方（滑囊炎）。 对于某些类型的滑囊炎（如鹰嘴，髌前），肿胀及有时会出现的红斑可以帮助定位滑囊

要特别注意以下情况：

• 红斑、发热、积液、关节囊压痛和活动范围减小

• 发热伴急性关节痛

• 性活跃青年患者出现急性关节痛

• 受累关节邻近皮肤破溃伴有蜂窝织炎

• 潜在的出血性疾病或接受抗凝治疗者

• 全身或关节外症状

近期外伤史提示病因可能为外伤（如骨折、半月板撕裂或者关节积血）。然而，外伤不能排除其他原因，患者往往误以为新出现的非创伤性的疼痛是因为损伤引起的。检查往往是必要的，以排除严重原因和确立诊断。

起病的缓急非常重要。几小时内起病的严重关节痛最常见于晶体诱导性关节炎，其次为感染性关节炎。既往有快速起病单关节炎史提示晶体诱导关节炎的复发，尤其是当该诊断之前已证实。关节疼痛逐渐发作是比较典型的类风湿性关节炎或非感染性关节炎。 缓慢逐渐起病虽然在急性细菌感染性关节炎中不常见，但可见于某些特定感染性关节炎（如分枝杆菌、真菌）。

疼痛是关节内、关节周围还是两者皆有（例如，痛风，这可能会影响关节内外结构），以及是否有炎症是关键的线索，主要是依据体检结果。 静息痛或活动开始时疼痛常提示炎症性关节炎，而活动后加重，休息后很大程度地缓解的疼痛则提示机械或非炎症性病变（如 骨关节炎）。主动及被动运动时疼痛加重，关节活动受限，通常表明炎症。皮温升高伴有红斑常提示炎症，但这些表现不敏感，所以没有这些也不能除外炎症。

疼痛在主动活动时加剧而非被动活动，可能提示肌腱炎或滑囊炎（关节外）；关节内炎症常明显限制关节的主动和被动活动。 压痛和肿胀仅在关节的一侧，或者远离关节线提示关节外起源的病变（如肌腱或滑囊）；位于关节线的压痛或更范围更广的关节受累提示关节内病变。不屈曲或伸展关节时使关节受压，肌腱炎或滑囊炎的患者不是特别痛苦，但是关节炎的患者疼痛会较为明显。

第一跖趾关节（足痛风）的参与表明痛风但也可以由感染性关节炎，反应性关节炎，或银屑病关节炎导致。

有皮肤、心脏或肺部累及时，提示可能为全身疾病，通常导致多关节痛。

用于滑膜液检查的关节穿刺（关节穿刺术）应在有关节积液的患者中进行(见如何做关节穿刺术)。 滑液检查包括白细胞计数与分类计数，革兰氏染色和培养，以及用于使用偏振光晶体镜检查晶体。在积液中发现晶体可以确诊晶体诱导性疾病，但不排除共存感染的可能。 非炎症性滑液（如白细胞<1000/mcL(< 1 × 10⁹/L）提示骨关节炎或创伤。血性液体与关节积血一致。 在感染性和晶体诱导性关节炎中，滑液WBC计数可以非常高（例如，> 50,000/mcL(> 50 × 10⁹/L）有时，使用如聚合酶链反应等分子技术来检测微生物的存在。

对于一些之前已经确诊痛风性关节炎的患者，关节炎复发可以不需要任何检查。但是，如果可能存在感染或者如果在治疗痛风性关节炎后症状没有迅速缓解，应该行关节穿刺术。

除非怀疑骨折，X线很少改变急性单关节炎的诊断。X线可以揭示长病程复发性关节炎患者的关节损伤。其他影像学检查（如CT，骨扫描，但最常见MRI）很少需要，但可以表明某些特定疾病（如骨坏死，肿瘤（见表单个关节内和周围疼痛的原因），隐性骨折，色素绒毛结节性滑膜炎）。

血液学检查（如红细胞沉降率、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽[抗CCP]抗体）可能有助于临床疑诊全身炎症性疾病（如类风湿性关节炎），但不具有特异性。血清尿酸水平不应被用于诊断痛风，因为它既不敏感，也不特异，并且不一定反映关节内尿酸沉积的存在。