Addison病

1. 1.Kemp WL, Koponen MA, Meyers SE.Addison Disease: The First Presentation of the Condition May be at Autopsy. Acad Forensic Pathol 2016;6(2):249-257.doi:10.23907/2016.026

盐皮质类固醇缺乏使钠排出增多，钾排出减少，主要在尿液，也发生于汗液，唾液和胃肠道，造成低血钠高血钾。导致低浓度的钠(低钠血症)和高浓度的钾(高钾血症)的结果。

通过尿液丢失盐和水，造成严重脱水，血浆高渗，酸中毒，循环血量的减少，低血压，最终导致循环衰竭。但如肾上腺皮质功能减退是由促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌不足引起(继发性肾上腺皮质功能减退),电解质水平通常正常，或仅有轻度紊乱。

糖皮质类固醇缺乏引起低血压，造成对胰岛素的过度敏感及碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱。在缺乏可的松的情况下，由蛋白质异生形成的葡萄糖不足，导致低血糖和肝糖原减少。患者感到虚弱，部分是由于神经肌肉功能减退；对感染、外伤和其他应激的抵抗力下降；下降；心肌乏力和脱水使心输出量减少，可导致循环衰竭。

血液减少 皮质醇 水平导致垂体促肾上腺皮质激素 (ACTH) 生成增加和血液β-促脂激素水平升高。β-促脂素具有黑色素细胞刺激活性，与促肾上腺皮质激素（ACTH）一起，可引起皮肤和黏膜的色素沉着，这是阿迪森病的典型特征。因此，继发于垂体功能不足的肾上腺皮质功能减退 不会产生色素沉着。

肾上腺危象的特征

• 极度乏力（虚弱）

• 腹部、腰部或腿均出现的剧烈疼痛

• 外周血管疾病

• 急性肾衰竭，氮质血症

虽然患者常有高热，特别是在危象由急性感染引起时，但体温也可低于正常。

有相当数量患者的肾上腺皮质功能减退为部分性（肾上腺皮质功能储备不足），平时情况尚可，但遇到生理应激（如手术、感染、烧伤、重病）即可出现肾上腺危象。此时，可能仅有发热和休克。

艾迪生病的各种表现也可能由许多其他疾病引起。

色素沉着 可能是由于

• 支气管肺癌

• 摄入重金属（如铁、银）

• 慢性皮肤病

• 血色素沉着症 （尽管铁过载的色素沉着可能部分是由于肾上腺铁沉积引起的肾上腺功能不全）

• 珀茨－杰 格斯综合症，其特征是颊和直肠粘膜色素沉着

• 白癜风，尽管除 Addison 病之外的其他疾病也可能导致白癜风

Addison病的疲乏无力在休息后可减轻，而神经精神性的疲乏无力常在早晨较重，活动后反而好转。导致肌无力的大多数肌病可以通过其分布、缺乏异常色素沉着和特征性实验室检查结果来区分（另见肌无力）。

肾上腺皮质功能减退患者禁食后会因糖原异生减少而发生低血糖，并且经常表现出体重减轻，这并不完全清楚，但至少部分是由于细胞外容量不足。相反，由于胰岛素分泌过多而导致低血糖的患者通常食欲增加，体重增加，肾上腺功能正常。

Addison病的低血钠 应与下列疾病相鉴别：心脏或肝脏病伴水肿（特别是服用利尿剂者），抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）引起的稀释性低血钠以及失盐性肾炎。与Addison病患者不同，这些患者不太可能有色素沉着、高钾血症和BUN增加。

实验室检查从血皮质醇和血浆ACTH水平测定开始，用以证实肾上腺皮质功能减退 (见表Addison病的血清确认试验)。ACTH增高（≥50pg/mL [≥ 11 pmol/L]）伴皮质醇降低（<5mcg/dL[<138nmol/L]）有诊断意义，特别是对有严重应激或休克的患者。促肾上腺皮质激素降低（<5 pg/mL [< 1.1 pmol/L]）伴皮质醇降低提示 继发性肾上腺皮质功能减退。应予注意的是如皮质醇水平非常低而ACTH仍在正常范围内也不是正常现象。

如ACTH和皮质醇水平处于临界值而临床上怀疑肾上腺皮质功能减退—特别是在将要经受大手术的患者，应进行激发试验。倘若时间紧迫（如急诊手术），则按经验给予患者氢化可的松（如100mg静脉或肌内注射） 。随后进行激发试验。

如外源性ACTH不能使血皮质醇增高，可确诊为Addison病。通过长期促肾上腺皮质激素刺激试验、胰高血糖素刺激试验或胰岛素耐受试验诊断继发性肾上腺功能不全。

ACTH兴奋试验的方法为静脉或肌注促肾上腺皮质激素（合成ACTH）250 mcg。有学者认为对于可疑的继发性肾上腺皮质功能减退患者应进行小剂量ACTH兴奋试验，静脉注射1mcg而不是标准的250 mcg，因为这些患者对大剂量ACTH可能会产生正常反应。服用糖皮质激素或安体舒通的患者应在试验当日停药。

注射ACTH前血皮质醇的正常范围为5～25mcg/dL（138～690nmol/L），注射后30～90分钟内倍增，至少达到20mcg/dL（552nmol/L）。Addison病患者的血皮质醇低于正常或为正常低值，注射后30分钟上升不超过15～18mcg/dL(414-497 nmol/L)。然而，皮质醇精确的正常范围取决于具体 的 检测方法，同时在不同实验室之间具有一定的变异。

在胰高血糖素刺激试验中，血浆促肾上腺皮质激素和皮质醇水平未能因胰高血糖素 继发性肾上腺功能不全患者。

在里面 胰岛素 耐受试验，ACTH 和皮质醇未能响应足够的静脉定期升高 胰岛素 导致血糖降低到临界水平。耐量试验存在低血糖发作的风险，不推荐用于怀疑患有严重肾上腺功能不全的患者。

继发性肾上腺皮质功能不全可能发生对促皮质素的亚正常反应。但是，由于垂体功能减退可能引起肾上腺萎缩（因而对ACTH不起反应），因此如怀疑患者有垂体病变，在cosyntropin兴奋试验前，可能需要肌注长效ACTH 1mg，每日1次，连续3天，恢复肾上腺对ACTH的敏感性。在这样的启动后，血清皮质醇水平应正常升高至> 20 mcg/dL（> 552 纳摩尔/升），尽管该阈值取决于检测。

延长的ACTH兴奋试验 （24小时取样）可用于诊断继发性（或三发性，即下丘脑性）肾上腺皮质功能减退症。肌注促皮质激素1毫克，分别于注射前以及注射1h、6h、12h、24h后采血测皮质醇。在短时（1小时后不再抽取血样）和延长的兴奋试验中，第1个小时内的皮质醇测定结果相似，但Addison病中1小时后不再增高。而在继发性和三发性肾上腺皮质功能减退，皮质醇水平在24小时以内和以后持续上升。只有肾上腺皮质萎缩时间长的患者才需要提前注射ACTH（长效制剂）为肾上腺作准备。通常先进行简单的短时试验，因为如反应正常即无需再作延长的兴奋试验。

如果怀疑肾上腺危象，促肾上腺皮质激素刺激试验确认Addison病可以推迟，直到病人恢复。ACTH刺激试验完成后，促肾上腺皮质激素水平升高，加上低皮质醇水平可以确诊。

在肉芽肿原因不太可能的地区，除非有其他证据，否则通常认为原因是自身免疫性的。肾上腺抗体可以进行评估。在自身免疫性Addison病中，肾上腺抗体通常呈阳性，至少最初是这样。

在肉芽肿性病因更可能的情况下，结核病是常见病因，因此应进行胸部X光检查；如果有疑问，肾上腺CT检查会有所帮助。患有自身免疫性疾病的患者，肾上腺萎缩，而结核或其他肉芽肿病患者的肾上腺（最初）频繁钙化并增大。双侧肾上腺皮质增生症，特别是在儿童和青壮年，表明一种遗传性酶缺陷。肾上腺出血通常在 CT 扫描中很明显。

若怀疑肾上腺危象，应立即开始治疗。（注意：肾上腺危象时，延迟使用糖皮质激素治疗，尤其患者出现低血糖或低血压时，可能是致命的） 如果病人是急性疾病，ACTH刺激试验的确认应该推迟到病人恢复。

氢化可的松100mg静脉注射30秒以上，第1个24小时内每6~8小时重复1次。然后在1~2小时内静脉输入5%葡萄糖配0.9%生理盐水1L，立刻膨胀血管内体积。另外再用0.9%生理盐水静脉滴注，直至低血压、脱水和低钠血症得到纠正。在补液过程中血钾可能下降，因而需补钾。在给予大剂量氢化可的松时，不需要再用盐皮质类固醇。 随后，可以每 6 小时肌肉注射氢化可的松 50 或 100 毫克。

作为替代方案，一些中心使用氢化可的松输注，每小时给予 1 至 2 毫克氢化可的松并测量血清皮质醇。首剂氢化可的松注射后1小时内，患者的总体情况应有所改善，血压也应恢复正常。可能需要使用增强心肌收缩力的药物直至氢化可的松发挥作用。

如病情有明显好转，在第2个24小时内通常给总量为150mg的氢化可的松，第3天给75mg。此后口服维持剂量，氢化可的松每天15～20mg，氟氢可的松0.1mg。

患者的恢复依靠对诱因（如感染、外伤、代谢性应激）的治疗和足量氢化可的松的补充。

部分性肾上腺皮质功能减退患者在应激时也可发生肾上腺危象，同样用氢化可的松治疗，但这些患者所需补充的液体量可能会少得多。

在补充水分的过程中，偶可出可以给予口服退热药。

如血压未下降，可小心地给予退热剂（如阿司匹林650mg）口服。如果出现精神病性反应，应将氢化可的松用量减至最低水平，只要能维持血压和心血管功能于较好状态即可。如有需要，抗精神病药物可临时使用，但应尽早停药。