低氧血症

突发的呼吸困难和缺氧需要考虑肺栓塞（PE）或气胸（主要发生在接受正压通气的患者）。发热，寒战，和咳痰（或分泌物增多）提示肺炎。心肺（如哮喘，慢性阻塞性肺病，心力衰竭）的疾病史可能提示疾病的加重。心肌梗死可以引起急性瓣膜关闭不全，肺水肿，或心源性休克。单侧下肢疼痛提示深静脉血栓（DVT），因此可能发生PE。之前的严重创伤或脓毒症如果接受了积极的复苏，需要考虑急性呼吸窘迫综合征。肾功能衰竭表明液体超负荷的风险更高。之前有胸部外伤需要考虑肺挫伤。

立即评估气道的开放程度、呼吸的力量和充分性。对于机械通气患者，重要的是确认气管插管有无阻塞或移位。临床提示：

• 单侧呼吸音减弱但肺野清晰提示气胸，或者气管插管插入右主支气管；肺部湿罗音伴有发热提示肺炎可能性大。

• 颈静脉怒张伴有双侧肺湿啰音提示容量负荷过多伴有肺水肿，心源性休克，心包填塞（常无湿罗音），或急性瓣膜关闭不全。

• 颈静脉怒张伴有气管移位、单侧呼吸音降低或没有肺部啰音提示张力性气胸

• 双侧下肢水肿提示心力衰竭，而单侧水肿提示DVT及可能发生PE。

• 喘鸣提示支气管痉挛（通常见于哮喘或过敏性反应，PE或心力衰竭少见）。

• 意识水平下降提示通气不足。

通常经皮脉搏血氧仪可以初步确认低氧血症。患者需要进一步检查：

• 胸部x光片（如评估肺炎、胸腔积液、肺气肿、心力衰竭或肺不张）

• 心电图（评估心律失常或心肌缺血）

• 动脉血气（确认低氧血症和评估通气）

在做正式心超之前，ICU医生可以先用床旁心超 评估出现血液动力学异常的心包积液情况，或左心室或右心室整体功能减退的程度。床边的超声波检查也可以用来确定是否有胸腔积液。B型脑钠尿肽（BNP）的血清水平有助于鉴别心力衰竭和非心力衰竭。如果这些检查仍不能明确诊断，需要考虑肺栓塞。支气管镜检查可以在插管患者或气管造口患者中进行，以排除（和移除）气管支气管粘液塞。

依据动脉血气或经皮脉搏血氧仪测定值决定供氧量，维持PaO2 在60~80mmHg（氧饱和度在92~100%），同时避免氧中毒。这个水平的氧疗能提供满意的组织氧供。由于氧离曲线呈S形，当PaO2氧分压 >80mmHg时，继续升高氧分压而供氧增加有限。因此，并无必要。 应提供最低吸入O2浓度分数 (FiO2) 以维持可接受的PaO2。 氧中毒是

• 浓度依赖

• 与时间相关

持续FiO2>60%可致炎症反应、肺泡渗出，最终肺纤维化。一个 FiO2 > 除非生存需要，否则应避免 60%。一个 FiO2 < 60% 可以长期耐受。

当氧疗所需FiO2 <40%时，可经鼻导管或面罩供氧。鼻导管所用氧流量为1～6L/min。因为6L/min足以充满鼻咽部，所以更高流量并无益处。简易面罩和鼻导管无法持续稳定的混合氧气、空气和口腔气体，因此不能提供一个精确的FiO2。然而，文丘里型面罩能够提供精确的供氧浓度。

临床计算器

氧气输送单位换算

当FiO2 > 40%时，需用有储气囊的氧气面罩。使用经典的非循环呼吸面罩时，病人从储气囊吸入100%氧气，呼气时经橡皮阀瓣将呼出气排至大气环境中，防止二氧化碳和水蒸气与吸入O2混合；但是，由于有泄露，此类面罩提供的FiO2最多达到80%～90%。

与传统的鼻腔氧气相比，高流量鼻插管（HFNC）氧气疗法以20至60升/分钟的速度输送氧气；氧气被加湿。加湿有助于防止气道干燥和炎症，保持粘膜纤毛功能，并改善粘液清除。HFNC治疗往往比非呼吸器口罩更能冲洗上呼吸道死区，减少呼吸工作量。这种疗法可能有助于非心力衰竭和非高碳酸血症的低氧性呼吸衰竭患者。

难治性缺氧可能需要神经肌肉阻滞、复张操作、俯卧位通气或体外膜肺氧合 (ECMO)。