医院获得性肺炎（HAP）指在入院48小时后发生的肺炎。最常见的病原体为革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌Staphylococcus aureus，耐药菌的感染备受关注。症状包括乏力、发热、畏寒、寒战、咳嗽、呼吸困难、胸痛。根据临床表现和肺影像学可怀疑此诊断，经血培养和经支气管镜的下呼吸道样本培养可确诊。治疗使用抗生素。总体而言预后较差，可能与合并其他疾病有一定关系。
(参见肺炎概述。）
医院获得性肺炎包括入院时未发作的肺炎，以及在入院后至少48小时未接受机械通气的患者发生的肺炎并且在过去 48 小时内未拔管。医院获得性肺炎包括术后肺炎，但不包括 呼吸机相关性肺炎 。
医院获得性肺炎的病因
医院获得性肺炎的最常见原因是重症患者口咽部和上呼吸道，甚至一定程度上上消化道的细菌微量吸入。吸入被污染（含军团菌Legionella、曲霉菌 Aspergillus或流感病毒的空气悬浮微粒）的气溶胶或菌血症肺部播散并不是VAP的常见原因。
危险因素
医院获得性肺炎的危险因素包括年龄较大、意识低落、吸入、既往接受过抗生素治疗、胃部 pH 值过高（由于应激性溃疡预防或使用 H2 阻滞剂或质子泵抑制剂治疗）以及共存的心脏、肺、肝或肾功能不全。
术后肺炎的主要危险因素为
年龄>70岁
上腹部或胸部手术
功能衰弱
病原体
不同医疗机构的医院获得性肺炎的病原体和抗生素的耐药性可明显不同，在同一医疗机构内两者也会在短时间（如一个月）内发生变化。定期更新医疗机构的抗菌药物敏感性，对于确定合适的经验性抗生素治疗至关重要。一般来说，最重要的病原体是
肠道革兰氏阴性杆菌，尤其是 Pseudomonas aeruginosa
革兰氏阳性球菌，尤其是对甲氧西林敏感 Staphylococcus aureus 和耐甲氧西林 S. aureus (MRSA)
其他重要肠道革兰氏阴性菌包括肠杆菌Enterobacter、肺炎克雷伯菌Klebsiella pneumoniae、大肠杆菌Escherichia coli、黏质沙雷杆菌Serratia marcescens、变形杆菌Proteus 以及不动杆菌 Acinetobacter。厌氧菌对医院获得性肺炎的影响并不大。
在入院后4~7天内发生的肺炎以甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌S. aureus、肺炎链球菌 Streptococcus pneumoniae和流感嗜血杆菌感染Haemophilus influenzae最常见。随住院时间的延长，铜绿假单胞菌 P. aeruginosa、MRSA、革兰氏阴性肠杆菌的感染率增加。
多重耐药 (MDR) 病原体感染的危险因素包括先前静脉注射抗生素治疗（在过去 90 天内）、结构性肺病、MDR 病原体定植以及这些病原体在当地医院环境中的高流行率 (1)。耐药菌的感染明显增加了发病率和死亡率。
大剂量糖皮质激素的使用增加了军团菌Legionella和铜绿假单胞菌 Pseudomonas感染的风险。慢性化脓性肺病如囊性纤维化和支气管扩张会增加革兰氏阴性病原体的风险，包括耐药菌。
人们越来越多地认识到病毒是免疫功能正常患者 HAP 和免疫功能低下患者病毒和真菌的原因。
病因参考文献
1.Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society.Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
医院获得性肺炎的症状和体征
非插管病人的症状和体征一般来说与社区获得性肺炎相同 ），包括精神萎靡、发热、畏寒、寒战、咳嗽、呼吸困难和胸痛。
医院获得性肺炎的诊断
胸片或胸部CT检查及临床标准（诊断准确性有限）
有时支气管镜检查或血培养
通常，诊断基于新的肺部浸润和感染的临床特征，包括新发的发热、脓性痰、白细胞增多和氧合下降。 然而，临床诊断并不完善。 在诊断医院获得性肺炎时，没有任何症状、体征和X线表现是敏感和特异的，因为所有这些都可由肺不张、肺栓塞、肺水肿引起。
痰标本的革兰氏染色法和半定量培养法尽管不能明确是否感染，但应该做，因为可以用来指导经验治疗。经支气管镜采样行下呼吸道分泌物定量培养可得到可靠标本，可鉴别感染和定植。经支气管镜采样获得的信息减少了抗生素的使用，并有助于将广谱抗生素更改为窄谱抗生素。然而，并未显示出可改善预后。
在决定是否开始使用抗生素时，测定支气管肺泡灌洗液或血清中的炎性介质并未证实可靠。确定肺炎和致病菌的唯一可靠证据是胸腔积液培养阳性（由在胸腔积液患者进行胸腔穿刺获得标本）。
血培养鉴定呼吸道病原体特异性较好，但敏感性欠佳。识别呼吸道分泌物中病原体和耐药模式的分子测试正在出现，可用于指导治疗。
医院获得性肺炎的治疗
经验性选择针对耐药菌株有效的抗生素
对于疑似医院获得性肺炎病例，需经验性选择抗生素治疗。
当地细菌敏感情况
患者易感抗生素耐药病原体的危险因素
患者样本的先前微生物学结果显示存在抗生素耐药性病原体
优质痰标本的革兰氏染色
在2007年的指南中，美国传染病学会和美国胸科学会使用了非常广泛的标准来定义具有抗生素耐药病原体感染风险的人群，这导致大多数医院获得性肺炎(HAP)患者需要广谱抗生素治疗MRSA和耐药假单胞菌。美国传染病学会和美国胸科学会 2016 年指南强调，尽可能使用窄谱经验性抗生素（1）。经验性治疗yi'yuan'huo'de'x没有增加耐药细菌的发生风险，在先前90天内静脉使用抗生素的机构中，MRSA发病率<20％（ S. aureus 分离株）和 P. aeruginosa 铜绿假单胞菌耐药性<10％，常用经验性抗假单胞菌抗生素治疗可包括以下任何一种：
哌拉西林/他唑巴坦
头孢吡肟
左氧氟沙星
亚胺培南
美罗培南
在MRSA发生率> 20％的机构中，应加用万古霉素或利奈唑胺。对于有耐药菌危险因素者，或者缺乏当地流行病学数据机构中，建议使用三联方案，其中包括两种抗假单胞菌假单胞菌药物和一种抗MRSA药物：
一种抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟或头孢他啶）或 一种抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）或一种beta内酰胺/beta内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）
一种抗假单胞菌氟喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星） 或一种氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）
利奈唑胺或万古霉素
虽然滥用抗生素是产生细菌耐药性的主要原因，但足量的初始抗生素仍是良好预后的决定因素。因此，治疗必须从最初使用广谱抗生素开始，尤其是对于有败血症或感染性休克症状的患者。应在开始治疗后 2 至 3 天重新评估患者，然后根据临床反应和培养及抗生素敏感性测试的结果将抗生素更改为尽可能最狭窄的方案。
刺激性肺量测定法可帮助预防术后肺炎。抬高床头、尽量减少镇静剂和抗生素的使用也有益处。
治疗参考文献
1.Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society.Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
医院获得性肺炎的预后
尽管使用了有效的抗生素，医院获得性肺炎的死亡率仍较高。足量的初始抗菌治疗能明显改善预后。感染抗生素耐药的革兰氏阴性或革兰氏阳性菌临床预后更差。然而，并非所有的死亡都归因于肺炎本身;许多死亡都与患者的其他潜在的疾病相关。
关键点
医院获得性肺炎 指没有接受机械通气的患者在入院至少48小时后发生的肺炎。
可能的病原体与引起CAP的病原体不同，并且可能需要覆盖耐药微生物的起始经验性抗生素治疗。
HAP诊断困难，通常胸腔积液或血培养出可能的病原体是最具特异性的。
初始治疗后2~3天需重新评估患者，并根据所得到的培养结果及临床数据调整抗生素。
