骨折概述

很多骨折会导致损伤部位周围明显出血。在罕见情况下，身体内部出血（内出血）或开放性伤口出血（外出血）的量足以导致危及生命的血压下降（休克）。例如，当大腿骨（股骨）或骨盆骨折导致严重内出血时，可能发生休克。如果患者受伤时正在服用防止血栓形成的药物（抗凝药），则相对较小的损伤可导致大量出血。

脱位的髋关节或膝关节可以妨碍流向腿部的血流。因此，腿部组织可能没有足够的血液（即局部缺血），并可能坏死（即坏疽）。如果大量组织坏死，则不得不截掉腿的一部分。有时，肘部或上臂骨折会使前臂血流中断，导致类似的问题。受到阻碍的血供在伤后几小时内可能不会导致任何症状。

有时，骨折时神经可能被拉伸、挫伤或碾压。直接打击可以擦伤或碾压神经。这些损伤通常自行愈合，根据损伤的严重程度，愈合时间从数周、数月至数年不等。某些神经损伤则永不能完全愈合。

极少数情况下，神经可能被锋利的骨折碎片撕裂。皮肤撕裂时神经更容易撕裂。撕裂的神经不能自行愈合，必须手术修复。

肺栓塞是严重髋部或骨盆骨折的最常见严重并发症。肺栓塞发生于静脉中血栓形成并破裂（变为栓子），穿行至肺部，并堵塞肺部某个动脉。结果，身体可能无法获得足够的氧气。

髋部骨折会大幅增加肺栓塞的风险，因为其涉及腿部损伤，

• 而腿部是可导致肺栓塞的血栓形成最常见的部位

• 强制性不能活动（必须卧床）几小时或几天，会使得血流变慢，从而造成血栓形成的机会

• 骨折周围的肿胀同样可使得静脉血流变慢

髋部骨折死亡的患者中，约三分之一死于肺栓塞。小腿骨折发生肺栓塞的机率要小得多，而上肢骨折出现肺栓塞则极其罕见。

脂肪栓塞极少发生。在长骨（如大腿骨）骨折并从骨内部（骨髓）释放脂肪时，会发生脂肪栓塞。脂肪可在静脉中穿行，停在肺部，然后堵塞肺部血管，导致肺栓塞。最终导致身体不能获取足够的氧气，患者出现气短和胸痛。患者呼吸变得浅快，皮肤出现斑点或青紫色。

罕见情况下，可发生骨筋膜室综合征。例如，当手臂或腿部折断后损伤的肌肉大幅肿胀，则可能发生骨筋膜室综合征。因为肿胀会压迫附近的血管，导致流向受伤肢体的血液减少或阻断。最后肢体组织可能损伤或坏死，从而不得不截肢。如不及时治疗，这个综合征可能致命。有某些小腿骨折、某些手臂骨折或跖跗关节骨折（一种足部骨折）的伤者发生骨筋膜室综合征的可能性更大。

如果骨折时皮肤撕裂，伤口可能感染，并且感染可蔓延至骨骼（即骨髓炎，这种疾病很难治愈）。

涉及关节的骨折通常会损害关节内骨末端的软骨（即关节面）。正常情况下，这种光滑而又坚韧的保护性组织使得关节可以顺滑的活动。受损软骨容易留下疤痕，导致骨关节炎，这会使关节僵硬并限制关节的活动范围。膝关节、肘关节和肩关节在受伤后更容易变得僵硬，特别是老年人。

通常需要理疗以防止僵硬并尽可能帮助关节得以正常活动。通常要进行手术修复损伤的软骨。手术后软骨留下瘢痕的机率变小，即便形成瘢痕，程度也更轻。

有些骨折可能会使关节不稳定，增加反复受伤和骨关节炎的风险。恰当的治疗方法，通常包括石膏或夹板，可以帮助防止形成永久性问题。

对于儿童，如果腿部生长板骨折，受伤的腿可能无法正常生长，并且可能短于另一条腿。生长板（由软骨组成）使骨骼生长，直至儿童完全长高。如果骨折不累及生长板，它可能自己刺激骨折部位的骨骼生长。如果刺激生长，骨折的腿可能长得过快，比另一条腿还长。

对于成人，手术修复大腿骨可能会导致一条腿比另一条腿长。

有时骨折端不会如预期长在一起。它们可

• 不能重新生长到一起（即不愈合）

• 生长非常缓慢（即延迟愈合）

• 在错误的位置重新生长到一起（即畸形愈合）

这些问题更可能发生于

• 折断的骨头没有彼此相邻并且可自由活动（意味着没有通过石膏或夹板固定）。

• 血供遭到破坏。

某些疾病（如糖尿病和外周血管疾病）以及某些药物（如皮质类固醇）都会延缓或妨碍愈合。

骨头血流中断时，部分骨头可能坏死，导致骨坏死。某些损伤（如断骨移位的腕舟骨骨折和髋关节骨折）更容易导致骨坏死。

医生询问患者（或目击者），描述受伤情况。通常情况下，患者可能不记得如何受伤或不能准确描述。了解患者如何受伤有助于医生确定损伤的类型。例如，如果伤者说有咔嚓声或咯噔声，则原因可能是骨折（或韧带或肌腱损伤）。另外，医生还会问受伤时关节受压迫的方向。此信息有助于医生判断哪些骨头以及哪些其他结构受损。

医生还会询问疼痛的开始时间和严重程度：

• 如果受伤后立即感到疼痛，原因可能是骨折或严重扭伤。

• 如果疼痛在几小时或几天后出现，通常损伤比较轻微。

• 如果在伤后最初的几小时内疼痛程度比损伤预期高出很多或疼痛不断恶化，可能已发展为骨筋膜室综合征或血流中断。

体格检查包括以下内容（按优先顺序）：

• 检查受伤部位附近的血管损伤——例如查看脉搏、皮温和皮肤颜色

• 检查受伤部位附近的神经损伤（例如检查感觉）

• 检查并活动受伤部位

• 检查受伤部位的上下关节

医生轻柔的去感觉受伤部位以判断骨是否碎裂或移位，伤处是否一碰就痛。还要检查肿胀和淤伤情况。如果伤后几小时内没有肿胀，则不太可能发生骨折。

医生还会询问伤者的受伤部位是否可以使用、负重或活动。

医生轻柔的移动关节以测试其稳定性，但如果怀疑有骨折，应首先完成X线检查，确保移动关节的安全性。活动受伤部位时医生会检查摩擦或噼啪音（捻发音）。出现这种声音提示有骨折。

医生还会检查受伤关节的上下关节，并检查有无韧带、肌腱和肌肉损伤。

如果检查受到疼痛或肌肉痉挛的影响，可给予患者口服或注射镇痛药和/或肌松药，或在受伤部位局部麻醉。或者固定受伤部位，直到痉挛停止（通常持续数天），然后再进行检查。

用于诊断骨折的影像学检查包括

• X 射线检查

• 磁共振成像 (MRI)

• 计算机断层扫描 (CT)

X线检查通常是诊断骨折最重要和首选且唯一的检查方法。

但并非总是需要进行 X 线片检查，应视受伤部位和医生怀疑的情况而定。例如若不管是否骨折，受伤部位（例如除大拇趾外的脚趾）的处理方式都一样，则通常不需要进行 X 线检查。

X线平片检查通常至少取两个角度以显示骨折块对位情况。当骨折块保持原位（即它们没有分离）时，这些常规 X 线片检查可能不会显示小骨折。这种骨折称为隐性骨折。因此有时需要不同角度加拍X线片。偶尔，医生会等待几天甚至几周再拍摄 X 线片，因为有的隐性骨折（如肋骨骨折、应力性骨折和腕舟骨骨折）只有在骨折开始愈合并且钙质沉积于新骨中之后，才能在 X 线片上看到。

当 X 线片未显示骨折，但医生仍然怀疑有骨折时，医生可能会上夹板，并在几天后重新对伤者进行检查。如果症状仍然棘手，可以再做一次 X 线片检查。当骨折愈合一段时间后，可能会更容易在 X 线片上看到。

如果X线片显示看上去不正常的骨（例如骨显得异乎寻常的薄）发生骨折，则可能是因为某种疾病（比如骨质疏松）使骨质量降低而发生的骨折。

以下情况需进行CT或MRI检查

• 体格检查结果强烈提示有骨折，但X线片未能显示。

• 专科医生需要骨折更详细的视图以确定最佳治疗方法。

与常规X线相比，CT和MRI检查可提供更多骨折的细节。CT可以显示骨折关节面的详细情况或被未受损骨骼覆盖部位的骨折。CT，尤其是MRI可显示软组织，而通常X线检查不能。MRI可显示骨骼周围组织，因此可有助于检测附近肌腱、韧带、软骨和肌肉的损伤情况。它可以显示癌症导致的变化。MRI也显示骨内的损伤（肿胀或淤伤），因此可以在X线片出现征象之前，就观察到小骨折。

可行其他检查来查看有无相关损伤：

• 血管造影术（往动脉注入在 X 光片上可见的造影剂之后进行的 X 光片检查或 CT 扫描），检查血管是否受损

• 神经传导检查，检查神经损伤情况

医生通过影像学检查能够明确骨折类型并精确描述。

某些骨折类型

儿童骨一般较小、柔韧性好、不易破碎且正在成长，因此儿童骨折的治疗方法和成人不同。儿童骨折的愈合较成人又快又好。儿童骨折几年后，拍摄平片可以观察到骨折恢复得几乎完全正常。

对于儿童骨折，医生更愿意用石膏治疗而非手术，

• 因为儿童在戴上石膏护具后与成人相比不容易出现僵硬。

• 儿童在石膏塑形后更容易正常活动。

• 邻近关节的手术可能损害儿童骨生长的关键部位（生长板）。

医生在急诊室会查看需要立刻处理的损伤。

如果皮肤被撕破，应清理伤口，通常在进行局部麻醉麻痹该部位后清理，并用无菌敷料包扎。另外，给伤者打破伤风疫苗，并给予抗生素预防感染。

为确保受伤部位不出现缺血，医生会通过手术修复损伤的动脉，除非动脉非常小且血流未受影响。

被切断的神经同样需要手术修复，但必要时可推迟到伤后几天再进行手术。如果是神经挫伤或受损，其可以自行愈合。

尽快治疗疼痛，通常使用阿片类止痛药和/或对乙酰氨基酚或将麻醉剂注入该部位的神经（称为神经阻滞）。神经阻滞可以防止神经向脑部发送疼痛信号。

阿司匹林和其他非甾体类抗炎药 (NSAID) 有时由于有导致出血风险而不推荐使用。但是，如果不计划手术，可以使用 NSAID。

PRICE 指的是以下治疗的组合

• 保护

• 休息

• 冰敷

• 压迫（加压）

• 抬高

如果有骨折的伤者也有软组织损伤，他们可能从 PRICE 中获益。PRICE 用于治疗肌肉、韧带和肌腱损伤。

保护可防止能够加重原有损伤的进一步损害。它可能涉及限制使用受伤部位，避免让受伤的身体部位负重，使用拐杖和/或戴夹板或石膏。

休息可避免进一步损伤并可加速愈合。

冰敷和压迫可减少肿胀和疼痛。将冰块放在塑料袋、毛巾或衣物中，一次冰敷15到20分钟，在伤后24到48小时内尽可能多的冰敷。一般用弹性绷带对伤处进行压迫。

抬高患肢有助于排尽伤处的液体，从而减轻肿胀。伤后2天内应将患肢抬高到心脏水平以上。

48小时后，患者可定期进行热敷（例如用电热垫），一次时长15到20分钟。热敷可缓解疼痛。然而，热敷或冰敷哪个更好尚无定论，二者哪个更有效可能因人而异。

如何装配和使用拐杖

通常，折断的骨头必须复位到正常位置（重新对齐或复位）。例如，以下情通常必须复位

• 骨折块出现分离。

• 骨折块没有对齐。

儿童的某些骨折不需要重新对齐，因为其骨骼正在生长期，能够自行矫正。

如可能，不用手术，而是通过手法将骨头或骨片送回原位来进行复位（称为闭合复位）。复位后，医生通常拍摄 X 线片来确定骨折块是否在正常位置。

有些损伤的骨头必须要通过手术重新对齐（称为开放复位）。

由于复位通常会引起疼痛，术前通常应给予伤者止痛药、镇静剂和/或麻醉药。使用何种类型的药物取决于损伤的严重程度以及选择哪种复位方式：

• 轻度骨折（比如手指或脚趾骨折）的闭合复位：可能只需要在伤处附近注射局部麻醉药，如利多卡因。

• 大型骨折（比如手臂、肩部或小腿）的闭合复位：可能需要静脉输注镇静剂和镇痛药。镇静剂可使患者昏昏欲睡但不会意识不清。同样还可局部注射麻醉药。例如，若患者为肩关节脱臼，可向肩关节内注射利多卡因。

• 切开复位：通过注射或面罩给予患者全身麻醉药，使其失去知觉。这项操作通常在手术室进行。

复位后，必须保持伤处不能移动（即固定）。

对骨折进行闭合复位后，常用石膏、夹板或吊带。

在切开复位过程中则使用器械装置如针、螺钉和钢板进行固定。这种手术称为切开复位内固定术 (ORIF)。

固定可减轻疼痛并防止周围组织的进一步损伤，从而有助于愈合。如果腿部或手臂骨折，固定可有助于防止脂肪栓塞。固定对绝大多数的中度或重度骨折都有帮助。骨折两侧的关节都应固定。

若固定时间过长（例如年轻人固定超过几周），关节可能出现僵硬，有时为永久性，并且肌肉可能变短（导致挛缩）或缩小（逐渐衰弱或萎缩）。可能形成血栓。这些问题可能发展很快，并且挛缩可能变为永久性，多见于老年人。因此，医生鼓励患者只要骨折愈合即加强活动。另外，医生倾向于选择尽可能让老年人早期下床行走的治疗方式（如手术治疗髋部骨折），而非需要长时间固定的治疗手段（如卧床休息或石膏固定）。

理疗师可以嘱咐伤者他们在受伤部位被固定时可以做些什么，以保持尽可能多的力量、活动范围和功能。固定结束后，理疗师可以帮助伤者锻炼，以增强和稳定受伤部位。这些锻炼可以帮助防止未来的伤害和损伤。

是否需要固定以及使用何种技术取决于骨折的类型。

绝大多数骨折通常用夹板、吊带或石膏来固定，直到愈合。如果不固定，骨折断端容易移动，愈合缓慢，并且可能不会重新长到一起。如果折断的骨头已分离或没有对齐，固定前必须将其重新对齐（复位）。

石膏通常用于必须固定数周的损伤。

商业石膏外罩

图片

图片由 Danielle Campagne 医学博士提供。

石膏固定时，先用布裹住受伤部位，然后用一层柔软的棉材料包住皮肤防止压迫和摩擦。在这层垫料上，用湿润的石膏绷带或玻璃纤维带缠绕，干燥后即变硬。通常使用石膏来固定分离的骨折断端，原因是其塑形良好且不容易摩擦身体。玻璃纤维模具则更加坚硬、轻便和耐用。大约一周后，肿胀消退。这时石膏模具可以替换为玻璃纤维模具，因其更加贴合肢体。

需要石膏固定的患者应对护理进行特别说明。若没有正确护理石膏模具，可能出现问题。例如，若石膏模具变得潮湿，则底下的保护性垫料也会打湿，并且可能不会再完全干燥。结果导致皮肤软化损坏，形成溃疡。另外，如果石膏变得潮湿，可能会散架，从而不能保护和固定受伤部位。

应告知患者尽可能将石膏模具处于或高于心脏水平，特别是伤后24到48小时内。患者还应定时弯曲和伸展手指或扭动其脚趾。这些方法有助于患肢的血液回流，可防止肿胀。

如果石膏导致疼痛持续或加重，感觉过紧或导致新的麻木或无力症状，患者必须立即联系医生或前往急诊室。这些症状可能因发生压疮或骨筋膜室综合征所致。出现这种情况时，医生需拆掉石膏模具并再应用另一个。

夹板可用于固定某些骨折，特别是如果这些骨折只需要固定几天或更短的时间。上夹板允许伤者使用冰敷。

夹板是一种由石膏、玻璃纤维或铝制成的窄长的平板，并用弹性绷带包裹。夹板没有完全包绕肢体，因此在受伤部位肿胀时有一定的延展空间。因此，夹板固定不会增加骨筋膜室综合征的风险。某些损伤最初用夹板固定，直至大部分肿胀消退才换为石膏固定。

手指骨折时，经常以铝制夹板内衬泡沫剂进行治疗。

对于很多肩部或肘部骨折，吊带本身就可以提供足够的支持和舒适度。上肢的重量拉向下方可以使很多肩关节骨折获得较好的复位。完全固定效果不佳时可使用吊带固定。例如，若肩关节完全固定，关节周围的组织可能僵硬，有时在几天之内可使得肩关节不能活动（称为冻结肩）。吊带固定可限制肩关节和肘关节的活动，但允许手的活动。

长条，即一块布或一根带子，可与吊带一起使用防止手臂向外摆动，尤其是夜里。长条将受伤部位的后面和上面包住。

偶尔，骨折（如某些脊柱或骨盆骨折）需要卧床休息，但可能导致许多问题，包括血栓和身体健康状况下降（功能失调）。因此，通常不建议卧床休息。

固定关节的常用方法

下面所列的骨折情况必须进行手术复位和修复：

• 开放性骨折： 因为皮肤破裂后细菌和碎片可进入身体。医生必须仔细的清理骨折周围区域，清除所有的碎片痕迹。这样才能降低感染的风险。

• 有移位的骨折，通过闭合复位不能复位或不能保持复位状态的： 当骨折块移动或嵌入肌腱，医生可能无法在体外用手法将骨折块重新对齐（闭合复位）。或者闭合复位成功，但肌肉的力量会推动骨折块使其再次移位。

• 关节面骨折： 这类骨折延伸至关节内，骨末端的软骨出现骨折。为防止患者发展为关节炎，医生必须将软骨骨折部分几乎完全解剖复位。通过手术方式复位更为精确。

• 癌症侵袭的骨发生病理性骨折： 受癌症侵袭的骨在骨折后不能正常愈合。需要手术防止骨折块移位。另外，手术固定关节可减少疼痛，并让伤者能够更快地活动关节。

• 一直需要手术的骨折： 已知某些类型的骨折（如髋关节骨折和大腿骨骨折）通过手术修复可更快愈合，而且预后更佳。

• 不手术则需要长时间固定或卧床休息的骨折： 手术缩短了患者卧床的时间。例如，髋部骨折的患者术后最快第一天即可下床开始走路（使用步行器）。

• 复杂骨折： 骨折伴发某些损伤，如血管损伤或神经断裂时需要手术治疗。

通过切开复位内固定术，可恢复骨原有的形态和对线。外科医生借助X线参考如何将骨折对齐。决定暴露骨折端后，外科医生使用特殊器械将骨折块对齐。接着，通过联合使用金属线、克氏针、螺钉、髓内钉或连接板等材料将骨折片固定住。例如，将金属板按骨形态塑形后贴于骨面一侧并拧上螺钉。髓内钉可从骨的一端插入到骨内部（骨髓）。这些植入物是用不锈钢、高强度合金或钛金属制成的。过去 15-20 年内制造的固定物均不会干扰磁共振成像 (MRI) 中的强磁力。绝大部分不会引发机场的安检装置。某些内固定物可永久置于体内，某些则需要在骨折愈合后取出。

当骨折严重损伤股骨上端（髋关节的一部分）或肱骨上端（肩关节的一部分），需进行关节置换术（关节成形术）。

骨移植手术时，医生将患者身体其他部分的骨（比如盆骨）取下一小块来使用。若骨折断端之间空隙过大，这项手术需快速完成。若骨折愈合缓慢（延迟愈合）或停止（不愈合）时也可进行骨移植术。