异常子宫出血

慢性大量或长期的子宫出血可能导致 缺铁性贫血。

如果 AUB 是由于排卵功能障碍， 不育症 也可能存在。

1. 1.Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS, FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018.doi: 10.1002/ijgo.12666

1. 1.Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS for the FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee): The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions.Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018.doi: 10.1002/ijgo.12666 Epub 2018 Oct 10.

要做一些检查：

• 尿或血妊娠试验

• 全血细胞计数（CBC）

• 促甲状腺激素（TSH）、催乳素，有时还有孕激素水平或尿液促黄体生成素（LH）

所有患有AUB的育龄妇女都应该进行妊娠测试。

常规行血常规检查。经常月经过多的女性贫血可能很严重。如果怀疑患有慢性大出血的女性患有 缺铁性贫血 ，则测量反映身体铁储备的血清铁蛋白水平。

通常会测量TSH水平，并测量泌乳素水平，即使在没有溢乳的情况下也是如此，因为甲状腺疾病和高泌乳素血症是AUB的常见原因。

为了确定患者是无排卵还是排卵，一些临床医生在黄体期（正常月经周期第14天之后或基础体温升高之后，如该阶段）测量血清黄体酮水平。黄体酮水平≥3ng/mL(≥9.75nmol/L)提示有排卵。另一种选择是患者使用家庭尿液LH水平检测试剂盒，从周期第9天开始或之后的几天内每天测量。

根据病史及体格检查的结果选择其他检验，具体如下：

• 如果怀疑有多囊卵巢综合征，测定睾酮和脱氢表雄酮硫酸酯（DHEAS）水平

• 如果怀疑有多囊卵巢综合征，需检测血糖及血脂水平、血压、体质指数

• 如果有卵巢功能不足的可能，测定FSH和雌二醇水平

• 如果有凝血功能障碍、擦伤和出血的危险因素，做凝血检查

为排除阴道出血的其他原因而进行的测试包括

• 如果患者需要进行常规筛查，则进行宫颈癌症筛查试验（如巴氏[Pap]试验、人乳头瘤病毒[HPV]检测），或在骨盆检查中发现可疑宫颈病变时，应做活检

• 如果怀疑患有盆腔炎或宫颈炎，则检测淋病奈瑟菌和衣原体

经阴道超声检查 大多数患者AUB评估的一部分。具体来说，如果女性有以下任何一种情况，就要这样做：

• 出血模式、其他症状或盆腔检查表明结构性病变或盆腔器官无法得到充分检查

• 子宫内膜癌症的危险因素（如肥胖、糖尿病、高血压、多囊卵巢综合征、慢性性腺无排卵、其他与长期无对抗性雌激素暴露相关的疾病）

• 年龄 ≥ 45（如有高危因素，则可以更早）

• 使用激素治疗后出血仍持续

经阴道超声检查可以发现结构异常，包括大多数息肉、纤维瘤、其他肿块、卵巢异常、子宫腺肌病和子宫内膜增厚。

如果发现有子宫内膜局部增厚，就需要做宫腔镜或灌注盐水的超声子宫造影，目的是确定更小的宫内包块（如子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤）。在评估这种异常中是有效的；这可以决定是否进一步行更具侵入性的宫腔镜检查术用于宫腔内肿块切除。若不行宫腔超声造影，也可直接行宫腔镜检查。两者都可以在办公室完成。

对于一些绝经后出血的患者，在经阴道超声检查中测量子宫内膜厚度（子宫内膜条纹）可作为评估子宫内膜瘤变（增生或癌症）的一线测试。如果患者有以下情况，则需要进行子宫内膜取样

• 子宫内膜癌症的危险因素（例如，目前或最近的三苯氧胺治疗）

• 持续或反复出血

• 超声检查时确定的子宫内膜厚度> 4 至 5 毫米（作为后续测试）

在绝经前的妇女中，子宫内膜厚度的测量 不用于 在绝经前的妇女中，子宫内膜厚度的测量不用于评估子宫内膜肿瘤，因为它在整个月经周期中是不同的（1):

• 月经期间：2 至 4 毫米

• 早期增殖期（周期第 6 至 14 天）：5 至 7 毫米

• 晚期增值期：≤ 11 mm

• 分泌期：7 至 16 毫米

MRI 提供的详细图像对计划手术很有用，但价格昂贵，并且不是 AUB 患者的一线成像测试。

通常建议进行子宫内膜取样，以排除患有以下任何一种疾病的女性的增生或癌症：

• 年龄≥45岁

• <45岁且具有一个或多个子宫内膜癌风险因子（见上）

• 在正常的初步评估后，尽管进行了治疗，但仍有持续或复发的异常出血

• 经阴道超声检查时发现子宫内膜异常的绝经后患者（子宫内膜厚度 > 4至5毫米或有局灶性或不规则的子宫内膜增厚）。

• 一名疑似子宫内膜瘤变患者的超声检查结果不明确

在 子宫内膜取样 （这可以作为诊室子宫内膜活检或扩张刮宫手术进行）中，仅分析了约 25% 的子宫内膜，但检测异常细胞的灵敏度约为 97%。大多数子宫内膜活检标本包含增生或非同步发生的内膜，因为没有发现分泌期子宫内膜，所以可以证明无排卵发生。

可以做定向活检（宫腔镜检查术），直接观察子宫内膜腔，并对局灶性子宫内膜异常进行靶向活检。

1. 1.Weerakkody Y, Fahrenhorst-Jones T, Sharma R, et al: Endometrial thickness.Radiopaedia.org.https://doi.org/10.53347/rID-8106 Accessed 1/3/23.

治疗异常子宫出血的非激素药物比激素治疗的风险和不良反应更小，并且可以在出血时间歇性服用。它们主要用于治疗那些希望怀孕的妇女，希望避免激素治疗的妇女或严重规律出血（月经过多）的妇女。可供选择的方法包括：

• 非甾体抗炎药 (NSAID)，可减少 25% 至 35% 的出血并通过降低前列腺素水平缓解痛经

• 凝血酸能抑制纤溶酶原激活剂，减少40~60%的月经失血。

激素疗法（如雌激素/孕激素避孕药、孕激素，一种长效的释放孕激素的宫内节育器）通常首先在想要避孕或围绝经期的女性中进行。该疗法有以下作用：

• 抑制子宫内膜增生；

• 重新建立规律的月经来潮习惯

• 减少月经量

只要患者希望避孕，避孕激素治疗就会持续下去。一旦出血控制了几个月，患者可以选择继续激素治疗或停止治疗，看看AUB是否仍然存在。

通常使用 雌激素/孕激素联合口服避孕药(OCs)。口服避孕药无论是周期性使用还是序贯使用，都可以控制排卵障碍性异常子宫出血。此外，对于月经大量出血的女性（例如，由于子宫肌瘤或子宫腺肌症），口服避孕药会减少月经量。仅含孕激素的口服避孕药不能控制大出血。COCs的益处包括

• 月经失血减少40%至50%

• 减少痛经

• 降低子宫和卵巢癌症的风险

OC的风险 取决于 OC 的类型、剂量、使用时间和患者因素。

孕激素可在下列情况下使用：

• 存在雌激素使用的禁忌症（如，具有心血管风险因素或既往有深静脉血栓的患者）。

• 患者拒绝使用雌激素

与COC相比，每月21天的周期性孕激素治疗（醋酸甲羟孕酮10mg/天口服或醋酸炔诺酮2.5-5mg/天口服）可能更可预测停药出血。可以每月给予21天的200mg/天的循环天然黄体酮（微粉化黄体酮），尤其在可能怀孕的女性中；但是，这样会导致嗜睡，而且不能与孕激素一样降减少出血量。

如果使用非竞争性环状孕激素或黄体酮的患者希望预防妊娠，则应使用避孕措施。避孕孕激素选择包括

• 释放左炔诺孕酮的IUD：其有效性可在6个月内高达97%，产生避孕作用，并能缓解痛经。

• 长效醋酸甲羟孕酮：能造成闭经并产生避孕作用，但是能造成不规则点滴出血和可逆的骨质丢失。

其他治疗偶尔用于治疗因排卵障碍引起的异常子宫出血包括

• 促促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂或拮抗剂： 这些药物抑制卵巢激素的产生并导致闭经；它们用于术前收缩子宫肌瘤或子宫内膜。 然而，GnRH造成的低雌激素不良反应（如骨质疏松症）将其使用限制在6个月内;通常需要添加低剂量激素。GnRH激动剂在7至14天后有效，因为它们最初会导致促黄体素和促卵泡素激增（1, 2)。促性腺激素释放激素拮抗剂可快速可逆地抑制女性促性腺激素和卵巢性激素，减少大出血。对于任何一类药物，也可能需要补充低剂量的雌激素和孕激素治疗。

• 达那唑 ：可以减少月经失血（通过引起子宫内膜萎缩），但不经常使用，因为它有许多雄激素不良反应，可以通过使用较低剂量或阴道制剂来减轻。达那唑必须连续使用才能有效，一般要连续使用约3个月。只有在其他治疗存在禁忌症的时候，才会选择达那唑治疗。

如果想要怀孕并且出血不多，可以尝试用克罗米芬（在月经周期的第5天到第9天口服50毫克）诱导排卵。

宫腔镜检查和刮宫 (D & C) 可能是治疗性的，也是诊断性的；当无排卵性出血严重或激素治疗无效时，它可能是首选的治疗方法。宫腔镜检查中可以发现或去除息肉或纤维瘤等结构性原因。这种手术可能会减少出血，但在一些女性中，会因子宫内膜瘢痕形成而导致闭经（Asherman综合征）。

子宫内膜消融术（如激光、滚珠、切割、热疗或冷冻）可以控制60%～80%患者的大量出血。子宫内膜消融术相较于全子宫切除术侵袭性小，并且康复时间也稍短。如果消融术最开始有效后又出现严重出血，可进行重复复消融。如果这种治疗不能控制出血或出血继续复发，原因可能是子宫内膜异位，而不是由于排卵功能障碍引起的异常子宫出血。子宫内膜消融术不能用于避孕。消融后，怀孕率高达5%。消融所导致子宫内膜疤痕可能会使得之后再行子宫内膜活检困难。

纤维瘤的治疗 包括

• 子宫动脉栓塞术 是一种微创手术，使用透视镜来观察子宫肌瘤。插入股动脉导管，并通过导管注入栓塞颗粒，以阻断子宫肌瘤的血液供应。

• 子宫肌瘤切除术 （切除子宫肌瘤）对于粘膜下肌瘤可在宫腔镜下进行，对于肌壁内或肌壁下肌瘤可在腹腔镜下或通过开腹手术进行。

对于拒绝激素治疗的患者，或尽管进行了其他治疗，但仍有症状性贫血或因持续不规则出血而导致生活质量低下的患者，可以建议采用腹腔镜、腹部或阴道子宫切除术。

急诊措施只在极少的出血量多的情况下应用。根据需要，通过静脉注射晶体液、血液制品和其他措施来稳定患者的血液动力学状况。如果出血持续存在，则将膀胱导管插入子宫，用30至60毫升的水充气以阻断出血。一旦病情稳定，激素疗法应被应用于控制出血。

在非常少见的情况下，对无排卵型AUB的大出血，用结合雌激素治疗，25mg静脉注射，每4～6小时一次，共4次。该疗法可以阻止约70%的患者的出血，但是有较高的血栓风险。之后，患者应立即接受复合型口服避孕药OC治疗，直到出血被控制，应连续治疗数月。

对于绝经后妇女的子宫内膜不典型增生，应选择行全子宫切除术。

对于 绝经前妇女, 不典型腺瘤样子宫内膜增生可予醋酸甲羟孕酮进行治疗，治疗剂量为40毫克口服，每天一次，连续3至6个月，或放置可缓释左炔诺孕酮的宫内节育器（3)。 治疗3至6个月后，再次子宫内膜采样。如果再次做子宫内膜活检提示病变消失，可用周期性醋酸甲羟孕酮（5～10mg口服，每日一次，每月共10～14天）治疗，如果有生育需求，可辅助氯米芬治疗。这种治疗持续 3 个月，然后通常通过子宫内膜活检评估反应。如果重复内膜活检提示子宫内膜不典型增生持续存在或有进展，可能需要做全子宫切除。

良性囊性或腺瘤样增生可以予用周期性大剂量的孕激素治疗（如周期性服用醋酸甲羟孕酮），或放置可以缓释孕激素 或左炔诺孕酮的宫内节育器，在治疗３个月后再次活检。

1. 1.Schlaff WD, Ackerman RT, Al-Hendy A, et al: Elagolix for heavy menstrual bleeding in women with uterine fibroids.N Engl J Med 382 (4):328–340, 2020.doi: 10.1056/NEJMoa1904351

2. 2.de Lange ME, Huirne JAF: Linzagolix: An oral gonadotropin-releasing hormone receptor antagonist treatment for uterine fibroid-associated heavy menstrual bleeding.Lancet 400 (10356):866–867, 2002.doi: 10.1016/S0140-6736(22)01781-0

3. 3.Mentrikoski MJ, Shah AA, Hanley KZ, et al: Assessing endometrial hyperplasia and carcinoma treated with progestin therapy.Am J Clin Pathol 38 (4):524–534, 2012.doi: 10.1309/AJCPM2TSDDF1MHBZ