消化科患者评估

作者：Stephanie M. Moleski, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

已审核/已修订 9月 2023

看法进行患者培训

病史|
体格检查|
检查|

胃肠道症状和疾病相当普遍。对症状轻微患者，一般可根据病史和体格检查进行处置;否则，必须进行相应检查。

胃肠道患者的病史

通过开放式问诊，医生可确定症状的部位、性质，及加重或缓解因素。

腹痛是一种常见的胃肠道症状（参阅急性腹痛和慢性、复发性腹痛)。确定疼痛部位有助诊断。例如，上腹痛提示胰腺、胃或小肠疾病。右上腹疼痛提示肝、胆囊、胆管疾病，如胆囊炎或肝炎。右下腹疼痛可提示阑尾、末端回肠、盲肠炎症，如阑尾炎、回肠炎或克罗恩病。左下腹疼痛提示憩室炎或便秘。左下腹或右下腹疼痛提示结肠炎、回肠炎、卵巢疾病（见于女性）。（见图腹痛的部位及可能的病因）

腹痛的部位及可能的病因

询问患者是否有放射痛有助诊断。例如，肩部放射痛提示胆囊炎，因为胆囊可能会刺激横膈。背部放射痛反映胰腺炎。请患者描述疼痛的性质（如，锐痛、持续疼痛、钝痛）和疼痛病特点（骤然起病者可由内脏穿孔或宫外孕破裂所致），故有助鉴别诊断。

同时应当询问患者饮食及排便的变化情况。关于饮食，应询问患者是否存在吞咽困难 (吞咽障碍）、食欲不振、恶心和呕吐。若患者有呕吐，应询问呕吐频率、持续时间、呕吐物是否带有血液或咖啡样物，这可能提示消化道出血。此外，应询问患者尝试饮用的液体的类型及数量；若有，则应询问他们是否能够将其咽下。

关于排便情况，应询问患者最近一次排便的时间、排便频率、及频率相比日常情况是否有变化。相比笼统询问患者是否有腹泻或便秘，询问排便具体次数更有帮助，因为不同的人对此理解不同。同时应当询问患者粪便的颜色和性状，如是否有黑便或血便（提示消化道出血）脓便、黏液便。若患者有便血，则需询问：血液是否覆盖于粪便表面、混于粪便中，或仅排出血液无粪便。

对于女性患者，妇科病史十分重要，因妇产科疾病也可表现为胃肠道症状。

必须评估相关的非特异性症状，如发烧或体重减轻。意外体重减轻是一个相关症状，可能预示着更严重的问题，如癌症，临床医生应该做更广泛的评估。

患者对疾病症状的描述，通常与其性格、疾病对生活的影响以及社会文化背景有关。例如，患有严重抑郁症的患者可能会最小化或间接报告恶心和呕吐，但焦虑的患者会表现出紧迫感。

重要的既往史，包括既往诊断的消化道疾病、既往腹部手术史、使用等可能导致胃肠道症状的药物或物质（如，非甾体消炎药[NSAIDs]、酒精）。

胃肠道患者的体格检查

体检可由口咽部检查着手评估水化情况、溃疡或潜在的炎症。

进行腹部视诊时，患者取仰卧位，若有肠梗阻、腹水或巨大肿块（罕见），可见腹部膨隆。听诊肠鸣音及有无血管杂音。肠梗阻时叩诊呈鼓音；腹水患者时可闻及浊音；叩诊亦能确定肝界。需进行系统触诊，首先轻按确定压痛部位，若患者可耐受，深部触诊了解有无包块或器官肿大。

若有腹部触痛，需评估是否存在肌卫及反跳痛。肌卫指腹壁肌肉不自主收缩，相比见于敏感或焦虑患者腹肌快速、自主的收缩，前者收缩速度更慢，且更持久。反跳痛指检查者快速抬手后，被检者感到疼痛。

应触诊腹股沟及所有手术瘢痕处，评估是否存在疝。

直肠指检（见评估肛肠疾病）并完善大便潜血检查，（对女性）有时需做盆腔检查以完成对腹部的评估。

胃肠道患者测试

若患者有急性、非特异性症状（如，消化不良、恶心），体检无明显异常，极少需其他辅助检查。如果有提示严重疾病的发现（报警症状），应行进一步的检查，包括：

厌食
贫血
大便带血（肉眼血便或隐血试验阳性）
吞咽困难
发热
肝大
疼痛将患者从睡眠中惊醒
持续性恶心呕吐
体重下降

存在慢性或复发性症状，尽管体检没有明显异常，也需要作进一步的检查。看胃肠道诊断和治疗程序用于特定的 GI 测试。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片）

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 1）

1 = 食道； 2 = 主动脉。

腹部和骨盆的非增强CT扫描显示正常解剖结构（幻灯片 2）

1 = 前锯肌； 2 = 胃； 3 = 脾脏； 4 = 背阔肌。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 3）

1 = 肝脏； 2 = 胃； 3 = 脾脏。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 4）

1 = 尾状叶； 2 = 静脉韧带裂隙。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 5）

1 = 圆韧带裂隙。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 6）

1 = 下腔静脉； 2 = 主动脉； 3 = 门静脉。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 7）

1 = 脾静脉

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 8）

1 = 胆囊； 2 = 左肾上腺； 3 = 右肾上腺。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 9）

1 = 胰腺； 2 = 腹腔轴。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 10）

这张图片显示了膈肌脚（箭头方向）。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 11）

1 = 十二指肠。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 12）

1 = 左肾静脉。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 13）

1 = 肠系膜上静脉； 2 = 肠系膜上动脉。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 14）

1 = 右肾静脉； 2 = 肾门处的肾脏。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 15）

1 = 背阔肌； 2 = 后锯肌。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 16）

这张图片显示了腰大肌（箭头方向）。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 17）

此图像显示结肠（箭头方向）。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 18）

此图像显示空肠（箭头方向）。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 19）

1 = 腹直肌； 2 = 内斜； 3 = 外斜肌； 4 = 腹横肌。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 20）

1 = 主动脉的分叉部

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 21）

1 = 回盲瓣。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 22）

1 = 髂肌。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 23）

1 = 髂骨； 2 = 骶骨。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 24）

1 = 髂内血管； 2 = 髂外血管。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 25）

1 = 乙状结肠。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 26）

1 = 梨状肌。

腹部和骨盆的非增强 CT 扫描显示正常解剖结构（幻灯片 27）

1 = 直肠。