角膜溃疡

角膜溃疡有多种病因(见表 角膜溃疡的病因)。 单纯疱疹性角膜炎 单独讨论。

细菌性溃疡最常见的原因是隐形眼镜磨损，很少是由于外伤性磨损或继发感染引起的单纯疱疹性角膜炎。 对治疗的反应主要取决于细菌种类，溃疡可能特别难以治疗。

溃疡的病程各不相同。引起的溃疡 棘阿米巴 （也最常见于戴隐形眼镜时接触受污染的水）和真菌（最常见于植物材料的创伤）是惰性的但进行性的，而由 铜绿假单胞菌 （最常见于隐形眼镜佩戴者）迅速发展，导致深度和广泛的角膜坏死。佩戴角膜接触镜入睡或者角膜接触镜消毒不充分可以导致角膜溃疡(见接触镜: 护理和并发症)。

溃疡表现为角膜上皮的缺损和其下组织的炎症，及角膜基质坏死。角膜溃疡恢复后留有瘢痕组织，引起角膜混浊和视力下降。如果不治疗，角膜溃疡可能出现多种并发症，如葡萄膜炎、角膜穿孔伴虹膜脱出、前房积脓、全眼球炎和眼球萎缩等。偶尔即使获得最好的治疗，尤其是延误进行的话，也可能会发生上述的并发症。角膜溃疡越深，症状和并发症越严重。

早期结膜充血、眼痛、异物感、畏光和流泪等症状可能比较轻微。

角膜溃疡早期为角膜上皮缺损，荧光素染色可着色，以及角膜浅层暗灰色、局限混浊灶（代表一种渗透）。随后溃疡化脓和坏死形成中央凹陷的溃疡灶。角膜周围常有明显的结膜充血。更严重的角膜溃疡可以向周围角膜蔓延和（或）向深层蔓延。 此外，在这些情况下，可能会出现前房积脓（前房中的分层白细胞 [WBC]）。 病程长的患者从角膜缘长入血管（称为角膜新生血管）。

角膜溃疡

图片

棘阿米巴Acanthamoeba角膜溃疡常常疼痛剧烈，可表现为短暂性角膜上皮缺损、多灶性角膜基质浸润，后期出现大的环形浸润灶。真菌性角膜溃疡比细菌性角膜溃疡病程更长，表现为致密的浸润灶，偶尔在浸润灶周围可以出现多个分散的孤立小病灶（卫星灶）。树突状溃疡的特点是 单纯疱疹性角膜炎。

• 裂隙灯检查

单纯疱疹上皮性角膜炎（树突状角膜炎）

图片

DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

诊断依靠裂隙灯检查，荧光素染色角膜出现浸润灶并且伴有上皮缺损时诊断为角膜溃疡。除了小的溃疡外，所有的溃疡都应该用一次性15号刀片，无菌抹刀，或细小镊子进行刮片培养（应由眼科医生操作）。刮片的显微镜检查可以明确棘阿米巴 Acanthamoeba。

• 初始采用经验性局部广谱抗生素治疗

• 根据病原使用对应的抗生素治疗

不管何种病因的角膜溃疡治疗，最初应该用0.5%莫西沙星或者0.3-0.5%加替沙星治疗小的溃疡，大的病灶（尤其是接近角膜中央的病灶）应用加强浓度（高于库存浓度）的抗生素眼药水如15mg/mL妥布霉素和50mg/mL头孢唑啉。 早期需要频滴（如每15分钟滴1次共4次，然后每1小时滴1次）。角膜溃疡严禁遮盖，因为遮盖造成光线暗、温度高的局部环境有利于细菌繁殖，而且影响局部药物应用。

单纯疱疹 在患者清醒时，使用 1% 三氟尿苷，每 2 小时 1 滴，共 9 次/天，或更昔洛韦 0.15% 凝胶，1 滴，在清醒时每天 5 次。首选滴眼液，但如果患者不能按时滴眼或没有滴眼液，则应口服药物，如伐昔洛韦1000mg，每天 2 次口服或阿昔洛韦400mg口服， 3至5次/天（或复发性单纯疱疹性角膜炎，则每天3次），持续约14天。

真菌感染用局部抗真菌滴剂治疗，例如 5% 游霉素（丝状真菌的首选药物，例如 镰刀菌)，两性霉素 B 0.15%（酵母的首选药物，例如， 念珠菌)，或有时使用 1% 的伏立康唑（效果较差但范围最广）。所有药物最初在白天每小时 1 滴，夜间每 2 小时服用一次。深部感染可能需要加用口服伏立康唑400mg bid共2剂，然后200mg bid，酮康唑每日400mg一次，氟康唑或者伊曲康唑都是先一次400mg，然后每日一次200mg治疗。

如果明确是棘阿米巴感染，经典治疗方案为0.1%丙氧苯脒，0.175%新霉素，和0.02%聚亚己基双胍或0.02%洗必泰辅以1%咪康唑、1%克霉唑，或者口服酮康唑400mg每天一次，或伊曲康唑400mg一次，然后每日一次200mg治疗。 滴眼液每1～2小时1次直到临床表现有所改善后逐渐减量至每天4次，持续数月直到所有炎症反应都已经缓解。目前聚亚己基双胍和洗必泰没有现成的眼科制剂，但药房可以专门配置。口服米替福新可用于顽固病例。

所有的角膜溃疡患者，也可加用睫状肌麻痹药，如1％阿托品眼药水或者0.25％东莨菪碱眼药水，每日三次，以减少角膜溃疡的疼痛症状和减少虹膜后粘连。严重病例可能需要进行角膜感染上皮清创术甚至穿透性角膜移植术。在家中使用眼药水有困难或患有大的、中央性或难治性溃疡的患者可能需要住院治疗。

非常有选择性的患者可以用皮质类固醇滴剂辅助治疗（例如醋酸泼尼松龙1％qid 1周，然后逐渐减量维持2至3周）。局部皮质类固醇并未改善瘢痕体征和最终视敏度。局部皮质类固醇确实可以显着减轻疼痛和畏光，并加速视力的恢复。 由于溃疡恶化的风险非常小，因此仅在患者需要尽快恢复正常功能（例如工作、驾驶）时才需要使用外用皮质类固醇。这种治疗只能由眼科医生开处方，并应限于临床和微生物学证据显示对抗微生物治疗有良好反应并且可以严密随访的患者。