原发性醛固酮增多症是由肾上腺皮质自主产生醛固酮(由增生、腺瘤或癌引起)引起的疾病。症状和体征有发作性无力、血压增高和低血钾。诊断包括测定血浆醛固酮浓度和肾素活性。治疗方法取决于病因。如为肿瘤，尽可能切除；如为增生，可用安体舒通或相关药物使血压恢复正常，并使其他临床症状消失。
（参见 肾上腺功能概述。）
醛固酮是由肾上腺皮质产生的最有效的盐皮质激素。可导致钠潴留及钾丢失。肾脏中，醛固酮使管腔中的钠离子进入细胞内，作为交换排出钾和氢离子。同样的作用也发生在唾液腺、汗腺、小肠黏膜细胞，和细胞内、外液的离子交换过程中。
醛固酮的分泌受肾素-血管紧张素系统 调节，在较小程度上也受促肾上腺皮质激素（ACTH）调节。肾素是一种蛋白水解酶，储存于肾小球旁细胞内。血容量减少及肾小球入球小动脉血流量下降，或低钠血症可引起肾素分泌。肾素将血管紧张素原从肝脏转化为血管紧张素I，血管紧张素转换酶（ACE）将其转化成血管紧张素II，进而导致醛固酮的分泌 。 醛固酮分泌增加造成水钠潴留，血容量增加，使肾素分泌减少。
原发性醛固酮增多症是由
肾上腺腺瘤，通常是单侧的，位于肾上腺皮质的球状细胞或束状细胞中
肾上腺癌或增生（罕见）
儿童极少发生腺瘤，但原发性醛固酮增多症有时发生肾上腺癌肿或增生。
肾上腺增生多见于老年男性，两侧肾上腺均可累及，但无腺瘤。 某些形式的先天性肾上腺皮质增生症（其中其他盐皮质激素升高）和显性遗传的肾上腺皮质增生症也可能出现临床表现 地塞米松- 可抑制的醛固酮增多症。
即使血清钾水平正常，分泌醛固酮的小腺瘤也越来越被认为是原发性高血压的病因。
原发性醛固酮增多症的症状和体征
原发性醛固酮增多症的诊断
电解质
血醛固酮
血浆肾素活性（PRA）
肾上腺影像学检查
双侧肾上腺静脉插管（测定皮质醇和醛固酮水平）
患有高血压的患者怀疑患有原发性醛固酮增多症， 低钾血症 但在血钾正常且难治性高血压的患者中，这种疾病的诊断率越来越高。
实验室检查方面可先测定血浆醛固酮浓度和血浆肾素活性（PRA）。 理想状态下，在进行这些检查之前4～6周，患者最好能停用对肾素-血管紧张素系统有影响的药物（如，噻嗪类利尿剂、血管紧张素转化酶[ACE]抑制剂、血管紧张素II 受体拮抗剂[ARBs]、beta-阻滞剂）。测定PRA时，一般在上午取血，患者取卧位。原发性醛固酮增多症患者的血浆醛固酮>15ng/dL（>0.42 nmol/L），PRA水平降低，血浆醛固酮（ng/dL）和PRA（ng/mL/h）之比>20。然而，诊断率取决于检测类型和检测单位，因此应个性化。进行初步测量后，进行 4 小时盐水输注或 3 天的饮食盐负荷，并再次测量醛固酮以查看是否可以抑制。在原发性醛固酮增多症中，血清醛固酮的产生是自主的，并且不会低于诊断值。有些人会改用3天的口服盐负荷法。
如PRA和醛固酮水平皆低，提示为非醛固酮性盐皮质激素过多（如服用甘草、Cushing综合征、或Liddle综合征）。如血肾素活性及醛固酮皆高，则为继发性醛固酮增多症。原发性和继发性醛固酮增多症的主要差别列于表区分原发性和继发性醛固酮增多症。 Bartter综合征与原发性醛固酮增多症的区别是没有高血压及肾素明显增高;患有 Gitelman 综合征的成年人也有类似的、较轻的综合征。
区分原发性和继发性醛固酮增多症
临床表现 | 原发性醛固酮增多症 | 继发性醛固酮增多症 | ||
|---|---|---|---|---|
腺瘤 | 增生 | 肾血管性或恶性高血压 | 水肿性疾病† | |
血压 | ↑↑ | ↑ | ↑↑↑↑ | N or ↑ |
水肿 | 罕见 | 罕见 | 罕见 | 存在 |
血钠 | N or ↑ | N or ↑ | N或↓ | N或↓ |
血钾 | N或↓ | N或↓ | ↓ | N或↓ |
血浆肾素活性* | ↓↓ | ↓↓ | ↑↑ | ↑ |
醛固酮 | ↑ | ↑ | ↑↑ | ↑ |
*按年龄调整后；老年患者的肾素活性平均值较低。 | ||||
† 继发于肾血流量减少，如心力衰竭、肝硬化、肾病综合征。 | ||||
↑↑↑↑=巨幅增高；↑↑=大幅增高；↑=增高；↓↓=大幅下降；↓=下降；N=正常。 | ||||
有原发性醛固酮增多症临床表现的患者应进行CT或MRI检查来确定其病因是肿瘤还是增生。对于仍不能确定的病例，双侧肾上腺静脉插管取血测定皮质醇和醛固酮应能证实醛固酮分泌过多是单侧性（肿瘤）还是双侧性（增生），影像检测灵敏度相对要差一些。在未来，用放射性标记的美托咪酯进行PET放射性核素成像可能会更有帮助，但这还不在常规临床应用中。
原发性醛固酮增多症的治疗
手术切除腺瘤
螺内酯或依普利酮
肿瘤可通过腹腔镜手术摘除。切除腺瘤后，术后所有患者的血钾恢复正常，血压下降，50 ～ 70%的患者在不需要降压治疗的情况下血压完全正常化 (1)。
如为增生，70%患者在切除双侧肾上腺后仍有高血压，因此一般不主张手术 (2)。对于这些患者可用安体舒通控制醛固酮的过多分泌，起始剂量为50～100 mg口服，每日1次，在1个月内减至维持量，一般为100 mg左右，每日1次；也可用阿米洛利5～10 mg po或另一种保钾利尿剂。可以服用特异性药物依普利酮50mg，口服，一次/天到200mg，口服，2次/天，因为它不同于螺内酯，它不会阻止雄激素受体（这会导致男性乳房发育和性功能障碍）；除非低剂量螺内酯有效，否则它是男性长期治疗的首选药物。
这些患者中约半数需加用抗高血压药物治疗。
治疗参考文献
1.Ekman N, Grossman AB, Dworakowska D.What We Know about and What Is New in Primary Aldosteronism. Int J Mol Sci 2024;25(2):900.2024 年 1 月 11 日发布。doi:10.3390/ijms25020900
2.MacKay D, Nordenstrom A, Falhammar H.Bilateral Adrenalectomy in Congenital Adrenal Hyperplasia: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab 2018;103(5):1767-1778.doi:10.1210/jc.2018-00217
关键点
无Cushing综合征的低血钾的高血压患者，应怀疑诊断。
初步测试包括在盐水输注前后测量血浆醛固酮水平和血浆肾素活性。
应做肾上腺影像学检查，但通常需要为双侧肾上腺静脉插管以区分肿瘤或增生。
肿瘤需要移除，肾上腺皮质增生症患者的治疗应使用醛固酮受体阻滞剂，如螺内酯或依普利酮。
更多信息
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Brown JM, Siddiqui M, Calhoun DA, et al.The Unrecognized Prevalence of Primary Aldosteronism: A Cross-sectional Study. Ann Intern Med 2020;173(1):10-20.doi:10.7326/M20-0065
