Bartter综合征和Gitelman 综合征

(Bartter综合征;Gitelman综合征)

作者:Christopher J. LaRosa, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania
已审核/已修订 12月 2022
看法 进行患者培训

Bartter综合征和Gitelman综合征是常染色体隐性肾疾病,其特点是液体,电解质,尿液和激素异常,包括肾钾,钠,氯,和氢流失;低钾血症,不伴高血压的血管紧张肽原酶过多和醛固酮增多症;以及代谢性碱中毒。调查结果包括电解质,成长,有时是神经肌肉异常。通过的尿电解质测量和激素分析可协助诊断,但通常是一个排除性诊断。治疗包括非甾体类抗炎药(针对 Bartter 综合征)和电解质替代疗法。

病理生理

Bartter综合征与更为常见的Gitelman综合征是因

  • 氯化钠重吸收紊乱

Bartter综合征的缺陷是在亨勒环路的升厚肢体。Gitelman综合征的缺陷是在前端的小管。

对于这两种综合征,氯化钠重吸收受损导致轻度血容量不足,从而导致肾素和醛甾酮释放的增加,引起钾和氢的损失。对于Bartter综合征,由于髓质浓度梯度受损而引起前列腺素分泌增加以及尿浓缩缺陷。对于Gitelman综合症,常见低镁血症和低尿钙排泄。在这两种疾病中,钠浪费高肾素和血管紧张素水平的血压正常至降低,尽管在长期低血浆量反映的结果。

在临床表现各不相同的特点( see table Bartter综合征和Gitelman综合征的某些差异)。

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病因

通常这两种症状是常染色体隐性遗传,虽然也可能会在散发病例和其他类型的家族图案中发生。值得注意的是,在 MAGED2 基因有一个X连锁的突变,可引起严重的产前巴氏综合征,这种突变是一过性的,到出生后1至2年就会消失。

两种综合征都有数种基因型 (见表Bartter综合征的亚型);不同基因型可以有不同的表现形式(1)。

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病因参考文献

  1. 1.Fulchiero R, Seo-Mayer P: Bartter syndrome and Gitelman syndrome.Pediatr Clin North Am 66(1):121–134, 2019.doi: 10.1016/j.pcl.2018.08.010

症状和体征

Bartter综合征往往体现在胎儿期或婴儿期或幼儿期。Gitelman综合征往往体现在童年后期或成年期。

值得注意的是,一些患者,尤其是Gitelman综合征患者,没有症状,在验血后偶然被诊断出来。

巴特综合征在产前可表现为宫内生长受限和多胎妊娠。不同形式的 Bartter综合征可以有具体表现,包括听力丧失,低血钙,和肾钙化,这取决于潜在的遗传缺陷。Bartter综合征的儿童,比Gitelman综合症更常见,可能会早产,出生后可能生长发育不良,有的孩子有智力障碍。

无法保留钾,钙,或镁可导致肌肉无力,痉挛,痉挛,抽搐,或疲劳。这在吉特曼综合征中尤其明显。两种综合征都可能出现duo'yin、多尿、嗜盐和呕吐。

大多数Bartter综合征或Gitelman综合征患者的血压较低或正常血压较低,并可能有容量衰竭的迹象。

一般而言,Bartter综合征和 Gitelman 综合征通常都不会导致慢性肾功能不全。

诊断

  • 血清和尿液电解质浓度

  • 排除类似疾病

  • 基因检测

如果孩子有特征性症状,或偶然注意到有实验室检查的异常,如代谢性碱中毒低血钾,那就应怀疑巴特综合征和吉特尔曼综合征。尿电解质的测量显示出钠,钾,氯浓度高,那就不适于正常容量或低血容量状态病人的状态。

诊断是通过排除其他疾病:

  • 原发性和继发性醛固酮增多,通常可以通过高血压和正常或低血浆肾素的存在加以区分(见表区分原发性和继发性醛固酮增多症)。

  • 偷摸的呕吐或泻药滥用,通常可以通过尿中氯的水平低加以区分(通常小于<20mmol/L)。

  • 滥用利尿剂,通常可以通过尿氯浓度低和尿液检测利尿剂加以区分。

尿钙或尿钙/肌酐比值可以帮助区分这两种症状的24小时测量;水平典型地垂直于在巴特综合征增加,并且吉特曼氏综合症低。

明确诊断包括疾病亚型的鉴定,通过基因检测实现。基因检测现在正变得越来越普遍。

携带者的孩子有25%的机会受到隐性形式的影响,因此无症状的兄弟姐妹应该筛查电解质紊乱,主要是低钾血症和代谢性碱中毒,以及低镁血症。受影响孩子的父母可以考虑咨询遗传顾问,了解后续妊娠的产前和植入前基因筛查。

治疗

  • 对于Bartter综合征,非甾体抗炎药(NSAIDs)

  • 钠、钾和镁补充剂

由于肾脏前列腺素E2的分泌有助于Bartter综合征的发病机制,可使用非甾体抗炎药(如口服吲哚美辛0.33至1.33 mg/kg,每天3次或0.25至1 mg/kg,布洛芬5至10 mg/kg,每天4次) (12)。选择性环氧合酶(COX)-2抑制剂(如塞来昔布)也可用于Bartter综合征患者。如果使用COX-2抑制剂,患者应给予抑制胃酸的药物 (1, 2)。

电解质补充是管理的重要步骤。治疗方案通常包括氯化钠,通常为5至10 mEq/kg/天。In addition, potassium chloride should be supplemented, initially at approximately 1 to 3 mEq/kg/day。 镁缺乏的病人应给予镁盐 ,但这种治疗可能因腹泻的发生而受到限制。一些镁盐,如天冬氨酸盐、柠檬酸盐或乳酸盐,具有更好的生物利用率。对于有尿浓缩缺陷、继发性肾性尿崩症或两者都有的患者,应避免高溶质负荷,如补充钠导致的高溶质负荷,因为它加剧了强制性失水导致的多尿和多尿,并可能诱发明显的低钠血症。一般来说,电解质补充应尽量保持足够的血清水平,并使其波动最小,因此,只要不明显增加不依从的风险,就应分散给药。

虽然保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂已用于一些患者,但目前的共识是,这些疗法在很大程度上尚未得到证实(1, 2)。

一般不推荐使用噻嗪类利尿剂来治疗高钙尿症,但这可能会使补钠变得复杂,从而加重肾结石和肾癌的风险。

营养优化很重要,尤其是对婴幼儿而言。

外源性生长激素可以用于治疗身材矮小。

治疗参考文献

  1. 1.Konrad M, Nijenhuis T, Ariceta G, et al: Diagnosis and management of Bartter syndrome: Executive summary of the consensus and recommendations from the European Rare Kidney Disease Reference Network Working Group for Tubular Disorders. Kidney Int 99(2):324–335, 2021.doi: 10.1016/j.kint.2020.10.035

  2. 2.Konrad M, Nijenhuis T, Ariceta G, et al: Diagnosis and management of Bartter syndrome: Consensus and recommendations from the ERKNetWorking Group for Tubular Disorders.2020.访问日期:2022 年 11 月 21 日。

关键点

  • Bartter和Gitelman综合征都有氯化钠重吸收受损,这会导致轻度血容量不足,从而导致肾素和醛固酮释放增加,导致尿钾和氢的损失。

  • 表现因基因型而各不相同,但生长发育可能受到影响,电解质紊乱可引起肌肉无力,抽筋,痉挛,手足抽搐或疲劳。

  • 诊断包括血,尿电解质的测定;基因检测越来越多地用于确认和识别Bartter亚型。

  • 治疗包括电解质置换;对于Bartter综合征,也给予非甾体抗炎药。

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