心跳骤停

在成年人中， 心脏骤停主要由心脏病引起（所有类型，超过 15% 的心脏骤停可归因于心脏疾病） 急性冠脉综合征，并且绝大多数与潜在的心血管疾病有关）。心脏疾病中有很大一部分患者以心跳骤停为初发表现。其他原因包括非心脏疾病引起的循环休克（尤其是肺栓塞、消化道出血、创伤）、通气障碍和代谢紊乱（包括药物过量）。

对于婴幼儿而言，心脏疾病引起的心跳骤停相对于成人来说较少见。 婴幼儿心跳骤停的主要原因是各种呼吸系统疾病导致的呼吸衰竭（例如，气道梗阻、淹溺、感染、婴儿猝死综合征[SIDS]和烟雾吸入）。然而， 突然 儿童和青少年心脏骤停（在没有警告的情况下意外停止循环）最常见的原因是 心律不齐 由离子通道病或潜在的结构性心脏异常引起（1, 2, 3, 4）。

心跳骤停导致全身广泛缺血，造成细胞损伤，对复苏和灌注恢复后器官功能恢复不利。主要影响包括直接细胞损伤和水肿形成。由于颅内空间有限，水肿可对脑部造成损害，导致复苏后颅内压升高、脑灌注压下降。成功复苏的患者部分存在短期或长期的脑功能障碍，表现为警觉性改变（轻微意识紊乱至昏迷）和（或）惊厥。

三磷酸腺苷（ATP）合成减少导致细胞膜完整性缺失，伴有钾外流和钠、钙内流。细胞内钠过量是细胞水肿的最初原因之一。 过量的钙会破坏线粒体（抑制ATP合成），增加一氧化氮产生（导致有害自由基生成），并在某些情况下，会激活蛋白酶进一步损伤细胞。

异常离子流也可引起神经元去极化，释放神经递质，其中一些递质具有损伤性（如，谷氨酸激活特定的钙通道，加剧细胞内钙超载）。

炎性介质（如，IL-1B，TNF-alpha）作用已被阐明，其中一些可能导致微血管血栓形成和血管完整性缺失，进一步加剧水肿。一些因子可激活细胞凋亡，从而加速细胞死亡。

重症或终末期病患发生心跳骤停之前常常有一段时间的临床表现恶化，包括呼吸浅快、低血压、精神状况进行性恶化。在心脏骤停中，虚脱发生在没有警告的情况下，偶尔伴有短暂的肌阵挛性抽搐或其他癫痫样活动。

• 临床评估

• 心脏监护和心电图（ECG）

• 有时检查病因（例如，超声心动图、胸部成像 [X 射线、超声检查]、电解质测试）

心脏骤停的诊断依据是临床存在呼吸暂停、无脉、意识丧失的表现。动脉血压无法测得。数分钟后瞳孔散大并且对光反射消失。

应使用心电监护仪，它可提示室颤（VF）、室速（VT）或心搏暂停。 有时表现为一种灌注节律（例如，极度心动过缓），这可能代表真性无脉电活动（以前称为电机械分离）或血压极低无法探及搏动。

评估患者是否有潜在的可治疗的病因；“HS和TS”可作为有用的记忆帮助方式：

• H：H,低氧 hypovolemia，低血容量，酸中毒（hydrogen氢离子）, hyperkalemia高钾血症或 hypokalemia低钾血症, hypothermia低温

• T：ŧablet药品或 ŧoxin毒物摄入，心包填塞 ŧamponade, ŧension张力性气胸, ŧhromboembolism血栓症（肺或冠脉）

在小儿心脏骤停中， 低血糖是另一个可能可治疗的原因。

不幸的是，心肺复苏 (CPR) 过程中通常无法确定心脏骤停的原因。临床检查、CPR 期间的胸部超声检查和针胸造口术后自主循环恢复后的胸部 X 线检查可以发现气胸，这表明 张力性气胸 是停搏的原因。

心脏超声可检测心肌收缩力并鉴别 心包填塞、极低血容量（空心）；右心室超负荷提示肺栓塞，局部室壁运动异常提示 心肌梗死（MI）。然而，如果心肺复苏术需要显著中断，则不应进行经胸心脏超声检查。

床边快速血液测试可以检测到钾的异常水平，有助于证实心脏骤停是由高钾血症继发的心律失常引起的怀疑。

家人或救援人员提供的病史可提示药物过量。

• 高质量的心肺复苏术

• 可电击心律的快速除颤 (心室颤动 [VF] 或 室性心动过速 [VT])

• 对于不可电击的心律，早期给予肾上腺素

• 可能的话对原发病因进行治疗

• 复苏后治疗

快速干预是根本。

(参见 the 2020 American Heart Association [AHA] guidelines for CPR and emergency cardiovascular care and 2022 AHA Interim Guidance to Health Care Providers for Basic and Advanced Cardiac Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19.)

心肺复苏(CPR) 是应对心跳骤停做出的有序并连续的一项措施。迅速进行无间断的胸外按压（快速用力按压）并对有室颤或室速患者（成人较为普遍）尽早除颤是实现自发循环(ROSC)成功的关键。根据最近的数据，2020 年 AHA 心脏骤停治疗指南还建议对具有不可电击节律的患者应快速给予首剂肾上腺素。

对儿童而言，窒息是心跳骤停的常见原因，表现为典型的缓慢型心律失常，随后发生心脏停搏。 然而，15％-20％的儿童可表现为室速或室颤（特别是心跳骤停前无呼吸系统症状者），应进行快速除颤。 > 12岁儿童以室颤作为初始节律的比例有所增加。

在立即开始高质量、不间断的胸外按压、除颤和初始肾上腺素治疗后，必须及时治疗主要原因。如果不存在可治疗的情况，则治疗取决于心律。对于难治性室颤或无脉性室性心动过速患者，每2分钟进行一次除颤，每3-5分钟给予一次肾上腺素；也可以给予胺碘酮或利多卡因。对于不可电击的节律，早期使用肾上腺素可提高神经系统完整生存率（1, 2)。应根据需要给予静脉输液（如1L 0.9%生理盐水、全血或用于失血的组合），以优化容量状态。如果静脉输液反应不充分，临床医生可能会给予一种或多种抗利尿激素药物（例如去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、血管加压素）。然而，没有确凿的证据表明心脏骤停期间使用血管升压药可以改善自主循环的恢复或神经功能完整的存活率。

脉搏恢复后，复苏后护理的重点是确定和治疗病因、稳定和预防再搏，以及优化神经系统结果。除了病因治疗外，复苏后护理可能包括优化ST段抬高（STEMI）患者的氧合和通气以及快速冠状动脉造影的方法。2020年美国心脏协会指南建议，对于没有STEMI的患者，也应考虑延迟冠状动脉造影。目前的建议是有针对性的温度管理，以治疗常温<37.5°C，尽管AHA 2020指南仍然建议更低的温度范围。目前正在进行研究，以确定通过控制低温（32°C至34°C）进行有针对性的温度管理是否有利于特定的心脏骤停幸存者（3)。

存活并出院，特别是存活伴神经功能完整，其意义远胜于单纯的自主循环恢复。

存活率变异较大，有利因素包括：

• 早期、有效的由目击者开始心肺复苏

• 有目击者的心跳骤停

• 院内（尤其监护室）

• 最初的节奏 心室颤动 (VF) 或 室性心动过速 (VT)

• VF 或 VT 的早期除颤

• 复苏后治疗，包括循环支持和心导管检查

• 对于成人患者，有针对性的温度管理（体温32至36°C≥24小时）和避免体温过高

虽然美国心脏协会 2020 年高级心脏生命支持 (ACLS) 指南建议冷却至 32° C 至 36° C 之间的温度范围，但国际复苏高级生命支持 (ALS) 联络委员会最近的建议建议积极预防发烧，目标温度≤37.5°C，而不是主动冷却。目前尚不清楚某些心脏骤停患者群体是否会通过有针对性的低温管理而不是维持正常体温来改善神经功能完整的生存期（1, 2, 3, 4, 5)。

如果许多因素有利（例如，在重症监护室或急诊室目睹 VF），则 50% 的住院心脏骤停成人可能存活到出院。 总体而言，经历院内骤停的患者的出院存活率从 25% 到 50% 不等。

当均为不利条件时（如患者发生心脏停搏而无目击者、院外心跳骤停），存活的可能性很低。总体而言，院外心跳骤停的生存率约为12％。

只有大约 10% 的心脏骤停幸存者具有良好的神经功能，定义为轻度至中度脑功能障碍，能够在出院时独立完成大部分日常生活活动。

以下英语资源可能会有用。 请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。

1. American Heart Association 2020 Guidelines：这些心肺复苏 (CPR) 和心血管急救 (ECC) 指南基于对复苏科学、协议和教育的最新评论。

2. Wyckoff MH, Greif R, Morley PT, et al: 2022 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations: Summary From the Basic Life Support; Advanced Life Support; Pediatric Life Support; Neonatal Life Support; Education, Implementation, and Teams; and First Aid Task Forces. Circulation 2022;146(25):e483–e557, 2022.doi:10.1161/CIR.0000000000001095