呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎最常见的病因是危重病人口咽部和上呼吸道定植菌的微量误吸。

发生在重症机械通气患者中的肺炎常引起发热、呼吸频率或心率增快或呼吸参数的改变（脓性分泌物的增加和低氧血症的加重）。

• 胸片检查及临床表现（诊断准确性有限）

• 有时支气管镜检查或血培养

诊断不完善。 在实践中，通常根据胸部X线片上出现新的浸润物来疑诊呼吸机相关性肺炎，胸片用于评估新的症状或体征（如发烧，分泌物增加，低氧血症恶化）或白细胞增多。然而，症状、体征和X线表现并不是敏感和特异的诊断指标，因为所有这些都可由肺不张、肺栓塞、肺水肿等引起，也可为 ARDS的部分临床表现。

推荐使用革兰氏染色法和气管内抽吸物半定量培养法来指导VAP的治疗，尽管这两种方法不能明确是否感染。经支气管镜采样行下呼吸道分泌物定量培养可得到可靠标本，可鉴别感染和定植。经支气管镜采样获得的信息减少了抗生素的使用，并有助于将广谱抗生素更改为窄谱抗生素。然而，并未显示出可改善预后。

在决定是否开始使用抗生素时，测定支气管肺泡灌洗液或血清中的炎性介质并未证实可靠。确定肺炎和致病菌的唯一可靠证据是胸腔积液培养阳性（由在胸腔积液患者进行胸腔穿刺获得标本）。

血培养鉴定呼吸道病原体特异性也较好，但敏感性欠佳。

• 经验性选择针对耐药菌株有效的抗生素

对于疑似呼吸机相关性肺炎病例，需经验性选择抗生素治疗。

• 当地细菌敏感情况

• 患者易感抗生素耐药病原体的危险因素

• 患者样本的先前微生物学结果显示存在抗生素耐药性病原体

在2007年的指南中，美国传染病协会和美国胸科协会使用非常宽泛的标准来判断耐药菌感染的危险因素，这导致大多数VAP患者需要广谱抗生素治疗MRSA和耐药假单胞菌假单胞菌。美国传染病学会和美国胸科学会 2016 年指南强调，尽可能使用窄谱经验性抗生素（1）。在MRSA发病率为< 10%至20%(在金黄色分离株中)且对常用经验性抗假单胞菌抗生素铜绿假单胞菌耐药为<10%的机构中，对无抗生素耐药危险因素和高死亡率(肺炎或感染性休克的机械通气)的呼吸机相关性肺炎进行经验性治疗，可包括以下任何一项:

• 哌拉西林/他唑巴坦

• 头孢吡肟

• 左氧氟沙星

• 亚胺培南

• 美罗培南

在MRSA发生率> 10%~20％的机构中，应加用万古霉素或利奈唑胺。对于高死亡率或者有耐药菌易感因素者，或者缺乏当地流行病学数据机构中，建议使用三联方案，其中包括两种抗假单胞菌Pseudomonas药物和一种抗MRSA药物：

• 一种抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟或头孢他啶）或 一种抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）或一种beta内酰胺/beta内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）

• 一种抗假单胞菌氟喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星） 或一种氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）

• 利奈唑胺或万古霉素

虽然滥用抗生素是产生细菌耐药性的主要原因，但足量的初始抗生素仍是良好预后的决定因素。因此，治疗必须从最初使用广谱药物开始。应在开始治疗后 2 至 3 天重新评估患者，然后根据临床反应和培养及抗生素敏感性测试的结果将抗生素更改为尽可能最狭窄的方案。

尽管使用了有效的抗生素，呼吸机相关性肺炎的死亡率仍高。然而，并非所有的死亡都归因于肺炎本身;许多死亡都与患者的潜在疾病相关。足量的初始抗菌治疗能明显改善预后。感染耐抗生素细菌会使预后恶化。

有许多措施可以帮助预防呼吸机相关性肺炎。与仰卧位相比，半坐位或坐位可减少误吸和发生肺炎的危险性，这也是最简单有效的预防措施。持续气道正压（CPAP）通气或双水平气道正压（BiPAP）无创通气可避免气管插管对气道防御功能的损伤，使一些病人免于气管插管，并且与呼吸机相关性肺炎的发病率降低有关。

使用特殊设计的连接抽吸装置的气管内导管持续抽吸声门下的分泌物，可降低微量误吸以及发生VAP的风险；然而，总体临床结果没有改变。镀银气管导管可减少生物膜形成和 VAP 的发生率，但总体临床结果并未改变。

口咽部选择性净化（局部使用庆大霉素、黏菌素、氯己定、万古霉素乳膏，或联合用药），或全胃肠道选择性净化（使用多黏菌素、氨基糖苷类或喹诺酮类、制真菌素或两性霉素B）目前仍有争议，虽然它们可减少VAP的发生，但净化可能会导致耐药菌株的产生，且这些方法并不能减少病死率。

培养监测和定期更换呼吸机管道或气管套管并不能降低VAP的发生率。