双相障碍的药物治疗

选择治疗药物 双相情感障碍 可能很困难，因为所有药物都可能产生显着的副作用，药物相互作用很常见，而且没有一种药物是普遍有效的。选择药物可根据患者先前用药的疗效和耐受性。如果没有先前的经验(或未知)，则根据患者的病史(与特定情绪稳定剂的不良影响有关)和症状的严重程度进行选择。

(参见双相情感障碍。）

对于严重的精神病性躁狂需要快速控制症状并保证患者安全，常用第二代抗精神病药物，有时辅助一些苯二氮䓬类药物，如劳拉西泮或氯硝西泮(见表苯二氮卓类)。

对于无禁忌证（如肾功能不全）并且症状不太严重的急性发作 患者，锂盐对于躁狂和抑郁的发作都是很好的选择。但起效时间慢（4～10天），患者的症状可能需要加用抗惊厥药或第二代抗精神病药来控制。

对于双相抑郁，证据推荐单独使用喹硫平、卡利拉嗪、鲁拉西酮、卢美哌隆或氟西汀和奥氮平合剂(1, 2)。

一旦获得缓解，所有双相I型患者都需要使用情绪稳定剂进行预防性治疗(双相I型的定义是至少出现一次完全躁狂发作)。如果在维持治疗期间复发，医生应评价患者的依从性，是否因患者不规则服药复发还是疾病本身反复。医生应当探究患者依从性差的原因，从而决定是该换用药物、调整剂量还是用其他更容易接受的治疗。

锂可以减弱双向情感波动，但对正常情绪没有影响。有典型双相情感障碍家族史的患者更可能对锂有反应。

无论使用锂还是其他心境稳定剂，在患有混合状态、快速循环型双相情感障碍（通常定义为≥ 4 次发作/年）、共病焦虑、物质使用障碍或神经系统疾病的患者中，突破的可能性更大。

锂 碳酸盐通常根据血液水平、耐受性和反应进行滴定。高血药浓度对于预防躁狂发作有效（但对预防抑郁无效）但会引发更多不良反应。青少年由于肾脏代谢快需更高剂量，而老年人应降低剂量。

锂盐有镇静作用和并由于可能直接或间接（导致甲状腺功能减退）引起认知损害，加重痤疮和银屑病。最为常见的轻微急性不良反应是细微颤动，肌肉抽搐，恶心，腹泻，多尿口干和体重增加（部分是由于饮用了高卡路里的饮料所致）。 这些反应通常都是一过性的，并且在减少剂量，分散顿数以及使用缓释剂型后得到改善。一旦剂量确定，所有药量应当在晚餐后给予。这种每日一次给药可提高依从性并可能降低肾毒性。 一种beta阻滞剂（诸如阿替洛尔25～50mg po qd）能够控制严重震颤，但某些beta阻滞剂（如普萘洛尔）可能会加重抑郁。

急性锂盐中毒最初表现为粗大震颤，深反射加强，持续头痛，呕吐和神志不清；进一步表现为昏迷，抽搐和心律失常。中毒更容易在以下患者中：

• 老年人

• 肌酐清除率降低的患者

• 导致血钠下降的情况（例如，由于发烧，呕吐，腹泻或使用利尿剂）

噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂和阿司匹林以外的非甾体抗炎药 (NSAID) 可能导致高血石症。 血锂浓度应当定时监测，剂量调整或每隔6个月检测一次。

锂的长期不良反应包括

• 甲状腺功能减退, 特别是存在甲状腺功能减退症的家族史时

• 高钙血症 和 甲状旁腺功能亢进症

• 锂治疗≥15年后出现累及远端肾小管的肾损害

因此，对于有甲减家族史的患者在开始使用锂盐后应当至少每年检查一次TSH(thyroid-stimulating hormone)水平，其他人可以两年查一次。当提示甲状腺功能异常时（即使在躁狂发作期）应及时检测甲状腺素水平，因为甲减可降低心境稳定剂的疗效。 基线时应测量尿素氮和肌酐，以后6个月内测2～3次，之后每年测1～2次。每年应测量血清钙和甲状旁腺激素。剂量累积是造成肾脏损害的危险因素，因此应使用有效预防措施的最小有效剂量（ 1, 2, 3)。

抗惊厥药物作为情绪稳定剂，特别是丙戊酸盐和卡马西平常在急性躁狂发作和混合相（躁狂和抑郁）中使用。拉莫三嗪对于快速循环和抑郁有效。 抗惊厥药物在双相情感障碍种的确切治疗机制尚不明确，可能涉及gamma氨基丁酸机制和最终的G蛋白信号转导系统。和锂盐相比它们的治疗范围更广并且没有肾毒性。

对于丙戊酸，初始剂量和给药途径可能不同，但需要根据目标血清水平进行调整。基于体重的负荷剂量方案可能会改善早期症状。不良反应包括恶心、头痛、镇静、头晕和体重增加；罕见的严重不良反应包括肝毒性和胰腺炎。

卡马西平 不应负荷过高；应逐渐增加以达到目标血清水平。不良反应包括恶心、头昏、镇静和坐立不安。严重的不良反应包括再生障碍性贫血和粒细胞性白血病。

对于拉莫三嗪，初始剂量和滴定剂量可能与同时服用的药物相互作用而变化。剂量比丙戊酸盐低但高于卡马西平。拉莫三嗪可导致皮疹，有时可引发致命的 Stevens-Johnson综合征，特别是加量过快超过推荐速度时。服用拉莫三嗪时，患者应该及时报告新的皮疹、丘疹、发热、腺体肿大、口腔和眼睛的溃疡以及嘴唇和舌头的肿胀。

第二代抗精神病药物可快速控制急性躁狂发作

• 阿立哌唑

• 卡利拉嗪（Cariprazine）

• 鲁拉西

• 奥氮平

• 喹硫平

• 利培酮

• 齐拉西酮

此外，有证据表明，这些药物中的一些可能会在急性期后增强情绪稳定剂的效果（1）。

尽管可能导致锥体外系不良反应，如静坐不能，但喹硫平和奥氮平这些镇静作用较强的药物出现较少。一些长期不良反应包括明显的体重增加和代谢综合征 （包括体重增加、腹部脂肪堆积、胰岛素抵抗和血脂异常）；但这些在镇静作用不强的第二代抗精神病药物中出现较少，如鲁拉西酮、阿立哌唑和齐拉西酮。

对于极度兴奋而进食较差的患者，在锂盐或抗惊厥药物的基础上辅助抗精神病药物的肌注和支持治疗是有效的。

具体的 抗抑郁药 （例如， 选择性血清素再摄取抑制剂 [SSRIs]) 有时被添加用于严重抑郁症，但其有效性存在争议；它们通常不被推荐作为抑郁发作的单一疗法，尽管有证据表明 SSRI（特别是舍曲林）作为双相 II 型抑郁症的单一疗法可能是安全有效的 (1)。一系列小型研究表明，反苯环丙胺治疗双相抑郁症可能比其他抗抑郁药更有效（2）。

在孕期使用锂盐会增加胎儿心血管畸形的风险（特别是Ebstein畸形）。但实际发生这种畸形的情况极其罕见 (1)。怀孕期间服用锂可使任何形式的先天性异常相对风险增加约2倍，使用卡马西平或拉莫三嗪的风险为2~3倍，大大低于使用丙戊酸盐的风险。

和 丙戊酸，神经管缺陷和其他先天畸形的风险似乎比其他常用的抗癫痫药物高 2 至 7 倍，因此不应在怀孕期间使用（2）。丙戊酸钠增加了神经管缺陷、先天性心脏缺陷、泌尿生殖系统异常、肌肉骨骼异常和唇裂或腭裂的风险。 此外，怀孕期间服用丙戊酸盐的妇女的孩子认知评分（例如智商分数）比服用其他抗惊厥药物的患者孩子更差，风险似乎与剂量有关。丙戊酸盐也可能会增加孩子的注意注意力缺陷/多动障碍和自闭症谱系障碍的风险。 (3)

大量研究显示孕早期使用第一代的抗精神病药物和三环类抗抑郁药物并未发现不良影响。有证据表明，除利培酮外，第二代抗精神病药也是安全的（4）。致畸的风险似乎也很低 选择性血清素再摄取抑制剂 （SSRIs）（5）。一些研究表明，帕罗西汀可能会略微增加先天性心脏缺陷的绝对风险（6），但数据不一致。第二代抗精神病药物对胎儿影响的研究数据较少，但这些药物更广泛地使用在双相障碍的各个疾病相。

在分娩前使用药物（特别是锂盐和SSRI）会对新生儿产生后续作用。

计划外妊娠的情况下，当服药者意识怀孕时可能已经发生了致畸作用。需要在围产期与精神科医生进行讨论。 无论处于何种情况，探讨患者治疗的风险和获益都很重要。（参见 妊娠期抗抑郁药.)