注意力缺陷/多动症（ADHD）

作者：Stephen Brian Sulkes, MD, Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

已审核/已修订 4月 2024

看法进行患者培训

注意力缺陷/多动症主要表现为注意力不集中、多动和冲动的综合征。ADHD可分为3种类型：注意力不集中型、多动/冲动型和混合型。依据其临床标准来进行诊断。治疗通常包括兴奋剂或其他药物的药物治疗、行为疗法和教育干预。

症状和体征|
诊断|
治疗|
预后|
关键点|
更多信息|

注意力缺陷/多动症（ADHD）被认为是神经发育障碍的一种。神经发育障碍是在儿童早期出现的基于神经的病症，通常在学校入学之前并且损害个人，社会，学术和/或职业功能的发展。他们通常涉及获取，保留或应用特定技能或信息集的困难。神经发育障碍可能涉及以下一种或多种功能障碍：注意力、记忆，感知，语言，问题解决或社会交wang。其他常见的神经发育障碍包括：自闭症谱系障碍，学习障碍（例如，阅读障碍），以及智力障碍。

一些专家以前认为 ADHD 是一种行为障碍，可能是因为儿童通常表现出注意力不集中、冲动和过度活跃的行为，并且因为共存行为障碍，尤其是对立违抗性障碍和品行障碍，是常见的。然而，多动症具有完善的神经学基础，而不仅仅是“行为不端”。

ADHD约影响5%至15%的儿童（1)。然而，许多专家认为由于诊断标准并不明确，ADHD被过度诊断。根据 精神疾病诊断与统计手册第五版文本修订版（DSM-5-TR），精神障碍可分为三种类型:

注意力不集中
多动/冲动型
混合型

总体而言，ADHD在男孩中是常见的两倍 (2)，尽管比例因类型而异。多动/冲动型发病率主要多见于男孩（3）；而注意力不集中型的发病率男女大致相同。该病发病具有家族聚集性。

目前，ADHD的病因并不明确，没有单一特定的病因。注意力不集中症的潜在病因包括遗传、生化、感觉运动、生理和行为等方面的障碍。一些危险因素包括出生体重<1500 克、头部外伤、缺铁、阻塞性睡眠呼吸暂停和铅暴露，以及产前接触酒精、烟草和可卡因（3）。ADHD 还与不良的童年经历有关（4）。少于5％的ADHD儿童有神经损伤的证据。有证据表明，多巴胺能和去甲肾上腺素能系统存在差异，脑干上部和额叶-中脑束的活动或刺激减少（5）。

参考文献

1.Boznovik K, McLamb F, O'Connell K, et al: U.S. national, regional, and state‑specific socioeconomic factors correlate with child and adolescent ADHD diagnoses.Sci Rep 11:22008, 2021.doi: 10.1038/s41598-021-01233-2
2.Ayano G, Demelash S, Gizachew Y, Tsegay L, Alati R: The global prevalence of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: An umbrella review of meta-analyses. J Affect Disord 339:860–866, 2023.doi:10.1016/j.jad.2023.07.071
3.Morrow CE, Xue L, Manjunath S, et al: Estimated Risk of Developing Selected DSM-IV Disorders Among 5-Year-Old Children with Prenatal Cocaine Exposure. J Child Fam Stud 18(3):356–364, 2009.doi:10.1007/s10826-008-9238-6
4.Brown N, Brown S, Briggs R, et al: Associations between adverse childhood experiences and ADHD diagnosis and severity.Acad Pediatr 17(4):349–355, 2017.doi: 10.1016/j.acap.2016.08.013
5.Del Campo N, Chamberlain SR, Sahakian BJ, Robbins TW: The roles of dopamine and noradrenaline in the pathophysiology and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 69(12):e145–e157, 2011.doi:10.1016/j.biopsych.2011.02.036

成人ADHD

尽管 ADHD 被认为是儿童的一种疾病并且总是在儿童时期开始，但潜在的神经生理学差异会持续到成年期，并且在大约一半的情况下，成年后行为症状仍然很明显。虽然诊断偶尔可能直到青春期或成年期才被识别，但一些表现应该在12岁之前出现。

对于成人，症状包括

注意力难以集中
完成任务困难（执行功能受损）
情绪波动
不耐烦
难以维持关系

成年人的多动症通常表现为不安和不适，而不是幼儿发生的明显运动多动症。患有注意力不集中症的成人倾向于处于更高的失业风险，降低教育成就，以及增加药物滥用和犯罪率。汽车碰撞和违规更为常见。

ADHD在成年期可能更难以诊断。症状可能类似于情绪障碍，焦虑症和药物滥用。因为儿童症状的自我报告可能不可靠，临床医生可能需要检查学校记录或访问家庭成员以确认12岁之前的表现的存在。

成人ADHD可能受益于与ADHD儿童相同类型的兴奋剂药物。他们还可以受益于咨询，以改善时间管理和其他应对技能。

ADHD的症状和体征

多在4岁前发病，但也有12岁前发病者诊断本症的高峰年龄为8～10岁；注意力不集中型可能到青春期才诊断明确。

ADHD的主要症状和体征表现为

注意力不集中
冲动
多动

当小孩参与到需要集中精力、做出快速反应、进行视觉和感知搜索以及需要系统的、持续的倾听任务时，往往会出现注意力不集中。

冲动是指可能产生负面结果的仓促动作（例如，在儿童中，在没有看见的街道上行走，在青少年和成年人中，突然退学或不考虑后果的工作）。

多动症 涉及过度的运动活动。孩子，特别是年轻的孩子，可能会有麻烦坐在安静地预期（例如，在学校或教会）。老年患者可能只是烦躁，不安，或说话—有时候，其他人感到疲惫的看着他们。

注意力不集中和冲动会妨碍个人学习、思考、推理、学习动机和适应社会需要的发展。由于患者在被动的学习氛围中持续进行某一工作有一定的困难，所以对注意力不集中的患儿应该进行直接指导。

总之，大约20～60%的ADHD患儿存在学习障碍 (1)，但是由于注意力不集中（导致错过细节）和冲动（导致在不考虑问题的情况下作出反应），在大多数ADHD儿童中发生一些学校功能障碍。

病史包括：承受挫败的能力差、敌对、暴怒、有攻击性、社交能力和同伴关系差、睡眠障碍、焦虑、烦躁不安，情绪沮丧和易受波动。

尽管没有ADHD特异的体格检查和实验室检查，但是其在症状和体征上可有

运动共济失调或动作笨拙
定位不能、说服力不很强的神经系统症状
感知-运动功能失调

症状和体征

1.Czamara D, Tiesler CM, Kohlböck G, et al: Children with ADHD symptoms have a higher risk for reading, spelling and math difficulties in the GINIplus and LISAplus cohort studies. PLoS One 8(5):e63859, 2013.doi:10.1371/journal.pone.0063859

ADHD的诊断

基于DSM-5-TR的临床标准

ADHD 的诊断是基于临床的，并基于全面的医学、发育、教育和心理评估（1）。

ADHD的DSM-5-TR诊断标准

DSM-5-TR诊断标准包括9个注意力不集中的症状和体征，9个多动和冲动。使用这些标准的诊断需要至少有一组≥6种症状和体征。此外，症状需要

经常存在≥6个月
比孩子的发育水平预期的更明显
在至少2种情况下发生（例如，家庭和学校）
12岁以前出现（至少有一些症状）
干扰在家庭，学校或工作中的运作

注意力不集中的症状：

不注意细节或在学校作业或其他活动中犯错误
难以维持对学校或游戏中的任务的关注
经常表现出好像不注意听别人对他直接说话
经常无法遵循指示和完成指定的任务
经常无法把事情或活动做的有条理
厌恶，不喜欢，或不愿意从事需要长时间持续的心理努力的任务
经常失去学校任务或活动所需的东西
经常容易为外界的干扰而分心
在日常活动中健忘

多动和冲动的症状：

经常手或脚慌张不安，或扭动
在教室或其他地方，常会离开座椅
当这种活动不适当时，经常过度乱跑乱爬
经常无法安静的玩耍
经常表现出像一部机器，无法静下来
经常说话很多
经常在问题还未被说完，就把答案冲口而出
经常无法排队等待
经常干扰或打断别人的谈话或活动

主要不注意型的诊断需要≥6个症状和注意力不集中的迹象。多动/冲动型的诊断需要≥6个多动和冲动的症状和体征。组合型的诊断需要≥6个症状和体征，每个注意力不集中和多动/冲动。

其他诊断注意事项

ADHD与其他疾病的鉴别有一定的难度，须避免过度诊断，而且对其他的疾病也应作出正确的诊断。必须避免过度诊断，并且必须准确识别其他条件。在学龄前期间表达的许多ADHD标志也可以指示可能在其他神经发育障碍（例如，自闭症谱系障碍），或学习障碍，焦虑，抑郁症，或行为障碍。

临床医生应该考虑孩子是否被外部因素（即环境投入）或内部因素（即思想，焦虑，忧虑）分心。然而，在童年后期，ADHD的症状性质变得更加明显；多动/冲动型或混合型儿童常常表现为下肢持续运动、运动保持困难（如无目的运动、双手不安）、冲动交谈以及似乎对周围环境缺乏意识。主要不注意类型的儿童可能没有身体征兆。

医疗评估 侧重于识别可能导致或加重症状和体征的潜在可治疗症状。评估应包括了解产前接触史（例如违禁药物、酒精、烟草），围产期并发症或感染，中枢神经系统感染、创伤性脑损伤、心脏病、睡眠呼吸障碍、食欲不振和/或挑食的历史，以及多动症家族史。

发育评估侧重于确定症状和体征的发作和过程。评估包括检查发展里程碑，特别是语言里程碑和使用ADHD特定评级量表（例如，范德比尔特评估量表，综合行为评定量表，ADHD评级量表5）(2)。这些量表的版本可供家庭和学校工作人员使用，允许根据 DSM-5-TR 标准的要求在不同情况下进行评估。请注意，评估量表不应该单独用于诊断。

教育评估 侧重于记录核心症状和体征；它可能涉及审查教育记录和使用评级表或清单。单独量表评估常不能鉴别ADHD和其他精神发育障碍或行为障碍疾病。

诊断参考

1.Wolraich ML, Hagan JF Jr, Allan C, et al: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents [published correction appears in Pediatrics 2020 Mar;145(3):]. Pediatrics 144(4):e20192528, 2019.doi:10.1542/peds.2019-2528
2.Izzo VA, Donati MA, Novello F, Maschietto D, Primi C: The Conners 3-short forms: Evaluating the adequacy of brief versions to assess ADHD symptoms and related problems. Clin Child Psychol Psychiatry 24(4):791–808, 2019.doi:10.1177/1359104519846602

ADHD的治疗

行为疗法
药物疗法，通常用兴奋剂，如哌醋甲酯或右旋安非他明（短效和长效制剂）。

对患有 ADHD 的儿童的治疗建议因年龄（1)而异：

学龄前儿童：最初的治疗是行为疗法。如果行为干预的效果不佳或者症状为中度至重度（例如，冲动奔跑、攻击性爆发、其他使儿童或他人面临受伤风险的行为），则可以考虑使用药物。
学龄儿童：初始治疗是行为疗法结合药物治疗。

随机试验表明，对于学龄儿童，单独使用行为疗法的效果不如单独使用兴奋剂药物治疗，而联合使用则是最佳选择（2， 3， 4）。也有数据支持对仅接受行为疗法治疗无效的学龄前儿童使用哌甲酯，尽管总体益处似乎小于学龄儿童（5）。尽管药物治疗对ADHD患者异常神经生理的改善不明显，但可减轻其症状，并能使患者能参加一些以前由于注意力不集中和冲动而不能参加的活动。药物通常会中断行为症状，加强行为和学业干预、提高积极性和自尊心。

成人多动症的治疗遵循类似的原则，但与儿童一样，药物的选择和剂量需要个性化，这取决于药物疗效、副作用和其他医疗条件（2）。

兴奋剂药物

包括哌甲酯或苯丙胺盐的刺激制剂是最广泛使用的。兴奋性药物的应用较为广泛。在频率和数量上调整剂量，直到达到反应和不良反应之间的最佳平衡。

儿童服用哌甲酯时，通常从最低剂量开始，每天口服有一次（速释型），然后每周增加用药频率，通常增加到每天约2~3次或清醒时每4小时一次；许多临床医生尝试在早晨和中午给药。如果反应不充足，但是药物是耐受的，可以增加剂量。目标是在每个人的益处和不良影响之间找到最佳平衡点。剂量过低且不能提供足够的益处可能会导致家庭过早放弃治疗，而剂量过高可能会导致严重的副作用，无论是否具有足够的临床益处。哌甲酯的右旋异构体是活性部分，可按一半的剂量开具处方。

右旋苯异丙胺（速释型）通常每天口服一次（通常与外消旋安非他命联合使用），然后可增加到每天2~3次或清醒时每4小时口服一次。剂量滴定应平衡有效性和不良反应；实际剂量因人而异，但一般而言，较高的剂量会增加不可接受的副作用的可能性。一般的，右旋苯异丙胺的剂量为哌甲酯的三分之二。

哌甲酯或右旋苯丙胺一旦达到了最佳疗效，患者在上学期间多采用同种药物的等剂量缓释剂型，以消除上学服药的不便。长效制剂，包括蜡基质缓释片、包含2剂量当量的双相胶囊、渗透释药、能够提供高达12小时覆盖的皮肤贴片。短效和长效液体制剂现在都可使用。纯的右旋制剂（例如，右旋甲基哌醋酯）经常用于最小化副作用，例如焦虑；剂量通常为混合制剂的一半。有时使用前药制剂，因为它们更平滑的释放，更长的作用持续时间，更少的副作用和更低的滥用可能性。小剂量药物治疗通常能改善患者的学习能力，但行为症状的改善往往需要更大的剂量。

兴奋性药物的剂量可根据特定的情况进行调整（如在校或做家庭作业期间）。可以在周末、节假日或者较长的课余时间尝试服药休息。建议采用安慰剂治疗期（持续 5 至 10 个上课日，以消除日常变化）以确定是否仍然需要用药。

应用兴奋性药物常见的不良反应有：

睡眠障碍（如失眠）
头痛
胃痛
食欲减退
心率加快、血压升高

抑郁症是一种不太常见的不良反应，通常可能表示无法轻松转移注意力（过度聚焦）。这可能表现为一种迟钝的举止（有时被家人描述为僵尸样），而不是实际的临床童年抑郁症。事实上，兴奋剂药物有时被用作抑郁症的辅助治疗。有时可以通过减少兴奋剂剂量或尝试不同的药物来解决迟钝的举止。患有焦虑症的人也会经历焦虑症状的加剧。

研究表明，使用兴奋剂 2 年以上后，身高增长速度会减慢，长期使用兴奋剂可能会降低成年身高的潜力（6）。

非中枢兴奋剂

目前也在采用阿托莫西汀治疗注意力不集中症，该药是一种去甲肾上腺素选择性再吸收抑制剂。尽管有一定的疗效，但与兴奋性药物相比，其优势不肯定 (7)。部分孩子服药后会出现恶心、萎靡、躁狂、暴怒，严重肝损及自杀倾向出现甚少。起始剂量每周滴定一次。其半衰期很长，但要维持有效剂量须持续用药。

选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂抗抑郁药（如安非他酮和文拉法辛）、α-2激动剂（如可乐定和胍法辛）和其他精神活性药物有时用于兴奋剂无效或出现不良反应，但其疗效较差，不推荐作为一线药物。有时，这些药物联合兴奋剂使用，以产生协同作用；密切监测的不良反应是至关重要的。

药物不良相互作用是 ADHD 治疗的一个问题。抑制代谢酶 CYP2D6 的药物，包括有时用于 ADHD 患者的某些选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs)，可以增加兴奋剂药物的作用。审查潜在的药物相互作用是多动症患者药物治疗的重要组成部分。

行为治疗

给予咨询，认知－行为治疗（例如，设立目标，自我约束，树立模范，角色扮演等）较为有效，并能帮助患儿了解什么是ADHD以及如何应对。其中，确定治疗方案和治疗路线也十分重要。

通过消除噪声及视觉刺激等控制环境措施，适度的学习或工作时间、保持新鲜感、老师的近距离指导，可使ADHD患者减轻在学校的症状。

若在家中症状不能得到改善时，应鼓励家长进行专业咨询，并对其进行行为治疗培训。额外的鼓励和象征性的赞赏可增强行为治疗的疗效。确定治疗方案后，在受过培训的父母坚持不懈的努力下，多动－冲动型的ADHD患者在家里亦可获得有效的治疗。

控制饮食、大量维生素治疗、抗氧化剂等其他药物，以及营养或应用生化干预治疗（例如，石油化工药物）的疗效不佳。生物反馈治疗效果尚未经证实，研究表明，其对行为的影响微乎其微，无持续效用。

治疗参考文献

1.Wolraich ML, Hagan JF Jr, Allan C, et al: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents [published correction appears in Pediatrics 2020 Mar;145(3):]. Pediatrics 144(4):e20192528, 2019.doi:10.1542/peds.2019-2528
2.Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, et al: Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 5(9):727–738, 2018.doi:10.1016/S2215-0366(18)30269-4
3.Storebø OJ, Storm MRO, Pereira Ribeiro J, et al: Methylphenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Cochrane Database Syst Rev 3(3):CD009885, 2023.doi:10.1002/14651858.CD009885.pub3
4.Pelham WE Jr, Fabiano GA: Evidence-based psychosocial treatments for attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Child Adolesc Psychol 37(1):184–214, 2008.doi:10.1080/15374410701818681
5.Greenhill L, Kollins S, Abikoff H, et al: Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate treatment for preschoolers with ADHD [published correction appears in J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007 Jan;46(1):141]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 45(11):1284–1293, 2006.doi:10.1097/01.chi.0000235077.32661.61
6.Greenhill LL, Swanson JM, Hechtman L, et al: Trajectories of Growth Associated With Long-Term Stimulant Medication in the Multimodal Treatment Study of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(8):978–989, 2020.doi:10.1016/j.jaac.2019.06.019
7.Schwartz S, Correll CU: Efficacy and safety of atomoxetine in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: results from a comprehensive meta-analysis and metaregression.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 53(2):174–187, 2014. doi: 10.1016/j.jaac.2013.11.005

ADHD的预后

传统的教室和学习活动常使那些未治疗或治疗不完全的ADHD患儿病情加重。社交能力和情感的不成熟可能会持续存在。不被同伴们接受和孤独感可随着年龄而增加，症状也会越明显。如果ADHD未得到诊断和充分治疗，可能会导致药物滥用，因为许多患有注意力缺陷多动症的青少年和成年人会自行服用合法（如咖啡因）和非法（如可卡因、安非他命）药物。

尽管多动症易随年龄的增加而减轻，但青少年和成年人也会留有某些症状。青春期和成年期预后不良的标志包括

伴随的智力低下
有攻击性
社交和人际关系障碍
父母的精神或行为健康障碍

青少年和成年期出现的症状主要表现为学习障碍、不自信、不合理的社会行为。冲动型ADHD儿童，到了青少年和成人，人格障碍及反社会行为的发生率增加，很多人会继续表现为冲动、不安以及社交能力差。比起学校和家里，ADHD的患者在工作时调整得较好，特别是如果他们能找到不需要高度关注的工作。

关键点

ADHD涉及注意力不集中，多动/冲动，或组合; 它通常出现在12岁之前，包括在学龄前儿童。
原因未知，但有许多疑似的危险因素。
使用临床标准进行诊断，并警惕其他疾病（例如，自闭症谱系障碍、某些学习或行为障碍、焦虑、抑郁）以及最初可能表现类似的童年不良经历。
表现往往随年龄而减少，但青少年和成年人可能有残留的困难。
用兴奋剂治疗和认知行为治疗；行为治疗单独可能适合学龄前儿童。