甲状旁腺功能亢进

原发性甲状旁腺功能亢进为一全身性疾病，由一或数个甲状旁腺分泌过多甲状旁腺激素所致；可能是高钙血症最常见的原因。它可能是高钙血症的最常见的原因，尤其对于非住院患者。多见于绝经后妇女，发病率随年龄的增加而升高。它也好发于颈部放疗后 ≥ 30年者。

原发性甲状旁腺功能亢进症病因 高钙血症, 低磷血症, 和过度的骨吸收（导致 骨质疏松症）。 患者最常表现为无症状的高钙血症。肾结石也很常见，尤其是当由于长期高钙血症而出现高钙尿时。

术前从被认为患有原发性甲状旁腺功能亢进症的患者身上切除的甲状旁腺组织的组织学检查显示，约 85% 的患者有甲状旁腺腺瘤，约 15% 的病例有 ≥ 2 个腺体增生，并且 <1%甲状旁腺癌。

继发性甲状旁腺功能亢进最常见于晚期慢性肾病，原因为肾脏中活性维生素D的形成减少和其他因素导致低钙血症和慢性刺激PTH分泌。由慢性肾脏疾病引起的高磷血症也有贡献。

继发性甲状旁腺功能亢进症的其他不太常见的原因包括

• 钙摄入量减少

• 由于维生素D缺乏肠道对钙的吸收不良

• 袢利尿剂导致肾钙流失过多

• 由于使用双膦酸盐而抑制骨吸收

甲状旁腺亢进，血钙可以升高也可以是正常的。 腺体增生和钙调定点（即，使抑制PTH分泌所需的血钙浓度）上移均使甲状旁腺对钙的敏感性下降。

当 PTH 分泌变得独立于血清钙浓度时，会导致三级甲状旁腺功能亢进。 三发性甲状旁腺功能亢进症多见于长期的继发性甲状旁腺功能亢进，如持续多年的终末期肾病。

高钙血症常引起高钙尿症所致肾结石, 高钙血症患者可能因肾结石排出而出现疼痛。慢性高钙血症也可能导致近端ji无力和肌肉萎缩。

过量的甲状旁腺激素会刺激破骨细胞活动，随着时间的推移会导致纤维性囊性骨炎。 在囊性纤维性骨炎中，破骨细胞活性增加导致骨稀疏，纤维变性和囊肿和纤维结节形成。

1. 1.Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ, et al: Evaluation and management of primary hyperparathyroidism: Summary statement and guidelines from the Fifth International Workshop.J Bone Miner Res Aug.19, 2022.doi: 10.1002/jbmr.4677

对于无症状原发性甲状旁腺功能亢进症且无手术指征的患者，可采用保守治疗方法确保血清钙浓度保持在较低水平。它也可以用于因不相关的医疗问题而面临手术高风险的患者，但这通常仅限于预期寿命较短的患者，因为长期保持低血清钙水平可能会导致骨病。

患者需要进一步检查：

• 保持活跃（即避免可能加剧高钙血症的固定化）。

• 遵循低钙饮食习惯

• 多喝水以尽量减少肾结石的机会

• 避免使用可升高血钙的药物（如噻嗪类利尿剂）

每6个月监测血清钙与肾功能。 每年复查骨密度。然而，复发性高钙血症、亚临床骨病和高血压是值得关注的问题。单纯高钙血症患者可用西那卡塞治疗。骨质疏松症用双膦酸盐类药物治疗。

有症状的或进行性甲状旁腺功能亢进的患者, 需要手术治疗。无症状，原发性甲状旁腺功能亢进的患者是否符合手术指征是有争议的。甲状旁腺切除术能增加骨密度，可能在一定程度上改善影响生活质量的症状。但大多数患者的骨密度与生化检查没有发生进行性恶化。很多专家建议在以下情况下进行手术(1)：

• 血钙高于正常上限1 mg/dL（0.25 mmol/L）

• 高钙尿症（女性 > 250 毫克/天 [> 6.25 毫摩尔/天] 或男性 > 300 毫克/天 [>7.5 毫摩尔/天]）或存在肾结石

• 肌酐清除率 < 60 毫升/分钟（< 1 毫升/秒）

• 脊椎骨折或髋部、腰椎或桡骨的骨密度比对照组低2.5个标准差（T值=−2.5）

• 年龄小于50岁

• 不能遵嘱接受随访者

手术包括腺瘤性腺体切除。 甲状旁腺素的浓度可在假定的异常腺体切除术前后进行快速检测。在腺瘤切除后10分钟下降50%表示治疗成功。>1个腺体患病的患者，切除几个腺体，通常将外观正常的甲状旁腺的一小部分移植入体内更容易接近的位置，如胸锁乳突肌肌肉内部或前臂皮下，以防止甲状旁腺功能减退。残留的腺体极少成为复发性继发性甲状旁腺功能亢进的根源，可以通过额外的手术切除来控制。

也偶尔使用冷冻保存甲状旁腺组织，以便以后对持续性甲状旁腺功能减退症患者进行自体移植。

术后即刻必须每天监测血清钙数次。 对轻度甲状旁腺功能亢进进行手术后，血清钙浓度会在 24~48 小时内降至略低于正常值。 对于更严重或长期甲状旁腺功能亢进的患者，尤其是继发性甲状旁腺功能亢进伴严重的纤维性囊性骨炎，术后可能会出现长期的、有症状的低钙血症。

当预计出现症状性低钙血症时，在手术前几天补充 10 至 20 克元素钙可以防止术后钙的急剧下降。即使术前已使用钙剂，在骨骼恢复其含钙量的过程中，仍然可能需要大量的钙和维生素D。

对于不能进行甲状旁腺切除术的原发性甲状旁腺功能亢进的严重高钙血症患者，需要药物治疗。 西那卡塞是一种拟钙剂，可增加钙敏感受体对细胞外钙的敏感性，可降低甲状旁腺激素和钙水平。

虽然可能发生原发性甲状旁腺功能亢进，但肾功能衰竭患者的甲状旁腺功能亢进通常是继发性的。 肾功能衰竭患者继发性甲状旁腺功能亢进可导致多种症状，包括

• 伴有关节炎、骨痛和病理性骨折的囊性纤维性骨炎

• 自发性肌腱断裂

• 近端肌无力

• 骨骼外钙化，包括软组织和血管钙化

• 瘙痒症

中度慢性肾病患者（估计肾小球滤过率 < 60 mL/min）可发生继发性甲状旁腺功能亢进，但在需要长期透析的患者中通常更严重。磷酸盐潴留、低钙血症、活性维生素 D 浓度降低和成纤维细胞生长因子 23 增加之间的相互作用会刺激肾功能衰竭患者的甲状旁腺分泌。

高磷血症 如果存在，应加以预防或治疗。 治疗应结合饮食磷酸盐、磷酸盐螯合剂（如碳酸钙、醋酸钙、镧或司维拉姆）限制。即便使用了磷酸盐螯合剂，也需限制磷酸盐的摄入。 含铝化合物曾被用于降低磷酸盐浓度，但应该避免使用这类药物，尤其是长期透析患者，以免铝在骨骼沉积，造成严重的软骨病。

维生素 D 给药对慢性肾病患者有潜在危险，因为它会增加磷酸盐和钙的浓度，并导致血管钙化加速；维生素 D 给药需要经常监测钙和磷酸盐的水平。 治疗通常仅限于肾功能衰竭患者和继发性甲状旁腺功能亢进症患者。虽然钙三醇和钙的口服制剂经常合用以抑制继发性甲状旁腺功能亢进，但在终末期肾病患者中的疗效不稳定。在这些患者中，钙三醇注射剂，或维生素D类似物如paricalcitol对预防继发性甲状旁腺功能亢进的效果较好，因能达到较高的1,25（OH）2D血浆水平，直接抑制PTH的释放。

口服拟钙剂西那卡塞，能调节甲状旁腺细胞中钙敏感受体的设定点，降低透析患者的PTH浓度而不升高血清钙。西那卡塞可导致有症状的低钙血症。基线时有低钙血症的患者不应使用，并且在滴定西那卡塞剂量时应经常监测钙。胃肠道不耐受可能会限制依从性。

另一种拟钙剂 etelcalcetide 是一种肠胃外替代品。

简单的骨软化症可能对每天一次口服 0.25 至 0.5 mcg 的骨化三醇有反应。 由大量服用含铝磷结合剂而导致骨软化症的患者，必须先予铁胺清除体内铝，再进行钙三醇治疗减小骨损害。

甲状旁腺激素水平进行性严重升高，不能通过医学手段降低且不会引起显著高磷血症或高钙血症，需要通过手术来预防或逆转症状。次全甲状旁腺切除术是在胸锁乳突肌腹部或前臂皮下重新植入一部分正常的腺体。

术后，严重或长期患有囊性纤维化骨炎的患者的钙离子会急剧下降，需要口服和胃肠外补充钙离子和胆钙化醇进行治疗。如果重新植入的甲状旁腺组织不产生甲状旁腺激素，并且 PTH 水平仍然很低或无法检测到，患者将面临发生骨软化症和症状性低钙血症的风险。通常需要延长每天一次口服 2 微克骨化三醇和每天 ≥ 2 克元素钙补充剂以支持钙水平。如果甲状旁腺次全切除术后，终末期肾病患者仍有低钙血症症状，可调整透析液钙浓度。

当引起继发性甲状旁腺功能亢进的长期刺激作用导致甲状旁腺组织的腺瘤性转化时，就会发生第三次甲状旁腺功能亢进。高钙血症以及 PTH 严重升高而未服用胆钙化醇或含钙磷结合剂的患者提示存在三期甲状旁腺功能亢进症。

腺瘤细胞对药物治疗没有反应，需要手术干预。

1. 1.Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ, et al: Evaluation and management of primary hyperparathyroidism: Summary statement and guidelines from the Fifth International Workshop.J Bone Miner Res Aug.19, 2022.doi: 10.1002/jbmr.4677