肠外营养（PN）

TPN适用于消化道功能丧失的病人，或者因为某种疾病而需要肠道完全休息的病人，具体如下 (1)：

• 溃疡性结肠炎某些阶段

• 肠梗阻

• 某些儿科消化道疾病（如先天性畸形、长期腹泻）的病人

• 由于外科手术造成的短肠综合征

PN 要求患者补充水分，通常为 25 至 40 mL/kg 体重/天。对于需要限制液体的患者来说，需要的水较少， 活力、氨基酸、脂质、维生素和矿物质（见表 成人每日肠外营养的基本需求量）。

需要PN的儿童可能有不同的液体需求，需要更多的能量（高达120千卡/公斤/天）和氨基酸（高达2.5或3.5克/公斤/天）。

可以使用无菌技术制备个体化 PN 溶液。对于个体化的 PN 溶液，可根据实验室结果和临床状况的变化调整电解质。

对于没有资源制定个性化解决方案的机构，可以提供标准化、商业化的 PN 解决方案。

还可以将标准维生素和微量元素制剂添加到 PN 中以满足微量营养素需求。PN 解决方案的稳定性取决于许多因素。临床医生应避免向标准化 PN 溶液中添加电解质，以避免电解质沉淀的风险。由于对 PN 溶液进行修改可能会降低稳定性，因此修改（例如，添加电解质或其他物质）应由经验丰富的药剂师进行审查。

PN 常量营养素组成随溶液类型不同而变化：

• 外周 PN：降低氨基酸和 葡萄糖 浓度以保持低渗透压，大部分热量来自脂肪

• 中枢 PN：氨基酸含量较高， 葡萄糖 以更小的体积提供更多的能量

氨基酸剂量是根据患者计算的蛋白质需求量而定的。

混合油脂质乳剂的出现改变了 PN 中的脂质给药方法，旨在平衡营养供应与潜在的不利影响。大豆油富含 omega-6 多不饱和脂肪酸，与促炎和免疫抑制作用有关。因此，对于重症患者，100% 大豆油制成的传统脂质乳剂的剂量应限制在 < 1 g/kg/天，但对于病情稳定的患者，剂量可高达 1 g/kg/天。混合油脂质乳剂包括大豆油、橄榄油、中链甘油三酯 (MCT) 和 鱼油，其 omega-6 多不饱和脂肪酸含量较低，且能够提供更高的总脂肪输送量。对于成人（稳定和危重患者），可以给予 1 至 1.5 g/kg/天的橄榄油和大豆油的脂质乳剂混合物，而 1 至 2 g/kg/天的大豆油、MCT、橄榄油和 鱼油 可以给予。在美国，100% 鱼油 脂肪乳剂尚未获准用于成人，但可用于治疗患有肠衰竭相关肝病的儿童。应由经验丰富的药剂师审查额外的剂量考虑因素（例如药物添加剂；钙、磷和镁含量），以确保溶液的稳定性。美国肠外和肠内营养学会已发布了有关脂肪乳剂适当剂量的建议（1， 2）。

如果氨基酸和脂质提供的总能量少于所需的总能量，一般用一水葡萄糖来弥补不足。然而，碳水化合物的最大摄入量通常为 5 毫克/千克/分钟；超过这个量可能会导致高血糖。此外，喂养过多的能量会导致过量二氧化碳的产生和脂肪肝；喂养过多通常归因于碳水化合物输送过多。使用混合油脂质乳剂可以降低碳水化合物的输送量，并可能有助于减少过量碳水化合物输送的并发症。

PN 溶液的体积、类型和浓度因患者因素而异，例如伴随疾病和年龄：

• 对于患有心脏、肝脏或肾脏衰竭的患者：限制体积（液体）的摄入量

• 对于糖尿病患者：混合油脂肪乳剂，提供推荐剂量范围的上限，以减少 葡萄糖 送货

• 新生儿应该给予比较低浓度的葡萄糖（17%～18％）。

与任何中心静脉导管一样，在导管插入和维护期间必须使用严格的无菌技术。中心管的PN管腔不应用于任何其他目的。应每24小时更换一次外置管，使用当天的第一个PN溶液袋。美国肠外和肠内营养学会建议使用 1.2 微米在线过滤器和 PN，以减少颗粒物的暴露（1）。 敷料应该经过严格的消毒处理，并且每48小时更换一次。

如果在医院外进行 PN，则必须教会患者及其护理伙伴适当的管路护理、PN 给药以及并发症（包括感染症状）的识别。必须安排合格的家庭护理。

PN 溶液通常在第一天以 100 至 150 g 葡萄糖开始。第一天的初始 PN 量可能会受到限制，因此可能需要额外的 IV 液体来满足液体需求。

应根据电解质和临床稳定性来推进 PN。如果患者血糖过高，应监测血糖浓度并定期 胰岛素 应提供。没有其他 胰岛素 类型与 PN 解决方案兼容。接受 PN 治疗的患者在输注溶液时的目标血糖水平为 < 180 mg/dL (10 mmol/L)。常规的 胰岛素 可以根据需要直接添加到PN溶液中。典型的起始剂量是 1 单位常规胰岛素/10 克葡萄糖；患有糖尿病的患者可能需要额外的 胰岛素。与内分泌学家的合作可以帮助优化血糖管理。

如有可能，由医师、营养师、药剂师和护士组成的跨学科营养小组应监测患者。

应进行全血细胞计数分析。体重、电解质、镁、磷、血 尿素 应经常监测血氮和肌酐（例如，住院患者每天监测一次，门诊患者每周监测一次）。应每6小时监测一次血糖，直至患者及其血糖水平稳定。应每周至少监测一次肝脏检查，但如果检查结果异常，可能需要更频繁地监测。对于接受脂肪乳剂的住院患者，应每周至少监测两次甘油三酯水平。要持续记录液体出入量。

在病人的情况稳定后，血液样本的测定次数可以减少。输注 PN 期间不应进行血液检查。

全面营养评估（包括 BMI计算， 人体测量， 和 身体成分分析) 应根据患者的临床状况重复进行。对于重症患者，可能需要更频繁地调整营养评估，而对于病情稳定并接受 PN 的门诊患者，则可能需要较少地调整营养评估。

临床计算器

体质指数（凯特勒指数）

大约5%～10%的PN置管患者存在与中心静脉置管相关的并发症。

导尿管相关脓毒症自从CDC指南强调导管插入的无菌技术和插入部位周围的皮肤护理以来，发生率已经下降(1)。专门从事包括导管插入在内的各种操作的专科医生和护士团队的增加也使与导管相关的感染发生率下降。

通过改变 PN 管理，例如避免过度喂养、维持最佳血糖浓度和使用混合油脂质乳剂，已经减少了与 PN 相关的感染并发症。

葡萄糖水平异常是TPN治疗中比较常见的现象。可以通过经常监测血糖浓度、相应调节TPN制剂中胰岛素含量、或者根据情况采取皮下注射胰岛素的方法防止高血糖发生。突然停止持续的高浓度葡萄糖输注可以引发低血糖症治疗上应该根据低血糖的程度酌情处理。治疗上应该根据低血糖的程度酌情处理，对于短期出现的低血糖患者可以给予50％葡萄糖静脉注射，低血糖持续时间比较长的患者应该在恢复中央静脉PN输注之前给予5%～10％葡萄糖输注24小时。

肝性并发症包括肝功能衰竭、肝脏肿大伴肝痛、高氨血症，这些情况可以发生在各年龄阶段，但是最常见于婴儿，尤其是未成熟儿中（因为肝脏功能未发育成熟）。

肝功能异常在TPN治疗的初期非常可能发生急性肝功能异常，表现为转氨酶、胆红素和碱性磷酸酶水平升高，这些指标的延迟出现或者持续升高可能与过量输注氨基酸有关。急性肝功能异常的发病机理仍不清楚，涉及的致病因素可能涉及胆汁郁积和炎症。少数病人可能发展成为肝脏进行性纤维化，鱼油 脂肪乳剂可能有益；在儿童中，100% 鱼油 脂肪乳剂是这种并发症的挽救疗法。

出现任何类型肝性并发症的婴儿都应该限制氨基酸的入量，每天不超过1克/kg体重。

血清电解质和矿物质异常一般通过调整后续的输液来纠正；如果急需纠正，应立即开始恰当的外周静脉输液。如果给予的配方制剂正确，一般不会出现维生素和矿物质的缺乏。升高的血尿素氮可能反映脱水，这可以通过外周静脉给予5%葡萄糖的游离水或增加PN中提供的水量来纠正。

水中毒在每天获得高水平热量的情况下，水分的入量可能过多，并因此导致水中毒。（建议将每天的体重增加>1kg作为判断条件）具有管理 PN 专业知识的药剂师应审查 PN 溶液以确定是否可以减少溶液的体积。

代谢性骨病又称为骨钙化不良（骨质疏松症），常发生在接受PN治疗>3个月以上的患者中。其发病机制尚不明确。病情严重者可以出现明显的关节周围性骨密度降低和背痛。

脂肪乳剂的副作用表现为呼吸困难、皮肤过敏性反应、厌食、头痛、背痛、出汗和眩晕等，这种副作用临床并不常见。在TPN治疗的早期，尤其在脂肪供应量每小时>1卡/kg体重的情况下，比较容易出现副作用。可以发生暂时性的高脂血症，尤其在肝、肾衰竭的病人中，但是通常不需进行治疗。迟发性的脂肪乳剂副作用表现为肝脏肿大、肝脏酶水平轻度上升、脾大、血小板减少、白细胞减少等，在未成熟儿中可能出现呼吸窘迫综合征和肺功能异常。暂时性或者持续地减慢甚至停止脂肪乳剂输注可以避免或者减轻这些副作用。

胆囊性并发症包括胆石病、胆囊内容物淤积和胆囊炎。这些并发症的发生或者加重可能与长期的胆囊活动停滞有关。如果每天20%～30％的热量由脂肪提供，以及每天保持数小时内不输入葡萄糖，可以刺激胆囊收缩，有助于防止胆囊性并发症发生。采用经口摄入或者肠道内营养都有助于缓解胆囊性并发症。对于部分发生胆汁郁积的病人，给予甲硝唑（metronidazole）、熊脱氧胆酸（ursodeoxycholic acid，优思弗）、苯巴比妥或者缩胆囊素（cholecystokinin）治疗有效。