由于中枢或周围神经的损害及功能异常，而不是疼痛受体的刺激引起的疼痛称为神经性疼痛。 以下情况提示该诊断：疼痛与组织损伤不成正比；感觉异常（如，烧灼感、麻刺感等）；神经查体中发现神经受损体征。治疗通常使用辅助药物而非镇痛药（例如，抗抑郁药、抗癫痫药、巴氯芬、外用药物）或非药物治疗（例如，物理疗法、神经调节）。
(参见疼痛概述。)
无论周围或中枢神经系统，任何水平的神经损伤都可引起疼痛，包括自主神经系统（自主神经性疼痛）。特定综合征包括
神经根撕脱
痛苦的创伤性单神经病
疼痛性多发性神经病（包括 糖尿病引起的神经病变 或化疗）
中枢性疼痛综合征（可能由神经系统中任何水平的任何病变引起）
术后疼痛综合征（如乳房切除术后综合征，开胸术后综合征）, 幻肢痛)
复杂的区域性疼痛综合征（反射性交感神经性营养不良与痛症）
神经性疼痛的病因
神经性疼痛可能由传出活动（交感神经维持性疼痛）或传入活动中断（耳聋疼痛）引起。
周围神经损伤及功能异常可引起神经性疼痛。例子
神经丛病 （涉及特定神经丛内的多条神经；通常由创伤、炎症或神经压迫（如肿瘤）引起）
多发性神经病 （涉及多条神经，通常遍及全身；通常由各种代谢紊乱、副蛋白血症、毒性暴露（如酒精、化学疗法）引起）、遗传易感性，或罕见的免疫介导机制——见表格 周围神经系统疾病的原因)
神经性疼痛的机制是复杂的
在外周伤害感受器和神经水平
在背根神经节
中枢神经系统（CNS）中的伤害感受通路和末端结构
在外周神经和伤害感受器水平，损伤导致炎症以及阳离子通道，特别是钠通道的激活和过度表现。这些变化降低了激活的阈值并增加了对有害刺激的反应。在慢性状态下，外周神经持续触发中枢神经系统的伤害性异位信号。这种持续的外周伤害性输入的轰击导致感受性伤害感受器的变化（中枢敏化）；他们已经准备好了，将来自轻微刺激（包括非疼痛刺激 [异常性疼痛]）的疼痛解释为实质性疼痛，并将这种疼痛解释为来自比实际更广泛的区域。如果外围伤害性输入能够被中断，这些变化至少在一段时间内是可以逆转的。
中枢神经性疼痛综合征 （由中枢神经系统体感通路功能障碍引起的疼痛）可能由任何中枢神经系统病变引起，但这些综合征最常见于中风后，由脊髓损伤引起，或与多发性硬化脱髓鞘斑块有关。要被认为是中枢神经性疼痛，疼痛必须发生在临床上受 CNS 病变影响的区域；但是，它不需要涉及整个受影响的区域。中枢神经性疼痛只有在脊髓丘脑束（针刺、温度感觉）发生故障时才会发生。如果针刺和温度感觉在疑似中枢神经性疼痛的疼痛区域正常，则应考虑另一种疼痛源。神经受损患者疼痛的原因更常见于肌肉骨骼（例如，与中风后手臂麻痹相关的肩痛或坐轮椅的脊髓损伤患者的上肢过度使用综合征）。
传入阻滞性疼痛是由于周围或中枢传入神经的部分或完全异常引起。例子
其具体机制尚不明确，可能与中枢神经系统敏感性上调及疼痛感受区域的扩大和其阈值下降有关。
神经性疼痛综合征有时与交感神经系统过度活跃有关。交感神经过度活跃不会引起神经性疼痛，但会导致其临床特征和严重程度。由此产生的疼痛称为交感维持性疼痛，它取决于传出的交感神经活动。复杂的局部疼痛综合征有时包括交感神经维持的疼痛。其他类型的神经痛也往往有自主神经性疼痛的成分。是什么触发了某些神经性疼痛状态而不是其他状态的交感神经过度活跃尚不清楚。其具体机制包括异常自主神经-躯体神经联系（假突触）、局部炎性改变及脊髓异常等。
神经性疼痛的症状和体征
神经性疼痛的典型症状为感觉障碍（自发性或诱发后的烧灼感，常伴有撕裂样感觉），但其引起的疼痛也可能是深部痛或酸痛。 神经性疼痛也可有其他感觉异常，如感觉过敏、痛觉增敏、异常疼痛（由非伤害性刺激引起的疼痛）、痛觉过敏（尤其是不愉快的感觉、多度的疼痛反应等）。
患者可能不愿意移动身体的疼痛部位，导致肌肉萎缩、关节强直、骨质流失和活动受限。
这些症状一般持续时间长，而且由于中枢神经系统敏感性的再调，其在原发病变（如果存在原发病变）好转后仍持续存在。
神经病理性疼痛的诊断
临床评估
当已知或疑有神经损伤时，根据其典型的症状可明确神经性疼痛的诊断。原因（如截肢、糖尿病、加压）可能很明显。如果不是，则通常根据症状的描述进行诊断；然而，这些描述词（例如，灼热）对神经性疼痛既不敏感也不特异。因此，额外的评估，包括神经系统检查和电生理研究，有助于确认诊断和识别受损神经。当疼痛能通过自主神经阻滞得到改善时，则为自主神经性疼痛。
治疗神经性疼痛
多模式治疗（例如，物理方法、抗抑郁剂、抗癫痫药物、心理治疗方法、神经调控，有时是手术）
成功的神经性疼痛管理始于确认正确的诊断和管理可治疗的原因（例如， 椎间盘突出, 腕管综合症）。除药物外，还需要活动和物理治疗，以减轻痛觉异常区域的敏感性，防止营养变化、废用性萎缩和关节强直。从治疗开始就必须考虑心理因素。应适当地治疗焦虑和抑郁。如果疼痛持续， 神经阻滞 可能会有所帮助。当功能障碍对一线治疗无效时，患者可能会受益于疼痛诊所提供的综合治疗方法。
神经调节 （脊髓或周围神经刺激）对神经性疼痛特别有效。
几类药物是有效的（见表 神经性疼痛药物)，但不太可能完全缓解，设定现实的期望很重要。药物治疗的目标是减轻神经性疼痛，使其不那么虚弱。
神经性疼痛的主要药物
分类/药物 | 剂量* | 注释 |
|---|---|---|
抗癫痫药† | ||
卡马西平 | 200～400mg 2次/日 | 开始用药后注意监测白细胞和肝功能 可能会降低口服避孕药的疗效 三叉神经痛的一线治疗。 |
加巴喷丁 | 300–1200 毫克，每天 3 次 | 起始剂量一般为300mg qd 目标剂量：600–1200 mg tid 肾功能不全者患者调整剂量 |
奥卡西平 | 每天两次 600–1200 毫克 | 起始剂量一般为300mg qd 被认为与卡马西平治疗三叉神经痛和其他阵发性神经痛一样有效 可能引起低钠血症或降低口服避孕药的功效 与卡马西平不同，无需监测CBC或肝功能 |
苯妥英 | 300 mg qd | 相关资料有限；为二线药物 |
普瑞巴林 | 150–300mg bid 起始剂量通常为 75 毫克，每天 2 次，根据需要每周增加相同的剂量至最大 300 毫克，每天口服 2 次 | 其作用机制与加巴喷丁类似，但其药代动力学更稳定 肾功能不全者患者调整剂量 |
丙戊酸盐 | 250～500 mg bid | 数据有限，但有力支持对偏头痛的治疗 |
抗抑郁药 | ||
阿米替林 | 睡前10–25 mg（起始剂量），每周增加相同剂量至睡前最高150 mg | 目标剂量：约100mg/d（用于缓解疼痛的剂量不太可能缓解抑郁或焦虑症状） 老年人及有心脏病史患者不推荐使用，因为其有强大的胆碱能拮抗作用 可以增加剂量至150mg或更高 |
地西帕明或去甲替林 | 睡前10–25 mg（起始剂量），每周增加相同剂量，至睡前最高150 mg | 比阿米替林耐受性更好； 地昔帕明的不良反应优于去甲替林 目标剂量：约100mg/d（用于缓解疼痛的剂量不太可能缓解抑郁或焦虑症状） 老年人及有心脏病史患者不推荐使用，因为其有强大的胆碱能拮抗作用 可以增加剂量至150mg或更高 |
度洛西汀 | 20–60 mg，每天一次（起始剂量） 从20–30mg qd开始，每周增加相同剂量至60 mg/d的目标； 在某些情况下，增加到60 mg bid（尤其是有抑郁症或焦虑症的患者） | 比三环类抗抑郁药耐受性好 疼痛的剂量目标（60mg/d）通常足以治疗伴随的抑郁症或焦虑症 |
米那普仑 | 第 1 天 12.5 mg，每天一次，然后在第 2 天和第 3 天增加到 12.5 mg，每天两次，在第 4 至第 7 天进一步增加到 25 mg，每天两次，然后 25 mg，每天最多 4 次，不超过200 毫克/天 | 对纤维肌痛有效；不用于神经性疼痛状态 |
文拉法辛 | 缓释（最容易使用）：37.5–75 mg，每日一次，增加至150–225 mg的目标剂量 | 更多大剂量去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (≥ 150 mg/d);低剂量对神经性疼痛无效 与度洛西汀的作用机制相似 在此剂量下对疼痛，抑郁和焦虑有效 |
中枢性肾上腺能alpha-2受体激动剂 | ||
可乐定 | 0.1mg qd | 可以经皮或鞘内使用 |
替扎尼定 | 每 6-8 小时 2 毫克（每天最多 3 剂），根据需要每 1-4 天增加 2-4 毫克（最大：每天 36 毫克） | 与可乐定相比，较少引起低血压 |
皮质类固醇 | ||
地塞米松 | 0.5–4 毫克，每天 4 次 | 仅用于炎性病变引起的疼痛 |
泼尼松 | 5～60mg qd | 仅用于炎性病变引起的疼痛 |
NMDA-受体拮抗剂 | ||
美金刚 | 10～30mg qd | 效果有限 |
右美沙芬 | 30~120 mg qid | 在因中枢敏化而产生耐受性或疼痛阈值较低的患者中，可能对神经性疼痛有效。 在> 90％的白人中，通过肝细胞色素P-450 2D6快速代谢，降低了治疗效果 奎尼丁阻断右美沙芬的代谢 右美沙芬/奎尼丁联用可治疗肌萎缩性脊髓侧索硬化症患者的假性延髓效应 |
口服钠通道阻滞剂 | ||
美西律 | 150mg qd～300mg q8h | 仅用于神经性疼痛 对那些有严重心脏病的患者，在用药前推荐评估其心功能 |
局部 | ||
0.025%～0.075%辣椒碱(如霜、乳液) | 每天涂抹3次 | 有资料显示对神经性疼痛及关节炎有效 |
8%辣椒碱贴剂 | 一次最多4片† | 引起严重的晒伤样皮肤反应； 口服8％的辣椒素后通常需要长达1周的口服阿片类药物才能缓解加重的皮肤疼痛 单次施用后疼痛可有效缓解3个月 |
EMLA | 一日三次使用，尽可能穿比较紧身的衣服 | 如果利多卡因敷贴无效时可试用；价格昂贵 |
5%利多卡因 | 每天使用 | 有敷贴可使用 |
其他 | ||
巴氯芬 | 最初5–10 mg，每天3次；分3次滴定至60–120 mg | 可通过GABAB 受体起作用 对三叉神经痛有效，也可用于其他神经痛 |
帕米膦酸（注射剂） | 60–90 mg/month IV | 有资料显示对复杂性局部疼痛综合征有效 |
*除非另外注明，所有药物均为口服用药。 | ||
†在使用辣椒素前1小时局部使用4–5％的利多卡因有助于减少刺激。 | ||
CBC = 全血细胞计数；欧洲劳工联盟 = 局部麻醉剂的共晶混合物；氨基丁酸 = γ-氨基丁酸；国家药监局 = N-甲基-d-天冬氨酸； WBC = 白细胞。 | ||
阿片类镇痛剂在一定程度上能缓解，但通常比治疗急性伤害性疼痛的效果差，并且与依赖风险相关；副作用可能会抑制镇痛效果。
辅助镇痛药，如抗抑郁药和抗癫痫药，最常用于治疗神经性疼痛，其疗效得到随机试验数据的支持(1;见表 神经性疼痛药物）。
加巴喷丁是用于此类目的的最广泛的药物之一。 为了有效镇痛，剂量通常应大于 600mg po tid，但很多患者则需要更高剂量。通常认为，最大剂量是1200 mg，口服，每天3次。
普瑞巴林 与加巴喷丁相似，但药代动力学更稳定；每天给药 2 次与每天给药 3 次一样有效，并导致更好的依从性。 给药目标是至少300mg/d口服（例如75mg bid的起始剂量，在1周内增加到150 mg bid）。神经性疼痛综合征可能需要高达600毫克/天的剂量。一些对加巴喷丁效果不好或不耐受的患者确实对普瑞巴林有效果或耐受，反之亦然，尽管这两种药物具有相似的主要作用机制（与突触前钙通道的α-2δ配体结合，后者调节伤害性信号传导）。
对于 三环类抗抑郁药 （阿米替林，去甲替林，地昔帕明），其主要作用机制是阻止5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取。 镇痛剂量（75~150mg po qd）通常不足以治疗抑郁症或焦虑症。抗胆碱能和肾上腺素能的不良反应通常会限制有效剂量。仲胺三环类抗抑郁药（去甲替林和地昔帕明）有比叔胺三环类抗抑郁药（阿米替林）更易于耐受的不良反应。
度洛西丁是一种混合机制（5-羟色胺和去甲肾上腺素）的再摄取抑制剂，它对糖尿病神经痛、纤维组织肌痛、慢性肌肉骨骼疼痛（包括下腰背痛）和化疗引起的神经痛可有效镇痛。治疗抑郁症和焦虑症和减轻疼痛的有效剂量相似。
文拉法辛的 作用和作用机制与度洛西汀相似。
对周围神经综合征，外用药物和利多卡因局部敷贴有效。
其他可能有效的治疗方法包括：
使用硬膜外腔放置电极刺激脊髓来治疗某些类型的神经性疼痛（例如，脊椎手术后慢性下肢疼痛）
沿周围神经和神经节植入的电极，用于治疗某些慢性神经痛（周围神经刺激）
除了复杂性局部疼痛综合征，自主神经阻滞往往无效。
神经阻滞或消融（射频消融、冷冻消融、化学神经松解术）
经皮肤电刺激神经（TENS）
治疗参考文献
1.Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al: Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis.Lancet Neurol 14 (2):162–173, 2015.doi: 10.1016/S1474-4422(14)70251-0
关键点
神经性疼痛可能由传出活动（交感神经维持性疼痛）或传入活动中断（耳聋疼痛）引起。
如果患者有感觉迟钝或疼痛与组织和神经损伤不成比例，则考虑神经性疼痛。
使用多种方式治疗患者（例如，抗抑郁药或抗癫痫药、镇痛药、心理治疗方法、物理和职业治疗、神经调节、手术）。
