颈背痛是内科最常见的就诊原因。本章节将讨论包括颈后部在内的疼痛（不仅仅局限于颈前部）和腰背痛，但并不涵盖大部分由重大创伤所致的损害（例如骨折、脱位、半脱位）。
颈背痛的病理生理
由于病因不同，颈背痛可能伴随神经系统的症状。
如果神经根受累，疼痛可沿着受累神经根的走行向远处放射（放射痛）。受此神经根支配的区域的肌力、感觉会受到损害。（见如何评估反射.)
常见神经根病的皮节区症状
脊髓平面 | 症状 |
|---|---|
C4 | 下颈部和斜方肌区疼痛，伴有下颈部和上肩带的感觉异常 |
C5 | 颈部、肩部和手臂背侧疼痛，并伴有手臂背侧感觉异常和麻木 三角肌、二头肌，肩袖无力 二头肌反射减弱 |
C6 | 斜方肌脊和肩峰处疼痛，常放射至拇指、食指，并有上述区域的感觉异常和麻木 腕伸肌无力 肱桡肌和圆旋前肌反射减弱 |
C7 | 肩胛骨和腋下疼痛、感觉异常和麻木，放射到中指和无名指 肱三头肌无力 肱三头肌反射减退 |
T1 | 前臂近端内侧的麻木和刺痛 可能有轻微的手部无力 |
T2-T12 | 环绕胸廓的束带状感觉障碍(如T6乳头和T10脐） |
L1-L2 | 大腿前侧和内侧近端疼痛、麻木和感觉异常 髋关节屈肌无力 |
L3 | 大腿和膝盖前外侧疼痛、麻木和感觉异常，股四头肌无力，髌骨反射减弱 |
L4 | 大腿后外侧和大腿前侧疼痛、麻木和感觉异常，脚踝背屈无力，髌骨反射减弱 |
L5 | 臀部、大腿后外侧、小腿前外侧和足背部的疼痛 足下垂，长伸肌、胫前肌和腓肌无力 跟腱反射减弱 胫骨和足背疼痛、麻木、感觉异常 |
S1 | 沿大腿、小腿后侧和臀后的疼痛 腓肠肌无力伴踝关节屈曲受损 踝阵挛消失（跟腱反射） 小腿，踝关节和脚外侧麻木和感觉异常 |
如果脊髓神经受累，则会引起受累脊髓及以下节段所支配区域的肌力、感觉和反射的异常（称为节段性神经功能异常）。
如果马尾受累，脊髓腰骶部可发生节段性功能异常，表现为引起肠道功能紊乱（便秘或大便失禁）及膀胱功能紊乱（尿潴留或尿失禁），肛周感觉缺失，勃起功能障碍，直肠壁和括约肌反射（例如球海绵体肌和缩肛反射）减弱。
任何疼痛性的脊柱疾病都可能引起椎旁肌的反射性痉挛。
颈背痛评估的病因
大多数颈、背痛由脊柱结构疾病引起。肌肉疼痛是一种常见症状，通常是由脊神经背支对深部肌肉的刺激和脊柱损伤引起局部较浅层肌肉的刺激引起的。颈椎和腰椎的劳损很少见。纤维肌痛 可以与颈部和背部疼痛共存，但不太可能引起颈部或背部的孤立疼痛。偶尔，疼痛是由脊柱外疾病（特别是血管、胃肠道或泌尿生殖系统）或带状疱疹引起的。某些少见的脊柱和脊柱外病为严重的病变。
大多数脊柱疾病源于
机械问题
仅有少数病因涉及到非机械的问题，如感染，炎症，肿瘤或骨质疏松或癌症导致的脆性骨折。
常见的病因
机械性脊柱疾病引起的大多数疼痛是由
椎间盘痛
神经根痛
关节的关节炎
以下是引起颈部和下腰背部疼痛的最常见原因。
所有这些疾病也可以在不引起疼痛的情况下出现。
一些解剖异常(例如，椎间盘膨出或退行性变，骨赘，脊椎滑脱和椎间盘异常）常见于无颈背痛的患者，由此很难找到疼痛的病因。然而背痛（尤其是机械性的）常与多因素相关，其潜在疾病可因疲劳、身体机能退化、肌肉疼痛、姿势不良、肌肉不稳定无力、灵活性下降而加重，有时也可因社会心理压力或精神上的异常而加重。因此要明确疾病的单一病因通常比较困难或是不可能的。
广泛的肌筋膜疼痛综合征，如 纤维肌痛, 常涉及颈部和/或背部疼痛。
严重的少见病因
严重的病因可能需要长时间的治疗来避免残疾或死亡的发生。
严重的脊柱外疾病包括：
颈动脉或椎动脉夹层
某些盆腔疾病（例如异位妊娠、卵巢癌、输卵管炎（见盆腔炎性疾病[PID]））
脊柱外癌转移
腹膜后炎症或浸润性疾病（例如，腹膜后纤维化、 免疫球蛋白 G4 相关疾病 [IgG4-RD]、血肿、腺病）
炎症性肌肉疾病（例如，多肌炎和其他炎性肌病、风湿性多肌痛）
严重的脊柱疾病包括：
机械性脊柱疾病如压迫了脊神经根或脊髓则会很严重。脊髓压迫只发生在颈、胸和高位腰椎，可由一些严重的脊椎狭窄或诸如肿瘤、 脊髓硬脑膜外脓肿或血肿等疾病所致。 神经压迫通常发生在椎间盘突出水平旁中央或椎间孔内、中央或侧隐窝狭窄处，或出现在出口神经的椎间孔内。
其他不常见的病因
颈背痛评估
总体评估
由于颈部或背部疼痛的病因常与多因素相关，许多患者无法明确诊断。但如果可能临床医师应明确如下诊断：
疼痛的诱因为脊髓内还是脊髓外的
疼痛的病因是否为严重的疾病
如果排除严重病因，背痛有时可分类如下：
非特异性颈部或下腰痛
颈部或下腰背痛伴有根性症状
腰椎管狭窄伴跛行（神经源性）或颈椎管狭窄伴脊髓病
与另一脊柱疾病相关的颈部或下腰背痛
病史
现病史应包括疾病特点、起病、病程、严重程度、部位、放射性、疼痛的时限以及缓解和加重的因素，例如休息、活动、变换体位、承重和疼痛的时间（比如夜间、晨起）。需注明的伴随症状有晨僵，麻木感，感觉异常，乏力，尿失禁或潴留，便秘和大便失禁。
系统回顾需记录能提示病因的症状，包括发热、出汗和畏寒（感染）；体重减轻和纳差（感染或肿瘤）；吞咽时加重的背痛（食道疾病）；厌食，恶心，呕吐，黑便或便血，肠道功能或大便的改变（消化道疾病）；泌尿系统症状和胁腹部疼痛（泌尿道疾病），尤其是间歇性复发性绞痛（肾结石）；咳嗽，呼吸困难及呼吸时加重（肺部疾病）；阴道流血或分泌物及经期相关的疼痛（盆腔疾病）；疲劳、抑郁症状和头痛(多因素机械性颈或背痛)。
既往史包括已知的引起颈或背痛的疾病（ 骨质疏松、骨关节炎、椎间盘疾病和近期或远期的外伤史），手术史，能引起背部疾病的危险因素（例如肿瘤包括乳腺癌、前列腺癌、肾癌、肺癌、结肠癌和白血病），能导致动脉瘤的危险因素（吸烟、高血压），感染的危险因素（免疫抑制、静脉注射成瘾、近期手术史、血液透析、穿透性外伤或细菌性感染），和潜在系统性疾病的关节外表现（如腹泻或腹痛、葡萄膜炎、银屑病）。
体格检查
记录体温和一般情况。在可能的情况下，患者应穿着长袍，在进入检查室、行走、单腿平衡和爬上桌子时进行观察，以评估步态和平衡。
体格检查应重在脊柱和神经系统检查。如无明显的机械性脊柱疾病导致疼痛，则需检查患者局限性或牵涉性疼痛的病源。
脊柱检查中，应观察任何可视的背部和颈部异常，以及红斑或水疱疹的部位。触诊脊柱和椎旁肌肉的压痛和肌张力变化。应检查所有的运动范围。对于颈部疼痛患者，需要检查肩部。在下腰背痛患者中，需要检查髋部。
神经系统检查应该评估整个脊髓功能。需进行肌力、感觉和肌腱深反射检查。反射检查是确认脊髓功能是否正常的最可靠的体格检查之一。大脚趾向上的跖伸肌反射和Hoffman征的出现，最常见反射亢进，提示皮质脊髓束功能异常。
Hoffman征检查方法：临床医师轻敲患者双手第3指的指甲或轻弹第3指的指腹，如拇指的远端指节屈曲，则为阳性，通常提示椎管狭窄或脑损伤所致的皮质脊髓束功能异常。感觉检查通常是主观性的，结果可能并不可靠。
直腿抬高试验有助于确诊坐骨神经痛。患者取仰卧位，双膝关节伸直，踝关节掌屈位。 临床医师缓慢地抬高患肢，保持膝关节伸直状态。如果出现坐骨神经痛，抬高至10°～60°会引起特征性的疼痛。虽然经常从后面触诊膝盖以评估坐骨神经痛，但这可能不是一个有效的测试。
交叉直腿抬高试验，抬高健侧下肢，如坐骨神经痛发生在患肢则试验阳性。直腿抬高试验阳性对诊断椎间盘滑脱敏感性高但缺乏特异性；交叉直腿抬高试验敏感性低但特异性达90%。
坐位直腿抬高试验于患者取坐位且髋关节屈曲呈90°时进行；将小腿抬高至膝关节完全伸直。如果腿伸直时存在脊椎痛（和经常存在神经根症状）则存在坐骨神经痛。坍落度测试类似于牵引脊髓神经根时的直腿抬高试验，但它是在患者“就坐”（胸腰椎弯曲）并且在患者就座时颈部弯曲的情况下进行的。与直腿抬高试验相比，滑塌试验对椎间盘突出症更敏感，但特异性更低。
在一般体格检查中，需肺部听诊。腹部检查包括腹部压痛和肿块，尤其是在>55岁的患者，搏动性肿块（提示有腹主动脉瘤）。检查者以拳头于肋脊角处检查有腹部压痛，提示腹膜炎的可能。
直肠检查包括大便隐血，男性患者还需检查前列腺。评估直肠张力和反射。在伴有提示盆腔疾病的症状或无法解释的发热的女性患者需进行盆腔检查。
下肢脉搏也需检查。
危险信号
要特别注意以下情况：
腹主动脉直径>5cm（尤其伴有疼痛时）或下肢脉搏减弱
急性、撕裂性上、中背部疼痛
确诊或怀疑肿瘤
神经功能缺陷
发热或寒战
胃肠道表现，如局限性腹部压痛、腹膜征、黑粪症或便血
感染性危险因素（例如免疫抑制、静脉注射成瘾、近期手术史、穿透性外伤或细菌性感染）
假性脑膜炎
严重的夜间痛或致残性疼痛
无法解释的体重减轻
临床表现解析
尽管严重的脊柱外疾病（例如肿瘤、主动脉瘤、硬膜外脓肿、脊髓炎）并非背部疼痛的常见病因，但也并不罕见，尤其在高危人群。
危险信号调查结果应增加对严重原因的怀疑（见表背部疼痛患者危险信号结果的解读）。
其他的检查也有帮助。屈曲时加重的疼痛提示椎间盘疾病；背伸时加重的疼痛提示椎管狭窄，累及小关节面的关节炎。某些特异性扳机点的压痛提示肌肉疼痛是由脊柱疾病引起的。全身性压痛和非局部性异常性疼痛提示中枢性疼痛障碍。
实验室检查
通常如果疼痛的时间（< 4周～6周），并无必须的检查，除非存在危险的临床表现，如患者曾有严重的外伤（例如汽车碾压伤、高空坠落、穿通性损伤）或者经评估存在特殊的非机械性病因（例如 肾盂肾炎）。
X线平片可以识别大多数椎间盘高度下陷，前路腰椎滑脱，错位, 骨质疏松（或脆性）骨折, 骨关节炎, 以及其他严重的骨骼异常（例如，由于感染或肿瘤引起的异常），它们可能有助于确定是否需要进行额外的影像学检查，例如MRI或CT。但却无法明确软组织（椎间盘）和神经组织（如同发生于许多严重疾病一样）的异常。
依据临床发现和可疑的病因进行检查。初次治疗失败的患者或症状发生变化的患者也需要进行检查。检查特定的可疑病因包括以下内容：
颈背痛的治疗
治疗潜在的疾病。
急性肌肉骨骼性疼痛（伴或不伴有神经根病）治疗如下
镇痛药
腰椎稳定与功能锻炼
热疗和冷敷
根据需要进行活动调整和休息（最多48小时）
安慰
对于急性非特异性（非神经根性）颈或腰背痛患者，可以在广泛评估确定病因前就开始治疗。
经验与提示
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镇痛药
对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药（NSAIDs）是止痛药的首选。很少情况下，但对于严重的疼痛可能需要在采取适当的预防措施下应用 阿片类制剂。急性损伤后及时、适当的镇痛可以限制疼痛和痉挛的循环加重。长期使用的获益证据不足或缺乏，因此应限制阿片类药物的使用期限。
颈椎和腰椎稳定和锻炼
当急性疼痛缓解至允许活动的程度时，即可在理疗师的指导下开始颈椎或腰椎稳定训练。训练应尽快开始，包括运动恢复，加强椎旁肌肉的锻炼，以及活动姿势的指导；目的在于加强背部的支撑结构并降低疾病慢性化或复发的可能性。在下腰痛中，“核心”肌肉（腹部和腰背部）的锻炼很重要，通常从仰卧或俯卧在桌子上开始，到四肢（手和膝盖），最后到站立运动。
热疗和冷敷
急性肌肉痉挛可能通过冷敷或热敷缓解。通常损伤后的前2日冷敷较热敷更适宜。冰和冰袋不应直接敷在皮肤上。 应该被包起来（如塑料包装）并且放置在毛巾或布上。冰袋冷敷20分钟后需间隔60分钟～90分钟后再冷敷20分钟。在损伤后的第1个24小时内如此重复冷敷数次。还可以用热水袋进行类似方式的热敷。由于背部的皮肤对热度较敏感，热敷需间歇性进行以避免烫伤。该操作通常不建议患者在床上进行，以避免热敷过程中入睡而导致热敷过久。透热疗法可减轻急性期肌肉痉挛和疼痛。
糖皮质激素
对于有严重神经根症状和腰痛的患者，一些临床医生推荐口服一个疗程的糖皮质激素或早期转诊至专科进行硬膜外注射。小关节皮质类固醇注射有时用于非神经根性疼痛。然而，支持全身和硬膜外皮质类固醇使用的证据存在争议。如果计划在硬膜外注射皮质类固醇，临床医师应考虑在注射前进行MRI检查以识别病灶、定位和给予合适的治疗。
肌松剂
口服肌松剂（例如环苯扎林、甲基纤维素制剂、美他沙酮、苯二氮卓类）目前尚有争议。服用这些药物的获益可能为其中枢神经系统 (CNS)及其他的副作用所抵消，尤其在老年患者，可能导致更为严重的副作用。肌肉松弛剂应仅限于可见和可触摸的肌肉痉挛患者，使用时间不超过72小时，但一些中枢疼痛综合征（例如，纤维肌痛）除外，这些患者夜间服用环苯扎必林可以改善睡眠质量并减轻疼痛。
休息和制动
尽管损伤早期可能需要短期（如1天～2天）地减少活动，但长期的卧床、脊柱牵引和穿着束身衣并无益处。颈椎疼痛的患者可以通过颈圈和环形枕来缓解疼痛，并且可以参与稳定治疗计划。
脊柱推拿术
安慰
临床医生应安慰急性非特异性肌肉骨骼背痛患者，该病预后良好，即使在活动和锻炼中引起一些不适，也是安全的。临床医师应当是周密的、耐心的、坚定的和不带偏见的。如果患者情绪抑郁持续数月或怀疑有继发的问题，则应当考虑行心理评估。
老年病学要点： 颈部和背部疼痛
在>60岁的人群，下腰部疼痛约占50%。
在伴有非创伤性腰背部疼痛的老年患者需警惕腹主动脉瘤的可能（行CT或B超检查），尤其吸烟或有高血压者，即使没有体征支持该诊断。
即使考虑病因与肌肉骨骼性的背痛不相关，老年患者仍适合行脊柱影像学检查（例如排除肿瘤）。
口服肌松剂（例如环苯扎林、甲基纤维素制剂、美他沙酮）和阿片类药物的使用目前尚有争议。在老年患者中因为中枢神经系统及其他的副作用服用这些抗胆碱能药物可能利大于弊。
关键点
在>60岁的人群，下腰部疼痛约占50%。
大多数颈背痛是由机械性的脊柱疾病引起的，通常表现为非特异性的、自限性的肌肉骨骼性功能紊乱。
背痛通常是多因素的，因此很难确定特定的病因。
大多数机械性疾病可通过镇痛药、早期活动和锻炼治疗；避免长期卧床和固定。
对于急性非特异性（非神经根性）背痛患者，可以在全面评估确定病因前就开始治疗。
尽管严重的脊柱或脊柱外疾病是不常见的原因，但危险信号的发现通常表明需要进行测试。
在体格检查中骶神经功能（例如直肠壁、缩肛反射，球海绵体肌反射），膝反射、踝反射和运动强度的检查，可以更好地证实脊髓功能正常。
伴有节段性神经功能损伤的患者提示存在脊髓压迫需尽快行MRI或CT脊髓造影术。
在伴有下腰部疼痛的没有明确的机械性外伤的老年患者需警惕腹主动脉瘤的可能，即使没有体征支持该诊断。
