颈部和背部疼痛概述

机械性脊柱疾病引起的大多数疼痛是由

• 椎间盘痛

• 神经根痛

• 关节的关节炎

以下是引起颈部和下腰背部疼痛的最常见原因。

• 椎间盘突出

• 压缩性骨折(通常是胸部或腰部)

• 腰椎管和颈椎管狭窄

• 贯穿脊椎的骨关节炎

• 脊椎前移

所有这些疾病也可以在不引起疼痛的情况下出现。

一些解剖异常(例如，椎间盘膨出或退行性变，骨赘，脊椎滑脱和椎间盘异常）常见于无颈背痛的患者，由此很难找到疼痛的病因。然而，背痛的病因，特别是机械性背痛，往往是多因素的，潜在的疾病会因疲劳、身体机能丧失、肌肉疼痛、姿势不良、稳定肌肉无力、柔韧性下降，有时还会因心理社会压力或精神健康状况而加剧。因此，确定一个单一的原因往往是困难的或不可能的，特别是在慢性疼痛的设置。

广泛的肌筋膜疼痛综合征，如 纤维肌痛, 常涉及颈部和/或背部疼痛。

严重的病因可能需要长时间的治疗来避免残疾或死亡的发生。

严重的脊柱外疾病包括：

• 腹部主动脉瘤

• 主动脉夹层

• 颈动脉或椎动脉夹层

• 急性脑膜炎

• 心绞痛或心肌梗死

• 某些消化道疾病（例如胆囊炎，憩室炎，憩室脓肿，胰腺炎， 透壁的消化道溃疡，盲肠后位阑尾炎）

• 某些盆腔疾病（例如异位妊娠、卵巢癌、输卵管炎（见盆腔炎性疾病[PID]））

• 某些肺部疾病（例如胸膜炎，肺炎）

• 某些泌尿道疾病（例如前列腺炎，肾盂肾炎，肾结石）

• 脊柱外癌转移

• 腹膜后炎症或浸润性疾病（例如，腹膜后纤维化、 免疫球蛋白 G4 相关疾病 [IgG4-RD]、血肿、腺病）

严重的脊柱疾病包括：

• 感染性疾病（例如椎间盘炎，硬脑膜外脓肿，骨髓炎）

• 原发肿瘤（脊髓或椎体的）

• 转移性椎体肿瘤（多继发于乳腺癌，肺癌或前列腺癌）

机械性脊柱疾病如压迫了脊神经根或脊髓则会很严重。脊髓压迫只发生在颈、胸和高位腰椎，可由一些严重的脊椎狭窄或诸如肿瘤、 脊髓硬脑膜外脓肿或血肿等疾病所致。神经压迫通常发生在椎间盘突出的中央旁水平或出神经孔。

颈部或背部疼痛可能由许多其他疾病引起，如

• Paget骨病

• 斜颈

• 胸廓出口综合征

• 颞下颌关节综合征

• 带状疱疹 （甚至先于皮疹）

• 脊柱关节病(强直性脊柱炎、肠病性关节炎、银屑病关节炎、 反应性关节炎和未分化的脊柱关节病）。

• 臂丛或腰丛神经损伤或发炎 （如Parsonage Turner综合征）

由于颈部或背部疼痛的病因常与多因素相关，许多患者无法明确诊断。但如果可能临床医师应明确如下诊断：

• 疼痛的诱因为脊髓内还是脊髓外的

• 疼痛的病因是否为严重的疾病

如果排除严重病因，背痛有时可分类如下：

• 非特异性颈部或下腰痛

• 颈部或下腰背痛伴有根性症状

• 腰椎管狭窄伴跛行（神经源性）或颈椎管狭窄伴脊髓病

• 与另一脊柱疾病相关的颈部或下腰背痛

现病史应包括疾病特点、起病、病程、严重程度、部位、放射性、疼痛的时限以及缓解和加重的因素，例如休息、活动、变换体位、承重和疼痛的时间（比如夜间、晨起）。需注明的伴随症状有晨僵，麻木感，感觉异常，乏力，尿失禁或潴留，便秘和大便失禁。

系统回顾应注意提示病因的症状，包括发热、出汗和发冷（感染）；体重减轻、食欲不振（感染或癌症）；吞咽时颈部疼痛加重（食道疾病）；厌食、恶心、呕吐、黑黑或便血、肠功能或大便改变（胃肠道疾病）；泌尿系统症状，血尿和侧腹疼痛（尿路紊乱），特别是间歇性、绞痛和复发性（肾结石症）；咳嗽，呼吸困难，吸气时加重（肺部疾病）；与月经周期有关的阴道出血或分泌物和疼痛（盆腔疾病）；疲劳、抑郁症状和头痛（多因素机械性颈部或背部疼痛）。

既往史包括已知的引起颈或背痛的疾病（ 骨质疏松、骨关节炎、椎间盘疾病和近期或远期的外伤史），手术史，能引起背部疾病的危险因素（例如肿瘤包括乳腺癌、前列腺癌、肾癌、肺癌、结肠癌和白血病），能导致动脉瘤的危险因素（吸烟、高血压），感染的危险因素（免疫抑制、静脉注射成瘾、近期手术史、血液透析、穿透性外伤或细菌性感染），和潜在系统性疾病的关节外表现（如腹泻或腹痛、葡萄膜炎、银屑病）。

记录体温和一般情况。在可能的情况下，为了评估步态和平衡，患者应穿着长袍，并在进入检查室、行走、单腿平衡和爬上检查台时进行观察。

体格检查应重在脊柱和神经系统检查。如无明显的机械性脊柱疾病导致疼痛，则需检查患者局限性或牵涉性疼痛的病源。

如何检查背部

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脊柱检查中，应观察任何可视的背部和颈部异常，以及红斑或水疱疹的部位。触诊脊柱和椎旁肌肉的压痛和肌张力变化。应检查所有的运动范围。对于颈部疼痛患者，需要检查肩部。在下腰背痛患者中，需要检查髋部。

如何检查颈部

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神经系统检查应该评估整个脊髓功能。需进行肌力、感觉和肌腱深反射检查。反射检查是确认脊髓功能是否正常的最可靠的体格检查之一。皮质脊髓束功能障碍表现为大脚趾上翘并伴有足底反应，手部出现霍夫曼征，最常伴有反射亢进。

Hoffman征检查方法：临床医师轻敲患者双手第3指的指甲或轻弹第3指的指腹，如拇指的远端指节屈曲，则为阳性，通常提示椎管狭窄或脑损伤所致的皮质脊髓束功能异常。感觉检查通常是主观性的，结果可能并不可靠。

直腿抬高试验有助于确认腰骶神经根病。患者取仰卧位，双膝关节伸直，踝关节掌屈位。 临床医师缓慢地抬高患肢，保持膝关节伸直状态。如果存在腰骶神经根病，通常升高10 ~ 60°可引起症状。

对于交叉直腿抬高试验，抬高未受影响的腿；如果腰骶神经根病发生在受影响的腿，则该试验呈阳性。直腿抬高试验阳性对椎间盘突出敏感但不特异；交叉直腿抬高试验的敏感性低于直腿抬高试验，但特异性为90%。

患者坐着，髋关节屈曲90°，进行坐姿直腿抬高试验（坍落度试验）；小腿慢慢抬起，直到膝盖完全伸展。如果存在腰骶神经根病，当腿伸展时，脊柱疼痛（通常有神经根症状）发生。坍落度测试类似于牵引脊髓神经根时的直腿抬高试验，但它是在患者“就坐”（胸腰椎弯曲）并且在患者就座时颈部弯曲的情况下进行的。与直腿抬高试验相比，滑塌试验对椎间盘突出症更敏感，但特异性更低。

在一般体格检查中，需肺部听诊。腹部检查包括腹部压痛和肿块，尤其是在>55岁的患者，搏动性肿块（提示有腹主动脉瘤）。检查者以拳头于肋脊角处检查有腹部压痛，提示腹膜炎的可能。

直肠检查包括大便隐血，男性患者还需检查前列腺。评估直肠张力和反射。在伴有提示盆腔疾病的症状或无法解释的发热的女性患者需进行盆腔检查。

下肢脉搏也需检查。

要特别注意以下情况：

• 腹主动脉直径>5cm（尤其伴有疼痛时）或下肢脉搏减弱

• 急性、撕裂性上、中背部疼痛

• 确诊或怀疑肿瘤

• 神经功能缺陷

• 发热或寒战

• 胃肠道表现，如局限性腹部压痛、腹膜征、黑粪症或便血

• 感染危险因素(如免疫抑制；注射非法药物使用；近期手术、穿透性创伤或细菌感染)

• 假性脑膜炎

• 严重的夜间痛或致残性疼痛

• 无法解释的体重减轻

尽管严重的脊柱外疾病（例如肿瘤、主动脉瘤、硬膜外脓肿、脊髓炎）并非背部疼痛的常见病因，但也并不罕见，尤其在高危人群。

危险信号调查结果应增加对严重原因的怀疑（见表背部疼痛患者危险信号结果的解读）。

其他的检查也有帮助。屈曲时加重的疼痛提示椎间盘疾病；背伸时加重的疼痛提示椎管狭窄，累及小关节面的关节炎。某些特异性扳机点的压痛提示肌肉疼痛是由脊柱疾病引起的。全身性压痛和非局部性异常性疼痛提示中枢性疼痛障碍。

通常如果疼痛的时间（< 4周～6周），并无必须的检查，除非存在危险的临床表现，如患者曾有严重的外伤（例如汽车碾压伤、高空坠落、穿通性损伤）或者经评估存在特殊的非机械性病因（例如 肾盂肾炎）。

X线平片可以识别大多数椎间盘高度下陷，前路腰椎滑脱，错位, 骨质疏松（或脆性）骨折, 骨关节炎, 以及其他严重的骨骼异常（例如，由于感染或肿瘤引起的异常），它们可能有助于确定是否需要进行额外的影像学检查，例如MRI或CT。但却无法明确软组织（椎间盘）和神经组织（如同发生于许多严重疾病一样）的异常。

依据临床发现和可疑的病因进行检查。初次治疗失败的患者或症状发生变化的患者也需要进行检查。检查特定的可疑病因包括以下内容：

• 神经功能损伤，尤其是那些与神经根受压或脊髓压迫所致的神经功能损伤相一致的：尽快行MRI或者较少采用的CT造影术。

• 可能的感染：白细胞（WBC）计数，红细胞沉降率（ESR）和/或c反应蛋白（CRP），影像学（通常是MRI或CT）和感染组织培养

• 可能的肿瘤：CT或者MRI、全血细胞计数（CBC）及可能的活组织检查

• 可能的动脉瘤：CT，血管造影术或有时行超声检查

• 可能的主动脉夹层：血管造影术，CT或MRI

• 致残或持续>6周的症状：影像学（通常是MRI或CT），如果怀疑感染，应检查白细胞计数、血沉和/或CRP；一些临床医生开始使用脊柱的正位和侧位x线片来帮助定位和可能存在的诊断异常

• 其他的脊柱外疾病：进行适当的检查（例如肺部疾病行胸片检查，泌尿道疾病或无明显机械性因素的背痛行尿液分析）

值得注意的是，影像学发现并不总是与患者症状相关。有证据表明，许多椎间盘突出症患者没有症状（1、 2）。

1. 1.Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW.Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects.A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am.1990;72(3):403-408.

2. 2.Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS.Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med.1994;331(2):69-73.doi:10.1056/NEJM199407143310201

虽然一段短暂的初始时间（如最多48小时）减少活动有时是需要的，但长时间卧床休息、脊柱牵引和束胸是没有好处的。颈部疼痛的患者在夜间使用颈托和轮廓枕头睡觉可能会有所帮助。随着疼痛减轻，患者可以参加稳定计划。

对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药（NSAIDs）是止痛药的首选。很少情况下，但对于严重的疼痛可能需要在采取适当的预防措施下应用 阿片类制剂。急性损伤后及时、适当的镇痛可以限制疼痛和痉挛的循环加重。长期使用的获益证据不足或缺乏，因此应限制阿片类药物的使用期限。

急性肌肉痉挛可能通过冷敷或热敷缓解。通常损伤后的前2日冷敷较热敷更适宜。冰和冰袋不应直接敷在皮肤上。 应该被包起来（如塑料包装）并且放置在毛巾或布上。冰袋冷敷20分钟后需间隔60分钟～90分钟后再冷敷20分钟。在损伤后的第1个24小时内如此重复冷敷数次。还可以用热水袋进行类似方式的热敷。由于背部的皮肤对热度较敏感，热敷需间歇性进行以避免烫伤。该操作通常不建议患者在床上进行，以避免热敷过程中入睡而导致热敷过久。

当急性疼痛缓解至允许活动的程度时，即可在理疗师的指导下开始颈椎或腰椎稳定训练。训练应尽快开始，包括运动恢复，加强椎旁肌肉的锻炼，以及活动姿势的指导；目的在于加强背部的支撑结构并降低疾病慢性化或复发的可能性。在下腰痛中，“核心”肌肉（腹部和腰背部）的锻炼很重要，通常从仰卧或俯卧在桌子上开始，到四肢（手和膝盖），最后到站立运动。

临床医生应该向急性非特异性肌肉骨骼性背痛患者保证，预后通常是良好的，即使活动和锻炼会引起一些不适，也是安全的。适当的患者教育也有助于减少不必要的医疗保健利用（2）。

支持口服和注射（如硬膜外脊髓和小关节注射[3]） 皮质类固醇 的证据是有限的。一些证据表明，对于部分患有根性腰痛的患者，口服皮质类固醇疗程可能会在短期内轻微改善疼痛；然而，对于非根性腰痛患者，口服皮质类固醇可能无效（4）。硬膜外注射皮质类固醇对根性腰痛患者的应用应该保留给其他治疗方式没有改善的患者。如果预期进行硬膜外注射或关节突注射，临床医生应在注射前进行MRI检查，以便确定病理，定位和最佳治疗。

射频去神经支配术 是另一种用于治疗非根性小关节介导性疼痛患者的技术，与安慰剂相比，有证据表明该技术可以改善疼痛和功能（5）。在进行射频治疗前，会进行背侧脊神经注射、内侧支阻滞或麻醉，以评估患者的潜在反应。

使用 肌肉松弛剂（例如环苯扎林、美索巴莫、美他沙酮、苯二氮卓类药物）治疗颈部和下背部疼痛的效果是有争议的。服用这些药物的获益可能为其中枢神经系统 (CNS)及其他的副作用所抵消，尤其在老年患者，可能导致更为严重的副作用 (6)。肌肉松弛剂应仅限于可见和可触摸的肌肉痉挛患者，使用时间不超过72小时，但一些中枢疼痛综合征（例如，纤维肌痛）除外，这些患者夜间服用环苯扎必林可以改善睡眠质量并减轻疼痛。

脊柱推拿有助于缓解肌肉痉挛或急性颈背部损伤所致的疼痛；但对于老年人及有严重椎间盘疾病的患者，高速推拿(例如，椎动脉损伤与颈部推拿)也可能增加患者罹患颈椎关节炎，颈椎狭窄或骨质疏松症的危险。