截肢患者的康复

作者:Zacharia Isaac, MD, Brigham and Women's Hospital
已审核/已修订 11月 2023
看法 进行患者培训

医生在给患者截肢前,应该同时制订这个病人术后的恢复计划。心理顾问应该给予病人指导。康复专家队伍或由病人自行决定是需要使用假肢或是使用轮椅。(参见康复学概论肢体假肢。)

康复的目的在于教授步行移动能力,包括改善全身状况和平衡、牵伸髋膝、强化四肢和耐受假体等练习。由于膝下截肢患者的步行需要额外10%~40%的能量消耗,膝上截肢患者的步行需要有额外60%~100%能量消耗,因此耐力训练的重要性将非常显著。一旦病人病情稳定,康复训练将会启动以预防二次损伤。年长的病人应该尽早开始用双杠进行站立训练和平衡训练。

髋和膝的屈曲挛缩会很快发生,造成假体安装和使用的困难。可用作业治疗师制作的外展型支具预防挛缩。

物理治疗师应该教会患者如何护理残肢,以及如何认识残肢皮肤损破的最早期征象。

残肢调理和假肢

残肢调理是指为使用假肢而准备残肢的过程,包括皮肤护理、物理治疗和疼痛管理。这些措施有助于促进在使用假肢之前必须发生的自然收缩过程(参见 准备假肢)。仅仅经过几天的调理,残肢的体积可能就已经大幅缩小了。使用有弹性的残肢压缩器或弹力绷带并维持24小时可以有助于残肢端呈现锥形,并且预防水肿(见残肢水肿)。残肢收缩器应用起来很容易,然而绷带可能用起来更合适,因为他们可以更好地控制压力的大小及分布。然而,弹力绷带的使用需要技术并且在松弛时需要重新绑定。

早期使用临时假肢进行步行有助于以下几点:

  • 使患者能够活跃起来

  • 加速残肢收缩

  • 预防屈曲挛缩

  • 减少幻肢痛

桥架的插座(假体的内部框架或骨架)应与残肢紧密贴合,这是通过现代计算机设计和制造工艺实现的。多种临时假肢的接受腔有必要做成可调节的。使用临时假肢的病人可以开始在双杠内进行步行训练,也可同时使用拐杖或手杖直到使用永久的假肢为止。

永久假肢应该较轻并且适合病人的需要,使其穿戴起来舒适。如果假体是在残肢停止萎缩之前制作的,可能需要调整。因此,永久假肢的制造应延迟在几周以后,等待残端完全收缩停止。对于膝下截肢的老年病人,使用一种固定踝、软垫足、髌上结合的髌腱承重假肢是最好的。除非病人有特殊需求,不推荐使用有腿套和腰带的膝下假肢,因为它比较笨重。对于膝上截肢,几种锁膝假肢可依据病人的能力及活动水平来选择。一些较新的技术包括微处理器控制的膝关节和踝关节,可以按照患者的需要调整运动。

残肢和假肢的护理

病人必须学会照顾他们的残肢(见残肢皮肤护理)。由于假肢穿戴的主要目的是为了步行,因此在准备去睡觉时病人应取下它。睡前应对残肢进行彻底检查(如果患者检查则用镜子),用温和的肥皂和温水清洗,并彻底干燥。在治疗以下任何可能的问题之前,患者应咨询临床医生或假肢修复师:

  • 皮肤干燥:羊毛脂或凡士林可用于残肢。

  • 过度出汗:可应用无香味的止汗剂

  • 发炎的皮肤:必须立即去除刺激物,并应使用粉末或低效皮质类固醇乳膏或软膏。

  • 破损的皮肤:不应在伤口未愈合前佩戴假肢

残肢袜应每天更换,并可使用温和的肥皂清洁窝窝内部。标准的假肢是不防水的。因此,即使是一小部分的假肢潮湿了,也必须彻底地马上吸干,但是不能使用高温。那些喜欢游泳或喜欢冲淋时佩戴假肢的病人,建议其使用耐水的假肢。

并发症

残肢疼痛 是最常见的并发症(参见 残肢疼痛)。疼痛的常见原因包括

  • 假肢接受腔的不合适,这是最常见的情况。

  • 神经瘤,截肢手术治疗后常常发生神经瘤,其他治疗包括在神经瘤内或周围注射皮质类固醇或止痛药、冷疗和残肢持续绷带包扎。外科技术可用于治疗顽固性疼痛。

  • 骨刺形成:出现在残肢端的骨骼上,可经触诊和X线诊断,对骨刺的唯一效治疗是外科切除。

幻肢感觉 (感觉截肢部分仍然存在,可能伴有刺痛感)一些最近截肢的人会有这种感觉。这种感觉可维持几月、几年,通常不经治疗就消退。一般来说,病人只能感觉到部分的截肢肢体,常常在足部,这也是幻肢感最后的消失处。幻肢感没有害处;然而病人通常会没有意识到自己已经失去了一侧肢体以至于站起身时仍下意识地试图双足站立而摔倒,这常发生在起夜时。

幻肢痛不常见,但有时较严重而需要处理。有些专家认为幻肢痛多见于截肢前就有疼痛的患者,或在手术期间和手术后疼痛未能有效控制者。 多种治疗方法报道有效,如截肢侧和健侧同时运动、残肢按摩、指叩残肢、使用机械器具(如振动器)和超声。 药物(如嘎巴喷妥)可有帮助。

皮肤破裂往往由于假肢造成过大的压力而擦破皮肤,或由于残端与接受腔间的水分流失。皮肤破裂可能是假肢需要马上调整从而显现的最初现象。皮肤破裂的第一个信号是红斑,然后起疱、发展出溃疡,长时间佩戴假肢会引起疼痛或引起感染。以下方法可帮助预防或延迟皮肤破裂:

  • 建立一个合适的接触面

  • 维持稳定的体重分布(即使再小的体重改变也会造成皮肤损伤)

  • 健康饮食,多饮水(控制体重和维持健康皮肤)

  • 糖尿病患者监控他们的血糖水平(帮助预防血管疾病从而维持皮肤血流)

  • 下肢假肢佩戴的病人维持体位对称(比如:穿矫正高度鞋跟的鞋)

然而,即使护理得再好,问题也会出现。残端的形状和尺寸每天都在改变,这一般都是由于活动水平、饮食和天气。因而,接触面有时较好匹配,有时则匹配不良。为了对正发生的变化做出反应,我们应该通过调整衬垫使其更厚或更小来维持良好匹配,也可以通过加减袜套的厚薄度来实现。但即便如此,残肢的大小变化可能足以导致皮肤破裂。致皮肤破裂,病人应该及时去康复工程师或矫形器师那里进行修正,如果可能的话应该避免穿戴不匹配的假肢。(参见假肢松动。)

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