周围动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）是指引起缺血的四肢（多为下肢）动脉粥样硬化。轻度PAD可能无症状或引起间歇性跛行；严重PAD可能引起静息痛伴有皮肤萎缩、头发脱落、发绀、缺血性溃疡和坏疽。诊断依赖于病史、体格检查和踝臂指数的测定。轻度PAD的治疗包括危险因子的修正、运动、抗血小板药西洛他唑或有症状时可能需要己酮可可碱。严重PAD通常需要血管成形术或旁路移植手术，可能需要截肢。经治疗预后一般良好，然而因为常共存有冠状动脉或脑血管疾病，病死率相对较高。
周围动脉疾病的病因
以及外周动脉病变的症状和体征
间歇性跛行 是外周动脉疾病的典型表现。间歇性跛行是一种腿部痛苦的疼痛、抽筋、不舒服或疲乏感，在行走时发生，休息时缓解。跛行通常发生在小腿，但也可发生在足、大腿、髋部、臀部或罕见的是手臂。跛行是运动诱发的可逆转的缺血表现，类似于心绞痛。当PAD进展时，无症状的患者可能行走距离缩短，严重PAD病人可能在静息时感到疼痛，为不可逆的缺血。静息痛通常远端更严重，腿抬高可恶化（常引起夜间痛），当腿低于心脏水平时减轻。虽然此现象是非特异性的，但是疼痛可以是烧灼样、收紧感、或酸痛。
约20%PAD病人是无症状的，因为他们有时未活动到足以触发腿部缺血。 有些病人有不典型的症状（如，非特异性运动耐量降低，髋或其他关节痛）。
轻度PAD常不引起体征。中至重度PAD常引起周围脉搏（腘、胫后、足背动脉）减弱或缺如。
当足部位处低于心脏水平时，可能呈现暗红色（称为下垂性发红）。在有些病人中，抬高足部引起颜色消失和缺血性疼痛恶化；当足降低时，静脉充盈延长（>15秒）。水肿通常不存在的，除非病人保持腿部不动和在下垂位以减轻疼痛。慢性PAD病人可能有薄而苍白的（萎缩）皮肤，伴有毛发稀疏或脱落。远端腿或足可能感到发凉。受累的腿可能由于交感神经过度活动，引起过量出汗和发绀。
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当缺血恶化时，特别是在局部创伤后，可能出现溃疡（典型的是在趾或足跟上，偶尔在腿或足上）。溃疡倾向于被黑色的坏死组织（干性坏疽）所围绕。它们通常是疼痛的，但患有周围神经病变（例如，由于糖尿病或酒精使用障碍）的人可能感觉不到它们。缺血性溃疡的感染（湿性坏疽）易于发生和迅速引起进行性蜂窝组织炎。
动脉阻塞位置影响症状出现的部位。主髂动脉PAD可能引起臀部，大腿或小腿的跛行；髋部疼痛；在男性中，勃起功能障碍（Leriche综合征）。在股腘动脉PAD中，典型的跛行发生在小腿；股动脉以下的脉搏微弱或缺如。在更远端动脉的PAD中，股腘动脉脉搏可能存在，但足部的脉搏缺如。
动脉阻塞性疾病偶尔累及上肢，尤其是左锁骨下动脉近端，导致上肢运动时乏力及偶见的手部栓塞。
周围动脉疾病的诊断
踝臂指数
超声检查
术前血管造影
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
因为许多病人有不典型的症状或其活动程度不足以引起症状，临床上怀疑PAD，但不被确诊。脊椎狭窄也可能引起走路时腿痛，但可鉴别，因为疼痛（称为假性跛行）需要坐位而不仅是休息所能缓解，远端脉搏仍然完整无缺。
诊断靠非侵入性检查确诊。首先，测量双侧手臂和踝部的收缩压；因为踝部脉搏可能难于扪及，可将多普勒探测器放置在足背动脉或胫后动脉上。因为压力阶差和脉搏容积波形可帮助鉴别孤立的主髂动脉PAD、股腘动脉PAD和膝以下PAD，常用多普勒超声。
踝臂指数是踝关节收缩压与上臂收缩压的比值。踝关节-肱指数低（≤0.90）提示PAD，可分为
轻度：0.71 至 0.90
中度：0.41 至 0.70
重度： ≤ 0.40)
如果指数正常（0.91～1.30）但仍然高度怀疑PAD，可在运动负荷试验后再测定指数。高指数（> 1.30）可能提示存在不可压缩的腿部血管（正如发生在 Mönckeberg动脉硬化 伴有动脉壁的钙化）。
如果指数>1.30但仍然高度怀疑PAD，附加试验（如多普勒超声波检查，采用趾袖套测量第一趾的血压）以检查动脉狭窄或阻塞。没有糖尿病的患者收缩压< 55mmHg 或糖尿病患者收缩压 < 70mmHg时，缺血性损伤不太可能治愈；若收缩压≥ 70mmHg，膝下截肢手术通常可以治愈。
周围动脉供血不足也可以通过经皮血氧饱和度（TcO2）来评估。TcO2水平<40mmHg(5.32 kPa) 预示愈合不良，<20mmHg(2.66 kPa)提示肢体缺血严重。
血管造影检查提供动脉狭窄或阻塞部位和范围的细节；血管造影检查是手术纠正或经皮腔内血管成形术（PTA）的先决条件。它不能取代无创检查，因为它不提供关于异常发现的功能意义的信息。磁共振血管造影和 CT 血管造影是导管造影血管造影的无创替代方案。
周围动脉疾病的治疗
纠正危险因素
运动
抗血小板药物
有时针对跛行使用己酮可可碱或西洛他唑
血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂
严重者行经皮腔内血管成形术（PTA）或外科手术治疗
所有患者都需要积极的治疗 危险因素改变 用于缓解外周动脉疾病症状和预防心血管疾病（CVD），包括
戒烟是重要的。
糖尿病、血脂异常和高血压的控制
结构化运动疗法
饮食结构改变
他汀类药物、ACE 抑制剂和 阿司匹林 可用于降低 CVD 风险（参见 动脉粥样硬化的治疗）。一项随机、安慰剂对照试验表明，低剂量利伐沙班添加到 阿司匹林 减少心血管疾病事件和主要不良肢体事件，包括截肢（1)。在需要下肢血运重建的严重外周动脉疾病患者中，另一项研究表明，术后口服利伐沙班 2.5 mg 每天两次加阿司匹林可显着降低急性肢体缺血、血管原因大截肢、心肌与单独使用阿司匹林相比，梗塞、缺血性中风或心血管原因死亡（2）。
除非PAD非常严重，否则用beta-阻滞剂是安全的(3)。
踏板或轨道上行走35～50分钟，每周3～4次的运动-休息-运动模式的运动是重要，但却未充分利用的治疗。监督指导下的运动方式很可能优于非监督方式。运动可增加无症状行走的距离和改善生活质量。 机制可能包括增加侧支循环，改善内皮功能使微血管扩张，降低血液粘滞度，改善红细胞滤过率，减少缺血诱发的炎症，以及改善氧的摄取。
建议病人保持腿低于心脏水平。为减轻晚上疼痛，床头抬高10到15cm（4～6英寸）以改善至足部的血流。
还建议患者避免感冒和药物（例如， 可卡因、安非他明）或引起血管收缩的药物（例如，许多鼻窦和感冒药中含有的伪麻黄碱）。
预防性的足部护理是极其重要的，特别是糖尿病病人。它包括每天对足的损伤和病变的检查；由足病专家治疗胼胝和鸡眼；每天用温和的肥皂和温水洗脚，其后渐渐地、彻底地干燥；避免热、化学和机械损伤，特别是由于穿不合适鞋引起的损伤。足部溃疡的治疗在其他章节讨论。
药物治疗
抗血小板药物可能适度地减轻症状和增加行走距离；更重要的是，这些药物可修正动脉粥样硬化形成，帮助预防急性冠状动脉综合征和暂时性缺血发作。症状性PAD患者的选择包括单独服用阿司匹林75至325 mg，每日一次，或单独服用氯吡格雷75 mg，每日1次（3）。一些数据表明，每天1次口服100 mg阿司匹林 与每天2次口服2.5 mg低剂量利伐沙班的组合可降低心血管发病率，但增加出血风险（4）。
对于跛行，可使用己酮茶碱400 mg口服3次/天，随餐服用，或西洛他唑100 mg口服2次/天，通过改善受影响部位的血液流动和增强组织氧合来缓解间歇性跛行;然而，无论是己酮茶碱还是西洛他唑都不能替代危险因素调整和锻炼。因为己酮可可碱的有效性的证据是混杂的，它的应用有争论，因为不良作用少见而轻微，可能保持用药达≥2个月。西洛他唑最常见的不良作用是头痛和腹泻。有严重心力衰竭时禁忌用西洛他唑。
ACE抑制剂和 血管紧张素II 受体阻滞剂 (ARBs) 有多种有益作用。它们具有抗动脉粥样硬化作用，是强效血管舒张剂。在因慢性危及肢体的缺血而接受血管干预的患者中，使用ACE抑制剂或ARBs的患者无截肢率和总生存率有所提高(5）。
可能减轻跛行的其他药物正在进行研究之中；它们包括L-精氨酸（内皮依赖性血管扩张剂的前体），一氧化氮，扩血管的前列腺素和生成血管的生长因子（如，血管内皮生长因子[VEGF]，基本的成纤维细胞生长因子[bFGF]）。 对于严重肢体缺血的患者，长期胃肠外应用扩血管药前列腺素可减轻疼痛，促进溃疡愈合。
经皮腔内血管成形术（PTA）
用或不用支架的PTA是扩张血管阻塞的主要的非手术方法。PTA同时植入支架可能保持动脉畅通比单用球囊压缩更好，伴有更低的再阻塞率。在高流量的大的动脉中（髂和肾动脉）支架的作用最好；对较小的动脉和阻塞病变长者很少用支架。
PTA的适应症与手术类似：
间歇性跛行，日常活动受限并且对危险因素改变和非侵入性治疗没有反应
静息痛
坏疽
符合手术指征的病变是血流受限的、短髂动脉狭窄（<3cm）和短的、单个的或多处的浅股腘动脉段狭窄。股浅动脉的完全阻塞（直到10cm或12cm长）可成功扩张，但≤5cm的阻塞效果更好。PTA亦可用于股腘动脉的旁路近侧的局限性髂动脉狭窄。
PTA对弥散性病变，长阻塞和偏心性钙化斑块不太有用。这种病变在糖尿病患者中特别常见，常累及小动脉。
PTA的并发症包括在扩张部位的血栓形成，远端栓塞，内膜夹层伴有被内膜漂动物的阻塞和与应用肝素有关的并发症。
通过适当的患者选择，PTA 治疗髂动脉、大腿动脉和小腿动脉狭窄的成功率很高。一项系统回顾和荟萃分析显示，12 个月后保肢率为 95%，目标病变血运重建率为 14% 至 25%，生存率为 90%（6）。然而，再狭窄率为33%至62%；重复 PTA 可能会成功。
外科治疗
手术适用于患者
谁可以安全地忍受大血管手术
对非侵入性治疗无反应的严重症状
目标是减轻症状，治愈溃疡和避免截肢。 因为许多患者有潜在的冠状动脉疾病，在PAD手术过程中，他们有发生急性冠状动脉综合征的风险，因此手术前通常需要进行心脏评估。
对在主髂动脉、股总动脉或股深动脉的短而局限性病变应用血栓内膜切除术 （手术切除阻塞病变）。
血管重建术 （如，股腘动脉旁路移植术）采用合成的或自然的材料（常为隐静脉或其他的静脉）以绕过阻塞病变。血管重建术有助于预防截肢和减轻跛行。
对于不能经受较大血管手术的病人，当远端阻塞引起严重缺血性疼痛时，交感神经切除术可能是有效的。化学性交感阻滞术的效果与外科交感切除术相当，因此后者极少进行。
对不能控制的感染，严重的静息痛和进行性坏疽有指征要作截肢手术 ，这是一种最后诉诸解决的手术操作。截肢应尽可能的移向远侧，保留膝可以最理想地应用人工假肢。
外部压迫治疗
增加远端血流的下肢的外部充气加压是在有严重PAD和不适合手术病人的拯救肢体的一种选择。理论上说，它可控制水肿和改善动脉血流、静脉回流和组织氧合，但还无支持它应用的资料。气袖或气袜放置在下肢，在血管舒张期、收缩期或两个时期的部分时间有节律地扩张，每次1～2小时，每周数次。
干细胞移植
骨髓干细胞能够分化成小血管。临床试验正在研究将自体髂骨骨髓干细胞移植到有严重缺血的患者腿部。虽然并非每个患者都适合这种疗法，但它可能会被证明是一些可能面临截肢的患者的另一种选择;最初的小规模试验结果令人倍受鼓舞，但一些盲法、安慰剂对照试验没有显示出益处(7, 8)。
基因治疗
基因疗法正在研究之中 (9, 10)。转导编码VEGF的基因可促进侧支血管生长
治疗参考文献
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7.Rigato M, Monami M, Fadini GP: Autologous cell therapy for peripheral arterial disease: Systematic review and meta-analysis of randomized, nonrandomized, and noncontrolled studies.Circ Res 120(8):1326–1340, 2017.doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.309045
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9.Forster R, Liew A, Bhattacharya V, Shaw J, Stansby G: Gene therapy for peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst Rev 2018;10(10):CD012058.Published 2018 Oct 31.doi:10.1002/14651858.CD012058.pub2
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关键点
外周动脉疾病（PAD）几乎总是发生在下肢。
50~75％的患者也有显著脑和/或冠状动脉粥样硬化。
当有症状，PAD引起间歇性跛行，这是走路时出现的一种腿部不适，并通过休息可以缓解；它是运动诱发的可逆缺血，类似于心绞痛的表现。
休息期间严重的PAD可能引起疼痛，存在不可逆性缺血，或存在脚部缺血性溃疡。
踝-臂指数较低，(≤ 0.90) （踝-臂收缩压比），提示PAD。
经纠正的动脉粥样硬化的危险因素;给予他汀类药物，抗血小板药物，有时血管紧张素转换酶抑制剂，己酮可可碱，或西洛他唑。
经皮腔内血管成形术，伴或不伴支架置入可扩张闭塞的血管；有时手术（动脉内膜切除术或旁路移植术）是必要的。
