在全球范围内，胸部创伤约占创伤所致死亡的 25%（1）。许多胸部损伤可导致即刻死亡，如创伤性主动脉断裂；而其他损伤，如张力性气胸、心脏压塞，则可在创伤后最初数分钟至数小时内导致死亡。胸部损伤的早期诊断至关重要，因为通常可以在病床边通过明确或临时措施实施救命性干预，这些措施往往由没有接受过高级外科培训的临床医生完成。
参考文献
1.Coccolini F, Cremonini C, Moore EE, et al.Thoracic trauma WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg.2025;20(1):78.Published 2025 Oct 15.doi:10.1186/s13017-025-00651-1
胸部创伤的病因
胸部损伤由钝性或穿透性创伤引起。钝性胸部创伤比穿透性创伤更常见。损伤机制决定了损伤模式（1）。例如，在机动车碰撞事故中，胸部撞击方向盘可造成胸部钝性创伤，导致肋骨骨折或肺挫伤。胸部枪伤或刺伤可造成穿透性创伤，导致血胸或心脏裂伤。
最常见的严重胸部损伤包括以下：
此外，食管和膈肌（参见腹部创伤概述）也可因胸部创伤而受损。由于膈肌在呼气时可上升至乳晕（乳头）线水平，在乳头水平或低于乳头水平的胸部穿透伤也可引起腹腔内损伤。
患者可同时存在多种类型的胸腔内损伤。
病因参考文献
1.Coccolini F, Cremonini C, Moore EE, et al.Thoracic trauma WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg.2025;20(1):78.Published 2025 Oct 15.doi:10.1186/s13017-025-00651-1
胸部创伤的病理生理
胸部创伤导致的多数发病率和死亡率是由于损伤影响了呼吸和/或循环（1）。
影响呼吸的因素包括：
直接损伤肺或气道
肌肉或骨骼损伤导致的呼吸力学改变
肺或气道的直接损伤包括肺挫伤和气管支气管破裂。改变呼吸机制的损伤包括血胸、气胸和连枷胸（与三根及以上肋骨在两处及以上骨折相关的反常胸壁运动）。肺、气管支气管树或食管（罕见）损伤可使空气进入胸部和/或颈部软组织（皮下气肿）或纵隔（纵隔气肿）。这种空气本身很少产生显著的生理影响；根本问题在于潜在的损伤。张力性气胸 可同时影响呼吸和循环。肺挫伤 由于肺出血和水肿造成通气和灌注不匹配。
循环 受影响的原因包括：
出血
静脉回流减少
直接心脏损伤
血胸所致出血可非常大量，导致出血性休克。如果血胸足够大以致在吸气时限制肺扩张，呼吸也可能受损。静脉回流减少损害心脏充盈，导致低血压。张力性气胸引起胸腔内压增高或心包填塞引起心包内压力增加可导致静脉回流减少。钝性心脏损伤可导致心脏衰竭和/或传导异常，从而引起心肌或心脏瓣膜受损。
胸壁损伤可引起呼吸疼痛，因此患者吸气受到限制。呼吸受限的一个常见并发症是肺不张，可引起低氧血症和/或肺炎。
接受胸腔闭式引流术治疗的患者可能发生脓胸，尤其是在血胸引流不完全的情况下。
严重肺挫伤可能需要与以下患者类似的治疗策略： 急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）。
病理生理学参考文献
1.Helsloot D, Fitzgerald MC, Lefering R, et al; and the TraumaRegister DGU®.The first hour of trauma reception is critical for patients with major thoracic trauma: A retrospective analysis from the TraumaRegister DGU. Eur J Anaesthesiol.2023;40(11):865-873.doi:10.1097/EJA.0000000000001834
胸部创伤的症状和体征
症状包括疼痛，如胸壁受损疼痛会随呼吸加重，有时会出现气促。
胸部创伤常见体格检查发现包括呼吸窘迫、胸部压痛和胸壁瘀斑；也可出现低血压或休克。
容量充足的患者发生张力性气胸 或心包填塞 时可见颈静脉怒张。
张力性气胸可见气管健侧移位。
连枷胸可见节段胸壁呈矛盾运动，也就是说，该节段胸壁与其余胸壁呈反方向运动（呼气膨出，吸气凹陷）；连枷胸是可触及的。
皮下气肿触诊时可及捻发感或紧缩感。皮下气肿可呈局限性或广泛分布于整个胸壁甚至累及颈部。通常，气胸是主要原因；当皮下气肿范围较大时，应考虑气管支气管或上呼吸道的损伤。纵隔内的空气可产生与心跳同步的特征性捻发音（Hamman征或Hamman捻发音）Hamman征提示纵膈气肿 以及气管支气管树损伤，或者较为罕见的食道损伤。
气胸或血胸时呼吸音减低，血胸时叩诊呈浊音，气胸时叩诊呈过清音。
胸部创伤的诊断
病史和体格检查
胸部X光检查
有时需要进行其他影像学检查（例如CT、CT血管造影、超声）
初步评估
以下5种情况通常危及生命需要立即处理：
在初步创伤调查期间开始诊断和治疗（见 创伤患者的治疗方法) ，并且首先基于体格检查。评估胸壁偏移的程度，进行肺部听诊，并对整个胸壁和颈部进行视诊和触诊。 应对呼吸困难患者持续进行临床表现、氧合及通气情况的评估（例如，脉搏血氧饱和度，动脉血气分析，插管后监测二氧化碳水平）。
胸部穿透伤不应用探针探查。然而，伤口的位置有助于预测哪些器官可能受损。位于乳头或肩胛骨内侧的伤口以及从一侧横穿胸部至另一侧的伤口（即由半边胸廓穿透至另一半胸廓的伤口）属于高危伤口。这种伤口可能会损伤肺门或大血管、心脏、气管支气管树，偶尔会损伤食道。
钝器伤出现部分或完全性气道梗阻症状的患者，应立即给予气管插管保护气道。
对于呼吸困难的患者，应在初步创伤检查时考虑到严重的外伤，包括以下内容：
一种简化的快速鉴别这些损伤的方法如图所示（见图）。
初步评估胸外伤和呼吸窘迫患者的简单、快速方法
对于有胸部外伤且循环受损（有休克征象）的患者，在初步创伤检查中应考虑的严重损伤包括以下内容：
其它胸部外伤（如闭合性心脏损伤，主动脉破裂）可引起休克，但在初步创伤检查中并不会处理。简化、快速的方法有助于区分因胸部损伤引起的可快速纠正的休克原因（见图休克患者胸部损伤的简化、快速评估...）。然而，无论胸外伤是否导致休克，外伤后休克的患者都应先除外出血。
创伤初次评估期间，对休克患者胸部损伤进行简化、快速评估
*无论胸外伤是否导致休克，外伤后休克的患者都应先除外出血。 †低血容量性休克患者通常没有颈静脉怒张。 |
初步创伤检查时就应开始对影响气道、呼吸及循环的损伤进行处理。在初级创伤评估后，应对患者进行更细致的临床检查，以评估有无其他严重的胸部损伤，以及在初级创伤评估期间所考虑到的损伤的不太严重的表现。
影像学
严重胸外伤患者应进行影像学检查。几乎总是会进行胸部X光检查。 可通过影像学检查进行诊断（如气胸，血胸，中度或重度肺挫伤，锁骨骨折，肋骨骨折），同时可提示其他损伤（如主动脉破裂，膈肌破裂）。 然而，症状可能在数小时内发生进展（例如，肺挫伤和膈肌损伤）。当肩胛骨或胸骨有压痛时，需要进行相关部位的X线平片检查。
在E-FAST（创伤超声扩展重点评估）检查，心脏超声检查通常在复苏阶段进行，以寻找心包填塞；也可见一些气胸。
当怀疑主动脉损伤，以及为了诊断小气胸、胸骨和肋骨骨折、纵隔（如心脏、食管、支气管）损伤和胸椎损伤时，通常会进行胸部CT检查。
实验室及其他检查
全血细胞计数可作为评估是否有活动性出血的基础值。动脉和静脉血气结果或呼气末二氧化碳图有助于监测缺氧或呼吸窘迫患者。正常心脏生物标志物（例如肌钙蛋白）可以帮助排除胸部创伤患者的钝性心脏损伤。
严重胸外伤或伴有心脏损伤时应行心电图检查。心脏损伤可能会导致心律失常、传导异常、ST段异常或上述表现的组合。
胸部创伤的治疗
支持治疗
特定损伤的治疗
一旦发现危及生命的损伤，应在床旁立即处理：
呼吸窘迫伴疑似开放性气胸：先予部分封闭敷料，然后行胸腔闭式引流。
疑似连枷胸伴呼吸窘迫：机械通气
呼吸窘迫或休克伴呼吸音减弱和疑似血胸：{胸腔闭式引流}
休克伴心包填塞：心包穿刺
疑似低血容量性休克： 进行液体复苏和有条件的话使用血液制品
如果临床医生精通手术，并且患者存在以下任何一种情况应立即行急诊开胸手术 (1)：
穿透性胸部损伤，需进行<15分钟的心肺复苏（CPR）
颈部或四肢穿透伤，需要心肺复苏<5分钟
钝性创伤需要进行< 10 分钟的心肺复苏
由于疑似心包填塞、出血或空气栓塞导致收缩压持续<60 mmHg
经验与提示
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若无上述任何指征，复苏性开胸术为禁忌，因该操作存在显著风险（如血源性疾病传播、医护人员受伤）。
应对外伤进行针对性治疗。若可立即获得全血，应使用全血输注进行容量复苏；也可使用血液成分输注，如红细胞、血小板和血浆（2, 3, 4）。支持治疗通常包括止痛药，补充氧气以及机械通气。
治疗参考文献
1.Burlew CC, Moore EE, Moore FA, et al.Western Trauma Association critical decisions in trauma: resuscitative thoracotomy. J Trauma Acute Care Surg.2012;73(6):1359-1363.doi:10.1097/TA.0b013e318270d2df
2.Torres CM, Kent A, Scantling D, et al.Association of whole blood with survival among patients presenting with severe hemorrhage in US and Canadian adult civilian trauma centers.JAMA Surg 2023;158(5):532-540. doi: 10.1001/jamasurg.2022.6978
3.Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial.JAMA 2015;313(5):471-482.doi: 10.1001/jama.2015.12
4.LaGrone LN, Stein D, Cribari C, et al.American Association for the Surgery of Trauma/American College of Surgeons Committee on Trauma: Clinical protocol for damage-control resuscitation for the adult trauma patient. J Trauma Acute Care Surg.2024;96(3):510-520.doi:10.1097/TA.0000000000004088
