腹部创伤有很多类型；损伤可局限于腹部或伴有严重的多系统损伤。腹部损伤的性质和严重程度差异很大，这取决于损伤的机制和受力。因此，对死亡率和手术修复的需求不能一概而论，否则会产生误导。
损伤通常根据受破坏结构而分类：
腹壁
实质器官（肝，脾，胰，肾）
空腔脏器（胃，小肠，结肠，输尿管，膀胱）
血管
一些由于腹部创伤而导致的特殊损伤会在其他章节进行讨论，包括肝，脾，和 泌尿生殖道。
（参见创伤病人的处理章节。）
腹部创伤的病因学
腹部创伤通常根据损伤机制归类：
钝挫伤
穿透伤
钝挫伤可能涉及到一个直接的打击（如踢），与物体的作用（如撞到自行车把手），或突然减速（如从高处摔下，车辆碰撞）。脾是最常见的受损脏器，其次是肝和空腔脏器（通常是小肠）。
穿透伤可以穿透或不穿透腹膜。ji'shi穿透腹膜，也可能不会损伤内部脏器。与枪伤相比，刺伤损害腹腔内结构的可能性较小；但是，这两种损伤都可以影响到所有腹腔内结构。由于在呼吸周期中腹部器官位于胸部，第四肋间隙（或乳头线）下方的胸部穿透伤也应评估为潜在的腹部伤口。
分级
相关损伤
腹部创伤的病理生理学
钝挫伤或穿透伤可能会使腹腔内的结构撕裂或破裂。钝挫伤可能会引起实质器官的血肿或空腔脏器内壁的血肿。
撕裂伤会立刻出血。某些损伤的出血量往往较少，如，较次要实质器官损伤、血管轻微破裂或空腔脏器裂伤，由此引起的生理学变化也是最轻微的。更严重的损伤可能会造成大出血伴休克，酸中毒，和凝血功能障碍；必须进行干预。除了损伤体表造成的相对少量的外部出血，穿透伤主要造成内部出血。内出血可能是腹腔内或腹膜后出血。
空腔脏器的破裂或撕裂可使胃，肠，膀胱内容物进入腹腔，引起腹膜炎。
并发症
腹部损伤的后期并发症包括：
血肿破裂
腹腔内脓肿
肠梗阻
胆漏和/或胆汁瘤
腹腔间室综合征
脓肿、肠梗阻、腹腔间室综合征和延迟发生的切口疝也可以是治疗的并发症。
血肿通常在几天至几个月内自发消退，这取决于其大小和位置。脾血肿和肝血肿少见有发生破裂，通常发生于损伤后最初几天（而有时可长达数月以后），有时会导致严重的迟发性出血。肠壁血肿有时会发生穿孔，常在损伤后48至72小时内，肠内容物溢出可引起腹膜炎，但并不会引起严重出血。肠壁血肿少有发生肠道狭窄，常发生于数月到数年以后，尽管有些病理报告有在钝挫伤后2周发生肠梗阻的。
腹腔内脓肿 通常是因为空腔脏器发生穿孔未被发现所致，但也可能是开腹手术的并发症。脓肿发生率通常在0%（非治疗性剖腹手术后）到10%（治疗性剖腹手术后）之间，但严重的肝脏撕裂伤在修复手术后，脓肿发生率可高达50％。
肠梗阻 肠浆膜或肠系膜撕裂造成的肠壁血肿或粘连相关损伤，在之后数周至数年内很少会引起肠梗阻。肠梗阻更多是剖腹探查术的并发症。非治疗性剖腹手术偶尔会造成粘连，但发生率仅有0～2％。
胆漏和/或胆汁瘤 是一种少见的肝损伤的并发症，即使在胆管损伤后也不常见。胆汁可从肝脏损伤的创面或胆管损伤处溢出。弥漫到整个腹腔，或者在局部形成明显的液体聚集（称为胆汁瘤）。胆漏可导致疼痛，全身性炎症反应和/或高胆红素血症。
腹腔间室综合征
腹腔室综合征类似于骨损伤后四肢筋膜室综合征。在腹腔室综合征中，肠系膜和肠毛细血管渗漏（例如，由于休克、长时间的腹部外科手术、全身缺血-再灌注损伤或全身炎症反应综合征[SIRS]）会导致腹部组织水肿。尽管与四肢末端相比，腹腔有更多的空间，但持续进展的水肿及腹水，使腹内压明显升高（定义为>20mmHg），引起疼痛、脏器缺血和功能障碍。肠道缺血会进一步加重血管渗漏，造成恶性循环。其他受影响的器官包括
肾脏（导致肾功能不全）
肺脏（升高的腹压可干扰呼吸，导致低氧血症和高碳酸血症）
心血管系统（腹内压升高会减少下肢静脉回流，引起低血压）
中枢神经系统（中心静脉压升高可能导致颅内压上升，阻碍足够的脑血流静脉回流，减少脑灌注，加重颅内损伤）
腹腔间室综合征通常发生于同时存在血管渗漏和大容量液体复苏（通常>10L）的情况下。因此，它常常发生于严重腹部损伤并发休克进行剖腹手术之后。也可以发生于非腹部疾病，如严重烧伤、脓毒症和胰腺炎。一旦出现多器官功能不全，预防死亡的唯一方法是腹内压减压，通常是进行剖腹手术。当有大量腹水时，可行腹腔穿刺进行大容量的腹腔引流。
腹部创伤的症状和体征
腹痛通常存在。然而，疼痛往往是轻微的，因此很容易被其他更痛的伤害（如骨折）和意识改变（如头部受伤、中毒、休克）掩盖。脾破裂的疼痛有时可放射到左肩。小肠穿孔的疼痛通常起始是轻微的，但在最初的几个小时会持续恶化。肾损伤患者可能会发现血尿。
体检可以发现血容量不足（心动过速、窄脉压）或休克（如肤色暗淡、出汗、意识改变、少尿和低血压）的证据。
检查
根据定义，穿透性损伤会导致皮肤破裂，但临床医生必须确保检查背部、臀部、会阴、侧面和下胸部以及腹部，尤其是当涉及枪支或爆炸装置时。虽然偶尔伤口会很大，有时会伴有内脏脱出，但皮肤病灶通常是很小的，伴有轻微的出血。
经验与提示
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钝挫伤可能会引起瘀斑（如横向线形瘀斑，这被称作安全带征象），但这种体征的灵敏度和特异性均较差。外伤后的腹胀通常表示有严重出血（2-3L），但即使失血几个单位，腹胀也可能不明显。
触诊
往往会出现腹部压痛。压痛是非常不可靠的，因为，腹壁挫伤可以有压痛；而许多腹腔内损伤患者，如果伴有其他损伤或有意识改变，或者损伤主要是在腹膜后，压痛表现就会不明显。 虽然不很敏感，但是如果检查到腹膜炎体征（如紧张，反跳），则强烈提示腹腔积血和/或肠内容物泄露在腹腔。
直肠检查可以发现穿透性结肠损失导致的出血，并且可能会存在泌尿生殖道损伤导致的尿道出血或会阴部血肿。虽然这些体征特异性很强，但敏感性不高。
腹部创伤的诊断
临床评估
通常进行CT或超声检查
对于所有严重的创伤患者，医生会做彻底而有序的创伤评估，同时进行复苏（参见创伤患者的治疗方法）。由于许多腹内损伤无需特殊治疗会自然愈合，临床医生的首要目标是确定哪些是需要干预的损伤。
经验与提示
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临床评估之后，部分患者明确需要剖腹探查术，而不是继续检查，包括：
腹膜炎
由于腹部穿透伤而导致的血流动力学不稳定
火器伤（大部分）
内脏脱出
相反，少数是低危患者，可以出院，或仅需简单观察肉眼血尿，而无需做其他检查。这些患者通常仅有孤立的腹部钝挫伤，损伤轻微，感觉和意识正常，无压痛或腹膜炎体征。如果疼痛加剧，应要求患者立刻返回医院。如果患者仅有孤立的腹前壁刺伤，没有穿透筋膜，也可以简单观察和出院(1)。
然而，大多数患者没有这种明确的阳性或阴性的临床表现，因此需要进行检查，评估腹内损伤情况。检查包括：
影像学检查（超声、CT）
操作（伤口探查、诊断性腹腔灌洗术[DPL]）
此外，患者通常还应进行胸部X线检查，以寻找膈肌下的游离空气（提示空腔脏器穿孔）和偏侧膈升高（提示膈肌破裂）。患者有骨盆压痛、经历显著的减速动作，或其临床检查不可靠，需要进行骨盆的X线检查。
实验室检测尿液检测有助于发现血尿（肉眼或镜下），对于明显重伤的患者，全血细胞计数(CBC)有助于确定血细胞比容 (Hct)基线水平。胰酶和肝酶水平对于判断显著器官损伤的敏感性或特异性都不够。如果有可能需要输血，血库应该做血型检查和筛查；如果输血的可能性很大，应进行血型检查和交叉配血。评估血清乳酸水平或碱剩余（通过动脉血气分析）有助于识别隐匿的休克。
发现腹内损伤的方法会由于损伤的机制和临床检查的不同而变化。
腹部穿透伤
不应该用钝器盲目探查伤口（如棉签，指尖）。如果腹膜受到侵犯，探查可能会引发感染或造成进一步的损害。
前腹部（两侧腋前线之间）刺伤（包括刺穿），如果血流动力学稳定且无腹膜体征，可以在局部进行探查。通常给予局部麻醉，充分敞开伤口，完整暴露整个创伤通道。如果前筋膜被穿透，患者应入院接受一系列临床检查；如果出现腹膜炎体征或血流动力学不稳定，应进行剖腹探查。如果筋膜没有被破坏，则进行伤口清洗和修复，而后患者可出院。 此外，有些医疗中心会做CT，或少数情况下会做诊断性腹腔灌洗（DPL），以评估筋膜穿透的患者。对于刺伤，推荐CT检查侧面（腋前线和腋后线之间）或背面（两侧腋后线之间）。因为这些部位的腹膜后结构损伤在一系列腹部检查和（或）诊断性腹腔灌洗时可能会被漏掉。
对于火器伤 ，大多数临床医生会做剖腹探查，除非伤口是明显擦伤或伤口浅显并且不存在腹膜炎和低血压。但是，某些医疗中心对部分仅有实质脏器（通常是肝）损伤的患者采用非手术治疗策略，对火器伤且状况稳定患者进行CT检查。对于火器伤，通常不进行局部伤口探查。
腹部闭合性损伤
大多数有多发伤、分散性损伤伴或不伴意识改变的病人都应该做腹部检查，体检异常的也要做。在通常情况下，医生会做B超或CT检查，有时两者都做。
患者在放射科做评估前，可做超声检查进行初步评估 （有时被称为“创伤超声重点评估法”[FAST]）。FAST主要看心包，腹部的右上和左上象限，以及骨盆。主要目的是寻找异常的心包积液或腹腔内游离液体。扩展FAST（E-FAST）增加了胸部成像以检查气胸。 超声不产生辐射暴露，可灵敏地发现较大量的腹腔积液，但不能识别特定的实质器官损伤，并且检查内脏穿孔能力较差，对于肥胖患者和有皮下气体的患者（如由于气胸）中也有局限性。
CT通常是使用静脉而非口服造影剂；这个检查对于游离液体和实质器官损伤很敏感，但对小脏器穿孔不太敏感（虽然比超声更好），并且可以同时检测脊柱或骨盆损伤。 但CT使患者暴露于辐射，这对于儿童及可能要重复检查的患者（如有少量游离液体的稳定患者）需要特别关注，并且CT检查需要患者离开复苏区域。
B超和CT的选择取决于患者的情况。 如果患者需要CT来评估身体其他部位（如颈椎，骨盆），那么CT可能是评估腹部的合理选择。有些医生在复苏阶段会做一个FAST扫描，如果发现大量游离液体（在低血压的患者）则进行开腹手术。如果FAST的结果是阴性或弱阳性，但仍然担心腹部，则在患者稳定后，医生会进行CT检查。 这种担忧包括：腹部疼痛加剧或预期无法监测临床表现（如，需要大剂量镇静或将进行长时间外科手术）。
在诊断性腹腔灌洗时,腹膜透析导管在肚脐附近穿过腹壁到达骨盆/腹腔。吸入大量血液被认为是腹部损伤的积极因素。如果没有抽出血液，则注入1升的晶体液，然后进行引流。流出液红细胞含量(RBCs)>100,000/microL (100 x 109/L) ，是诊断腹部损伤非常敏感的指标。然而，诊断性腹腔灌洗很大程度上已被FAST检查和CT检查取代。诊断性腹腔灌洗特异性低，许多情况不需要手术修复，因此导致剖腹探查有很高的阴性率。诊断性腹腔灌洗也会漏诊腹膜后损伤。在特定的临床情况下诊断性腹腔灌洗会非常有用，例如，没有实质器官损伤而有游离盆腔积液，或FAST检查结果不明但合并低血压。
识别腹部外伤并发症
患者在受伤后的几天内腹痛突然恶化，应怀疑实体器官的血肿破裂或迟发的空腔脏器穿孔，特别是如果病人合并有心动过速或低血压。第一天内持续加重的疼痛提示空腔脏器穿孔，而如果发生在几天后，则提示脓肿形成，特别是伴有发热和白细胞增多时。在这两种情况下，稳定的患者通常会做超声或CT检查，随后进行手术修复。
严重的腹部创伤患者，如果出现尿量减少、通气不足和低血压，特别是出现腹部紧张或腹膨隆（但体格检查并不敏感），应怀疑腹腔间室综合征。因为这样的临床表现也可以是由于潜在的损伤而引起的失代偿体征，需要对高危病人高度警惕。诊断需要测量腹内压，通常将压力传感器与导尿管上的气囊相连；测量值> 20mmHg时诊断为腹内压升高，需要关注。 当腹内压升高的患者出现器官功能障碍的迹象（例如，低血压，缺氧/高碳酸血症，尿量减少，颅内压增高）时，应进行手术减压。在通常情况下，腹部保留开放，伤口覆盖真空包装敷料或其他临时装置。
诊断参考文献
Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, et al: Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma.J Trauma 68(3):721-733, 2010.doi: 10.1097/TA.0b013e3181cf7d07
腹部创伤的治疗
有时进行开腹手术以控制出血，修复器官，或两者同时进行
罕见动脉栓塞
然而，失血性休克患者应进行限制性复苏，直到出血控制。限制性复苏使用的血液制品按1：1：1比例搭配血浆、血小板和浓缩红细胞，使晶体液用量最小化 (1).在等待最终出血处理的复苏过程中，目标收缩压>100mmHg是理想的。如果没有血液制品，静脉注射晶体液可作为最后的手段。由于缺乏凝血因子、无法携氧且 pH 值低，晶体静脉输液会导致失血性休克患者出现酸中毒和凝血障碍。
有些血流动力学不稳定的病人需要立即剖腹探查。对于大多数影像提示腹内损伤而又无需手术的病人，处理措施包括观察、血管造影栓塞术及偶尔的手术干预。当患者无需手术时，无需预防使用抗生素。然而，手术探查前通常会给予抗生素。
观察
观察（开始于重症监护病房）通常适用于有实质器官损伤但血流动力学稳定的病人，许多人会自行愈合。CT提示有游离液体但无特定实质器官损伤，如果病人没有腹膜炎体征，也可以先行观察。然而，没有实质器官损伤但有游离液体是空腔脏器损伤最常见的影像学表现，虽然该表现特异性很低。由于观察并不适用于处理空腔脏器穿孔（通常患者会因腹膜炎产生脓毒症），当患者孤立游离液体恶化或短暂观察后无改善，临床医生应该放宽手术探查的指征。
在观察过程中，患者每天需检查多次（最好由同一检查者检查），通常每4至6小时查全血细胞计数 (CBC)。评估目的是确定有无持续性出血和腹膜炎。
下列情况提示持续出血
恶化的血流动力学状态
需要大量的持续的输血（如，在12小时内输血超过2〜4个单位）
血细胞比容(Hct)显著降低（如，降低>10〜12％）
权衡输血需求和血细胞比容变化，一定程度上取决于受损脏器、合并损害（即，也可会产生失血）以及病人的生理储备。然而，如果患者怀疑有严重的持续性出血，则应考虑做血管造影栓塞，或立即剖腹探查。
腹膜炎要通过诊断性腹腔灌洗(DPL)、CT进一步检查，或在某些情况下，进行剖腹探查。
状态稳定的患者通常在12至48小时后转移到普通病房，这取决于腹部和其他损伤的严重程度。他们的活动和饮食根据耐受情况逐步增加。通常情况下，患者可在2〜3天后出院。要求患者限制活动最少6~8周。
目前尚不清楚哪些无症状的患者在完全恢复活动前需要进行影像学检查，尤其是当提重物，进行身体接触性运动，或可能发生躯干外伤时。最严重损伤的患者发生损伤后并发症的风险最高，应该复查影像检查。
剖腹手术
选择剖腹手术无非是因为损伤的起始性质、临床状况（如血流动力学不稳定），以及随后临床出现失代偿。大多数患者会有一个出血控制和损伤修复的过程。
然而，腹内广泛损伤患者，接受长时间手术，预后往往不佳，尤其是当他们伴有其他严重损伤、长时间处于休克状态或两者都有时。初始手术范围越广、时间越长，患者就越容易出现酸中毒、凝血障碍、低温和多器官功能障碍，这些情况往往致命。 这种情况下，如果外科医生先做一个更简短的手术（被称为损伤控制性手术），手术仅对出血和肠管破裂进行控制（比如，包裹、结扎、分流以及缝合肠管），而不修复脏器，将腹部暂时关闭，则死亡率可以下降。
暂时关腹可以使用一种闭合抽吸真空系统来实现，这种系统由毛巾，排水管，和大的生物封闭敷料组成，或通过使用一种市售的负压腹部敷料来实现。一旦病人生理状态恢复正常（尤其是pH值和体温恢复），则将临时关腹装置移除，进行修复手术。抑或复苏后病情继续恶化 ，则尽快通常在24小时内进行手术。由于需要损伤控制性手术的患者属于最严重的损伤，死亡率仍然很高，并且随后的腹内并发症也很常见。
血管造影栓塞术
治疗参考文献
Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma.JAMA 313(5):471-482, 2015.doi: 10.1001/jama.2015.12
关键点
腹部损伤的并发症包括急性（如出血）或延迟性并发症（如脓肿，肠梗阻，迟发性血肿破裂）。
腹部查体不能可靠地反映腹部损伤的严重程度。
如果患者有脏器溢出、腹部穿透伤所致的休克或腹膜炎，立即行剖腹探查术，不要因做诊断检查而延迟。
除非有明确证据表明需要行剖腹手术，或者损伤轻微，钝伤或穿透伤通常都需要做影像检查（超声或者CT）。
如果疼痛逐渐加剧或临床表现恶化，需要怀疑延迟性并发症。
