胶质瘤是起源于脑实质的原发性肿瘤。症状多种多样且因部位而异，表现为局灶性神经功能缺损、脑病或癫痫发作。诊断主要基于 MRI，包括标准 T1 和 T2 加权成像，最好采用钆增强，然后进行分子分析活检。治疗包括手术切除、放射治疗，对于某些肿瘤可以给予化疗。切除很少治愈。
神经胶质瘤包括
星形细胞瘤
少突胶质细胞瘤
多形性胶质母细胞瘤
室管膜瘤
多数胶质瘤广泛而不规则地侵入脑组织。
星形细胞瘤 是最常见的胶质瘤 (参见 儿童星形细胞瘤)。根据世界卫生组织（WHO）的分类，对它们进行了组织学分类，在某些情况下，根据特定遗传标记的存在进行分类（1)。
按照恶性程度升序排列，星形细胞瘤被分为
I级：毛细胞星形细胞瘤和室管膜下巨细胞星形细胞瘤（最常见于 结节性硬化症)
II级：低级别星形细胞瘤，包括多形性黄色星形细胞瘤
III级：间变性星形细胞瘤
Ⅳ级：胶质母细胞瘤和弥漫性中线神经胶质瘤
毛细胞、其他低级别或间变性星形细胞瘤倾向于在年轻患者中发展。 特别是间变性星形细胞瘤，后来可以演变成胶质母细胞瘤（称为继发性胶质母细胞瘤）。胶质母细胞瘤也可以从头发展（称为原发性胶质母细胞瘤），通常发生在中年或老年人身上。胶质母细胞瘤含有染色体异质细胞。原发性和继发性胶质母细胞瘤具有明显的遗传特性，且可随肿瘤的进展而改变。 继发性胶质母细胞瘤通常在 IDH1 或者 IDH2 基因。
星形细胞瘤很少包含星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤细胞。这些肿瘤过去被称为少突星形细胞瘤；然而，该术语不再用于指单一肿瘤类型，而是指混合肿瘤。
少突胶质细胞瘤 （WHO II 级）是生长最慢的胶质瘤之一。它们在前脑中最常见，尤其是额叶。少突胶质细胞瘤的典型特征是1号染色体上p臂缺失和19号染色体上q臂缺失（1p/19q共丢失）。这些缺失可以诊断少突胶质细胞肿瘤，预示更长的存活时间和对于放疗于化疗的良好反应。与星形细胞瘤一样，少突胶质细胞瘤也可发展为更具侵袭性的形式，如间变性少突胶质细胞瘤(WHO III级)，应根据情况进行相应处理。
星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤 可能表达的突变 IDH1 或者 IDH2 导致 2-羟基戊二酸异常产生的基因；这种代谢物可以改变正常神经和神经胶质祖细胞的 DNA 甲基化，导致它们产生肿瘤性神经胶质瘤细胞。携带 IDH1/2 突变的患者往往比携带 IDH1/2 突变的患者有更好的预后 IDH1/2 野生型肿瘤，部分原因是患者对烷化化疗如替莫唑胺有更好的反应。少突胶质细胞瘤倾向于具有 1p/19q 编码缺失和 IDH1/2 突变。星形细胞瘤通常具有 IDH1/2 突变但不是 1p/19q 编码缺失；相反，它们更典型地表达突变或丢失 ATRX pTP53 基因和突变（2）。
弥漫性中线神经胶质瘤 是主要影响儿童的高级别（世卫组织III至IV级）星形细胞瘤。这些肿瘤包括弥漫性固有性桥脑神经胶质瘤，这是一种侵袭性的且通常是致死性的肿瘤，其头端向上延伸至下丘脑和丘脑侵入脑干，向下浸润髓质和脊髓。弥漫性中线胶质瘤通常表达H3K27M基因突变。
患有1型神经纤维瘤病的儿童患这些肿瘤的风险增加。
室管膜瘤 主要发生在儿童和年轻人身上；它们在青春期后并不常见 (参见 儿童室管膜瘤)。它们可分为
I级：亚室管膜瘤
II级：室管膜瘤
III级：间变性室管膜瘤
IV级：室管膜母细胞瘤（罕见，主要发生于婴儿）
所有室管膜瘤通常发生于脑室壁，因此也可能发生在大脑，脑干或脊髓。因此，它们根据位置分类：幕上、后颅窝或脊髓。这些类别中的每一个都包括 3 个分子和组织学定义的子集，导致 9 种表型和分子不同的室管膜瘤，其治疗和预后彼此显著不同。尤其是第四脑室的室管膜瘤可表现为阻塞性脑积水，因此可能比其他室管膜瘤更早出现（3）。
此 T2-FLAIR（液体衰减反转恢复）MRI 扫描显示白色信号，这可能表明存在肿块或水肿。 左额叶信号界限清晰，提示肿块。使用造影剂并不能增强其对比度。它是低级别（II级）少突胶质细胞瘤。
Image courtesy of William R.Shapiro, MD.
T2-FLAIR MRI 扫描显示后颞叶有白色信号。对比之下，信号没有增强。它是间变性（III级）星形细胞瘤。
Image courtesy of William R.Shapiro, MD.
T2-FLAIR MRI 扫描（顶部）显示胶质母细胞瘤周围有一个大的双侧白色（高密度）信号，这是最高级别和最恶性的星形细胞瘤。 这种特殊的胶质母细胞瘤被称为蝴蝶胶质瘤，因为肿瘤周围的白色信号形成了蝴蝶的翅膀；它是由脑水肿引起的。在T1加权扫描（下图），造影剂勾勒出肿瘤的边缘（环形强化）。水肿表现为 T1 上的暗区（低密度）。
Images courtesy of William R.Shapiro, MD.
此 T2-FLAIR（液体衰减反转恢复）MRI 扫描显示白色信号，这可能表明存在肿块或水肿。 左额叶信号界限清晰，提示肿块。使用造影剂并不能增强其对比度。它是低级别（II级）少突胶质细胞瘤。
Image courtesy of William R.Shapiro, MD.
T2-FLAIR MRI 扫描显示后颞叶有白色信号。对比之下，信号没有增强。它是间变性（III级）星形细胞瘤。
Image courtesy of William R.Shapiro, MD.
T2-FLAIR MRI 扫描（顶部）显示胶质母细胞瘤周围有一个大的双侧白色（高密度）信号，这是最高级别和最恶性的星形细胞瘤。 这种特殊的胶质母细胞瘤被称为蝴蝶胶质瘤，因为肿瘤周围的白色信号形成了蝴蝶的翅膀；它是由脑水肿引起的。在T1加权扫描（下图），造影剂勾勒出肿瘤的边缘（环形强化）。水肿表现为 T1 上的暗区（低密度）。
Images courtesy of William R.Shapiro, MD.
参考文献
1.Louis DN, Perry A, Reifenberger G, et al: The 2021 World Health Organization classification of tumors of the central nervous system: A summary.Neuro Oncol 23 (8):1231–1251, 2021.doi: 10.1093/neuonc/noab106
2.Reifenberger G, Wirsing H, Knobbe-Thomsen CB, Weller M: Advances in the molecular genetics of gliomas - implications for classification and therapy.Nat Rev Clin Oncol 14 (7):434-452 2017.doi: 10.1038/nrclinonc.2016.204
3.Pajtler K, Mack S, Ramaswamy V, et al: The current consensus on the clinical management of intracranial ependymoma and its distinct molecular variants.Neuropathologica 133:5–12, 2017.doi: 10.1007/s00401-016-1643-0
神经胶质瘤的诊断
T1 和 T2 加权 MRI
活检
胶质瘤的诊断主要基于 MRI，包括标准的 T1 和 T2 加权成像，最好是钆增强，然后是组织病理学和分子分析的活检。 组织病理学包括细胞形态学的经典病理分析、免疫组织化学染色（例如，对于 IDH1/2 突变）和原位杂交（例如，对于 EGFR 突变）。
可以进行特定的致癌基因组、靶向或全外显子组测序、RNA 测序和/或甲基鸟嘌呤-DNA 甲基转移酶 (MGMT) 甲基化分析。MGMT 基因启动子的甲基化是多形性胶质母细胞瘤患者的预后因素；它预测了替莫唑胺术后的良好反应和生存率的提高（1)。
诊断参考文献
1.Stupp R, Taillibert S, Kanner A, et al: Effect of tumor-treating fields plus maintenance temozolomide vs maintenance temozolomide alone on survival in patients with glioblastoma: A randomized clinical trial.JAMA 318 (23):2306–2316, 2017.doi: 10.1001/jama.2017.18718
神经胶质瘤的治疗
手术切除
放疗
部分类型肿瘤化疗
间变性星形胶质细胞瘤和胶母细胞瘤
一般以手术、放疗和化疗来减小肿块。安全地切除尽可能多的肿瘤（不会过度损伤大脑的雄辩区域[促进言语和运动功能等功能的区域]）可以延长生存期并改善神经功能。
在手术治疗后，可给予患者全剂量（60Gy）的放射治疗；理想的治疗方法是采用等角放射治疗，即以肿瘤为放射靶目标且不损伤正常脑组织。
对于胶质瘤，替莫唑胺化疗被用于和放疗一起常规治疗。剂量
75/mg/m2/d，共42天（包括不放疗的周末）
然后次月内150 mg/m2 po qd，5天/月
接下来每个月 200 mg/m2 po qd，5天/月，共6到12个月
在用替莫唑胺治疗期间，使用甲氧苄啶/磺胺甲恶唑 800mg/160mg，每星期给药3次，以抑制吉罗韦西肺孢子虫肺炎。
接受化疗的患者需要在不同的时间间隔进行全血细胞计数 (CBC)。
手术时行化疗晶片植入可能适合某些患者。
采用肿瘤治疗电场和替莫唑胺辅助治疗可能适合某些患者。肿瘤治疗电场通过向头皮传递交变电场来干扰胶质母细胞瘤的有丝分裂和细胞器组装。在一项随机临床试验中，肿瘤治疗电场似乎可以提高胶质母细胞瘤患者的存活率（1)。
也应该考虑研究性治疗（如立体定向放射手术、新化疗药物、基因或免疫治疗）。许多免疫检查点抑制剂的临床试验，特别是 CTLA4 和 PD1 依赖性免疫调节的临床试验正在进行中。
患者在接受多种常规治疗后，胶母细胞瘤患者的1年存活率约为50%，2年存活率为25%，5年存活率为10%～15%。以下患者的预后较好：
患者年龄<45岁。
组织学证实为间变性星型胶质细胞瘤或低级别肿瘤（而不是胶质母细胞瘤）。
早期切除术后神经功能改善，极少或没有肿瘤组织残留。
肿瘤有 IDH1 突变。
存在MGMT（甲基鸟嘌呤-甲基转移酶）启动子甲基化。
经过标准治疗，间变性星形细胞瘤患者的中位生存时间为30月，胶质母细胞瘤为15个月。正在进行广泛的临床试验，特别是包括许多研究性免疫疗法和免疫检查点抑制剂在内的临床试验。正在进行和最近完成的试验在 clinical trials.gov。
低级别星形细胞瘤和低度少突胶质细胞瘤
对于低级别星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤，建议最大程度的安全手术切除。<40岁的患者完全切除后，可以考虑观察。对于其他患者，放疗加辅助化疗可延长生存期（2)。
高危患者（无 IDH1 突变，未完全切除）的中位生存期1至2年，有良好预后因素的患者的中位生存期≥10年。在高危患者中，恶性肿瘤易于进一步发展。
弥漫性中线神经胶质瘤
对于弥漫性中线胶质瘤患者，放射疗法可用于减缓疾病的进展，尽管它的使用主要是姑息性的，因为生存期通常不到一年。这些肿瘤通常表达 H3K27M 组蛋白突变；正在研究改变细胞中 DNA 和 DNA 相关蛋白以改变基因表达的表观遗传策略（3）。H3K27M基因 突变的患者，无论肿瘤的组织学分级如何，预后都较差。
室管膜瘤
应使用基因分析活检、脑脊液取样和颅脊成像来对室管膜瘤进行分期并评估它们在中枢神经系统中的扩散。
室管膜瘤的治疗包括针对单灶性疾病或有症状肿瘤进行最大限度的安全手术切除。对于更高级别的肿瘤，放疗可直接局部进行或根据肿瘤的扩散程度，涵盖整个颅脊椎轴。化疗的作用并不明确。
预后因肿瘤位置、遗传和分期而异（4）。一般来说，治疗后的5年的存活率约为50%；而术后没有残余肿瘤的患者，其5年存活率>70%。
治疗参考文献
1.Stupp R, Taillibert S, Kanner A, et al: Effect of tumor-treating fields plus maintenance temozolomide vs maintenance temozolomide alone on survival in patients with glioblastoma: A randomized clinical trial.JAMA 318 (23):2306–2316, 2017.doi: 10.1001/jama.2017.18718
2.Buckner JC, Shaw EG, Pugh SL, et al: Radiation plus procarbazine, CCNU, and vincristine in low-grade glioma.N Engl J Med 374 (14):1344-1355, 2016.doi: 10.1056/NEJMoa1500925
3.Miklja Z, Pasternak A, Stallard S, et al: Molecular profiling and targeted therapy in pediatric gliomas: Review and consensus recommendations.Neuro Oncol 21:968–980, 2019.
4.Pajtler K, Mack S, Ramaswamy V, et al: The current consensus on the clinical management of intracranial ependymoma and its distinct molecular variants.Neuropathologica 133:5–12, 2017.doi: 10.1007/s00401-016-1643-0
关键点
胶质瘤是起源于脑实质的原发性颅内肿瘤；包括星形胶质细胞瘤、少突胶质细胞瘤和室管膜瘤。
胶质瘤在位置，恶性程度，治疗和预后方面存在异质性。
对于大多数神经胶质瘤，手术切除尽可能多的肿瘤（全切），不要过度损伤大脑的强大区域，然后进行放射治疗和/或化学治疗。
