特应性皮炎 是一种慢性炎症性皮肤病，其复杂的发病机制涉及遗传易感性，免疫和表皮屏障功能障碍以及环境因素。瘙痒是其原发症状；皮损可表现为轻度的红斑乃至红皮病严重的苔藓样变。依据病史和检查诊断。治疗包括适当的皮肤护理咨询、避免触发因素以及外用皮质类固醇和免疫抑制剂。 控制瘙痒和重复感染也很重要。 严重病例可能需要全身免疫抑制治疗。儿童的特应性皮炎通常在成人期自愈或者明显缓解。
（参见 皮炎的定义。）
特应性皮炎的病因
特应性皮炎主要影响城市地区或高收入国家的儿童，在过去30年中发病率有所上升；高收入国家高达20%的儿童和10%的成年人受到影响。 大多数患者5岁前发病，其中大部分发生于1岁之前;然而，特应性皮炎甚至可能在成年后期开始。 一个还未证实的假说是幼童时期接触传染性病原体较少（即在家执行了更严格的卫生管理方案），对环境过敏原发生超敏反应和对自身蛋白发生自身免疫的可能性会增加。
许多患有特应性皮炎的患者或其家属也有过敏反应 哮喘 和/或立即型超敏反应，表现为例如过敏性季节性或常年性鼻结膜炎。特应性皮炎、过敏性鼻结膜炎和哮喘的三联征称为特应性或特应性素质。特应性的其他皮肤病学特征包括干燥症、 鱼鳞病/掌纹过多（即手掌上更突出的皮肤线条）， 毛发角化病, 眶下皮褶皱 (Dennie-Morgan fold), 侧眉毛变薄 (Hertoghe 征), 羊毛不耐受 (皮肤与羊毛接触引起的刺激和瘙痒), 白色皮肤病 (血管收缩, 导致皮肤因抓挠而变白)和增加的经皮水分流失（在未受影响和受影响的皮肤中）。
特应性皮炎的病理生理学
以下因素共同作用促使特应性皮炎发生：
基因因素
表皮屏障功能障碍
免疫机制
环境诱因
与特应性皮炎相关的基因是那些编码表皮蛋白和免疫蛋白的基因。特应性皮炎的一个主要诱发因素是在许多患者中存在编码丝聚蛋白的基因的功能丧失突变（1)。聚丝蛋白是角化细胞分化产生的角化细胞包膜的一种成分。最终建立角质层的吸湿屏障（也称为天然保湿因子）至关重要。大约 10% 的欧洲人口是功能丧失的丝聚蛋白突变的杂合子携带者。这些突变（以及更多的基因内拷贝突变）的存在会增加更严重的特应性皮炎和更高的 IgE 水平的风险。即使没有特应性皮炎，聚丝蛋白突变也与花生过敏和哮喘有关。
这些最近的分子见解为特应性皮炎以及皮肤炎症（一种 T 细胞介导的迟发型超敏反应）如何与具有速发型超敏反应的过敏状况（如哮喘和过敏性鼻炎（花粉热） 提供了新的理解。由于丝聚蛋白突变导致的表皮皮肤屏障缺陷解释了干燥症的发展和皮肤刺激的倾向，表现为特应性皮炎。这导致特应性皮炎的表现，这不是一种过敏反应。相比之下，皮肤炎症是一种 T 细胞介导的迟发型超敏反应，包括皮肤中的 Th2 主导成分。这种超敏反应下调了抗微生物肽（如β-防御素），这解释了为什么特应性皮炎患者易患细菌和病毒性皮肤感染。皮肤刺激物和过敏原的渗透增加也会导致 Th2 主导的炎症，这也会推动 IgE 的产生并易导致即时型超敏反应。 然而，由于介导特应性皮炎的主要机制是延迟的细胞介导的免疫，避免立即型过敏原（如花粉、尘螨）通常不会改善特应性皮炎。 尽管立即型超敏反应（例如，哮喘、过敏性鼻炎）由皮肤屏障缺陷引起，但它们不会引起特应性皮炎的 T 细胞介导的皮肤炎症。
在具有特应性素质的患者中，特应性皮炎通常先于过敏性鼻结膜炎和哮喘。有时，这个序列被称为“特应性进程”，这是因为皮肤屏障缺陷是特应性病症的主要缺陷。
病理生理学参考文献
1.Brown SJ, McLean WH: One remarkable molecule: Filaggrin.J Invest Dermatol 132(3 Pt 2):751–762, 2012. doi: 10.1038/jid.2011.393
特应性皮炎的症状和体征
特应性皮炎通常发生于婴儿期，早在3个月大时即可发生。
在里面 急性期， 病变是剧烈瘙痒、红色、增厚、鳞片状斑块或斑块，可能因抓挠而被侵蚀。
慢性期，搔抓和摩擦造成皮肤损害，表现为干燥和苔藓样变。
病变分布随年龄有特征性表现。婴儿中，病变特征性地分布于面部、头皮、颈部、眼睑和四肢伸肌表面。 年龄较大的儿童和成人中，病损分布于屈曲部位表面，如颈部、肘前窝和腘窝。
强烈瘙痒是一个关键特征。瘙痒通常先于皮损出现，随着空气干燥、出汗、局部刺激、羊毛衣物刺激以及情绪紧张，瘙痒也会加重。
症状的常见环境诱因包括
过度沐浴或洗涤
刺激性肥皂
Staphylococcus aureus 皮肤定植
出汗
粗布和羊毛
这张照片显示腘窝和腿上的红斑结痂斑块。
© Springer Science+Business Media
特应性皮炎常见于婴儿期。急性期面部发生红色渗出结痂性皮疹，继而蔓延至颈部、头皮、四肢及腹部。
Image provided by Thomas Habif, MD.
在特应性皮炎的慢性期，皮损表现为干燥和苔藓样变。
Image provided by Thomas Habif, MD.
苔藓样变指皮肤增厚，正常皮纹加深，这是长期搔抓的结果，发生在患者特应性皮炎的慢性阶段。
图片由医学博士Thomas Habif提供。
这张照片显示腘窝和腿上的红斑结痂斑块。
© Springer Science+Business Media
特应性皮炎常见于婴儿期。急性期面部发生红色渗出结痂性皮疹，继而蔓延至颈部、头皮、四肢及腹部。
Image provided by Thomas Habif, MD.
在特应性皮炎的慢性期，皮损表现为干燥和苔藓样变。
Image provided by Thomas Habif, MD.
苔藓样变指皮肤增厚，正常皮纹加深，这是长期搔抓的结果，发生在患者特应性皮炎的慢性阶段。
图片由医学博士Thomas Habif提供。
特应性皮炎的并发症
继发细菌感染较为常见，尤其常见为金黄色葡萄球菌和链球菌感染（如脓疱病、蜂窝组织炎)。
红皮病 （覆盖超过 70% 体表面积的红斑）很少见，但在特应性皮炎严重时可能会导致。
疱疹性湿疹 是一种皮肤单纯疱疹病毒 (HSV) 感染，比非特应性患者的感染更为扩散和广泛。疱疹性湿疹通常是原发性 HSV 感染，但也可能由特应性皮炎患者的反复感染引起。在活动性皮炎以及新近发生的皮炎皮损上出现了典型的集簇性水疱，有时正常皮肤也可以被累及，几天后发生高热与腺病。皮损易感染葡萄球菌，偶尔也会发生病毒血症以及内脏器官感染，这可能导致死亡。如同其他的疱疹病毒感染，本病也可能反复发作。牛痘湿疹是由天花疫苗接种引起的类似并发症，其中牛痘病毒会传播并可能危及生命。因此，特应性患者不应接种天花疫苗。
特应性患者也容易感染其他病毒性皮肤感染（例如， 寻常疣, 传染性软疣）。
特应性皮炎患者也有较高的过敏性接触反应风险。例如，对镍（最常见的接触过敏原）的接触过敏是非特应性患者的两倍。 频繁使用外用产品会使患者暴露于许多潜在的过敏原，由这些产品引起的过敏性接触性皮炎可能会使特应性皮炎的管理复杂化。
特应性皮炎的诊断
临床评估
特应性皮炎的诊断是基于临床的。 病史（例如，过敏性鼻结膜炎的个人或家族史，季节性或常年性；哮喘）是有帮助的。见表 特应性皮炎的诊断临床特征 美国皮肤病学会修订的 特应性皮炎诊断和评估护理指南 (2014)
特应性皮炎有时很难与其他皮肤病区分开来。特应性皮炎的诊断取决于是否排除其他疾病，如以下情况（1):
虽然个人和/或家族的特应性病史和皮损分布有助于诊断特应性皮炎，但以下分布模式有助于鉴别：
银屑病通常很容易通过其界限清楚、厚实、红斑和鳞状斑块来识别。它通常是伸侧的而不是弯曲的，并且可能包括在特应性皮炎中不常见的典型指甲表现（例如油斑、甲坑）。
脂溢性皮炎最常影响面部（例如，鼻唇沟、眉毛、眉间区域、头皮）。
钱币状皮炎不发生于屈侧，苔藓化也很少见。（但是，硬币形、钱币状斑块可出现在特应性皮炎 [钱币型特应性皮炎] 中。）
由特应性皮炎引起的红皮病很难与由其他皮肤病引起的红皮病区分开来。
经验与提示
|
特应性皮炎的临床诊断特征*
基本特征 |
皮炎（湿疹）----急性、亚急性或慢性，有
|
重要特征 |
幼年发病 个人或家族异位性病史 IgE反应性 |
相关特征（有助于提示诊断） |
白色皮肤划痕征 白色糠疹 手掌纹路增多 面色苍白 眶周变化 毛囊周围凸显 苔藓样变 痒疹病变 延迟漂白反应 某些区域改变（如，口周变化、耳周变化） |
* Derived from: Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis.J Am Acad Dermatol 70(2):338–351, 2014.doi: 10.1016/j.jaad.2013.10.010. |
†典型的皮损形态及分布：婴儿和儿童面部及伸侧湿疹，成人屈侧湿疹 |
特应性皮炎没有明确的实验室检查。 然而，I 型过敏测试（点刺、抓挠和皮内测试或过敏原特异性 IgE 水平和总 IgE 水平的测量）可以帮助确认特应性素质。 文化 S. aureus 不常规进行，但在怀疑脓疱形成时（例如，黄色痂皮）可以帮助确定对全身抗菌药物的敏感性。
诊断参考文献
1.Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin SL, et al: Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Section 1.Diagnosis and assessment of atopic dermatitis.J Am Acad Dermatol 70(2):338–351, 2014.doi: 10.1016/j.jaad.2013.10.010
特应性皮炎的治疗
支持性护理（包括适当的皮肤护理咨询和避免诱发因素）
止痒剂
局部糖皮质激素外用
局部钙调神经磷酸酶抑制剂
外用crisaborole
局部Janus激酶（JAK）抑制剂（例如鲁索替尼）
光疗，特别是窄带紫外线 B
全身性免疫抑制剂
系统性生物制剂
治疗双重感染
当解决潜在的病理生理过程时，治疗特应性皮炎是最有效的。
咨询适当的皮肤护理和避免触发因素有助于患者解决潜在的皮肤屏障缺陷。抓挠发痒的病变通常会增加瘙痒，从而导致更多的抓挠。打破这种痒痒的循环很重要。
炎症发作可以通过局部免疫抑制剂、光疗以及必要时全身免疫抑制剂来减少。
几乎所有特应性皮炎患者都可以门诊治疗，但重度重复感染或红皮病患者可能需要住院治疗。
(参见 the American Academy of Dermatology’s management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies [2014] and management and treatment with phototherapy and systemic agents [2014].)
支持疗法
一般皮肤护理 应重点关注最常见的皮肤刺激源——过度洗涤和刺激性肥皂：
限制洗涤和沐浴的频率和时间（淋浴/沐浴应限制为每天一次；可以替代海绵浴以减少充分沐浴的天数）
将洗澡水的温度限制在微温
避免过度摩擦，而是在淋浴/沐浴后拍干皮肤
涂抹保湿霜（软膏或乳霜——含神经酰胺的产品特别有用）
对于皮肤重复感染（例如，当黄色结痂表明脓疱疮时），用稀释的漂白剂沐浴
口服抗组胺药可以通过镇静作用帮助减轻瘙痒。 可选用羟嗪25mg，每日3~4次口服（对于儿童，0.5mg/kg，每6小时1次，或者2mg/kg睡前顿服），或25～50mg，最好在睡前服用，以避免白天产生镇静作用。 低嗜睡性或无镇静作用的抗组胺药如氯雷他定10 mg每日1次口服，非索非那定60 mg每天2次或180 mg每天1次口服，或西替利嗪5～10 mg每天1次，可能有效，但其功效尚未确定。多塞平（一种三环类抗抑郁药，兼有H1和H2受体阻断作用），睡前口服25mg~50mg也可能有效，但不推荐用于<12岁以下的儿童。
减少情绪压力是有用的，有助于打破瘙痒-抓挠的循环。 压力会影响家人（例如，被哭泣的婴儿保持清醒）以及患者（例如，由于瘙痒而无法入睡）。
旨在消除接触过敏性食物的饮食改变通常是不必要的、无效的，并且会不必要地增加压力。 特应性皮炎很少由食物过敏引起。
患者的指甲应剪短，以尽可能减少表皮剥脱及继发感染。
局部糖皮质激素
局部皮质类固醇激素是主要的治疗手段。
对于大多数轻中度患者，每日2次外用乳膏或软膏有效。低至中效皮质类固醇通常可以控制皮肤炎症，但慢性发炎、苔藓样变的皮肤的消退通常需要高效皮质类固醇。局部皮质类固醇的皮肤学副作用，如皮肤变薄、扩张纹和皮肤感染，可能会发生，这取决于所用皮质类固醇的效力、使用时间和使用的皮肤位置。 应避免长期、广泛使用高效皮质类固醇，尤其是在婴儿中，以避免肾上腺抑制。 一旦皮肤炎症得到控制，应始终停止使用皮质类固醇，并且绝不应使用皮质类固醇来防止复发。
全身性皮质类固醇通常可提供良好的紧急缓解作用，但应避免长期使用，因为它们有多种副作用。因为当全身性皮质类固醇停止时特应性皮炎往往会发作，所以通常需要其他治疗来控制全身性皮质类固醇的逐渐减少和停用。
局部钙调神经磷酸酶抑制剂
外用他克莫司和吡美莫司 是钙调神经磷酸酶抑制剂。 它们是 T 细胞抑制剂，可用于轻度至中度特应性皮炎或当皮质类固醇副作用令人担忧时。
他克莫司软膏或吡美莫司乳膏每天两次。
涂抹后的灼痛或刺痛感通常是一过性的，几天后会减轻。冲洗较少使用。
外用crisaborole
Crisaborole是一种局部磷酸二酯酶-4抑制剂。2%Crisaborole软膏可用于2岁或2岁以上患者的轻度至中度特应性皮炎。
每天两次将Crisaborole涂于湿疹部位。不能用于黏膜。
使用后灼痛或刺痛是最常见的不良反应。
局部的 鲁索替尼
鲁索利替尼是一种Janus激酶（JAK）抑制剂。1.5%鲁索利替尼 乳膏可用于12岁及以上免疫活性患者的轻度至中度特应性皮炎的短期非连续治疗，这些患者的疾病无法通过其他局部处方疗法得到充分控制，或当这些疗法不可取时。
卢佐替尼 以薄层的形式每天施用2次，直至达到体表面积的20%，持续长达8周。
光疗
光疗 使用窄带紫外线 B (UVB) 对广泛的特应性皮炎有帮助，特别是当适当的皮肤护理和局部治疗无法控制炎症时。由于窄带 UVB 比以前使用的宽带 UVB 具有更高的功效，补骨脂素加 UVA (PUVA) 疗法已很少使用。使用窄带 UVB 的光疗并未显示会增加皮肤癌的风险，但这仍然是一个问题，尤其是在儿童或长时间使用时。在适当的皮肤护理和局部治疗失败后，需要权衡这种风险与其他全身治疗的风险。
如果办公室光疗不可用或太不方便，家庭光疗是一个不错的选择。一些家用光疗设备具有可编程功能，允许专家限制和监督患者对设备的使用。
当光疗不可用时，自然阳光照射是一种替代方法。
全身性免疫抑制剂
全身免疫抑制剂， 如环孢素、霉酚酸酯、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤，抑制 T 细胞功能。这些药物适用于广泛的，顽固的或致残性的特应性皮炎，且局部治疗和光疗不能缓解这些AD。它们的使用必须与不利影响的风险相平衡，尤其是长期使用。
Upadacitinib和abrocitinib是最新的全身免疫抑制剂，用于治疗12岁或12岁以上的中重度特应性皮炎患者，这些患者的疾病不能通过其他全身药物（包括生物制剂）得到充分控制，或者不建议使用这些疗法。两者都能抑制 JAK 1。
风险包括严重感染、死亡、癌症、心血管事件和血栓形成。
系统性生物制剂
目前有两种靶向全身免疫抑制剂（生物制剂）可用于治疗中度至重度特应性皮炎。
杜比单抗 是一种完全人源化的单克隆IgG4抗体，可阻断特应性皮炎中促炎性Th2细胞因子IL-4和IL-13的信号传导。它可用于治疗6岁或以上患者的中度至重度特应性皮炎，并推荐用于其他治疗方法无法充分控制疾病的患者。
Dupilumab以600mg负荷剂量皮下给药，然后每2周给药300mg；对于体重<60 kg的患者，400 mg负荷剂量后每隔一周服用200 mg。
最常见的不良反应是注射部位反应、结膜炎、睑缘炎、角膜炎、眼睛瘙痒、口腔疱疹、其他单纯疱疹病毒感染、干眼症和嗜酸性粒细胞增多。
曲隆单抗-ldrm 是一种针对 IL-13 受体 alpha 1 和 alpha 2 的人源单克隆抗体。它可用于治疗局部治疗无法充分控制疾病的成人中重度特应性皮炎。
Tralokinumab-ldrm 皮下注射 600 mg 的负荷剂量，随后每隔一周给药 300 mg。
最常见的不良反应是上呼吸道感染、结膜炎、注射部位反应和嗜酸性粒细胞增多。
治疗双重感染
抗葡萄球菌抗生素， 外用（如莫匹罗星、夫西地酸）和口服均用于治疗细菌性皮肤重复感染，例如 脓疱疮, 毛囊炎， 或者 疖病。 金黄色葡萄球菌是引起特应性皮炎患者皮肤感染的最常见细菌，通常对甲氧西林具有耐药性金黄色葡萄球菌 [MRSA]）。
多西环素或甲氧苄啶/磺胺甲恶唑是系统性抗生素的良好初始选择，因为MRSA通常对这些抗生素敏感。然而，由于无法预测耐药性，建议在开始全身使用抗生素之前进行细菌培养和耐药性测试。
鼻部携带者推荐使用鼻用莫匹罗星 金黄色葡萄球菌, 一个潜在的复发性脓疱的来源。
疱疹性湿疹治疗主要依靠全身性抗病毒药物(如阿昔洛韦、伐昔洛韦）。阿昔洛韦的剂量，婴儿为10～20mg/kg静脉滴注，每8小时1次；病情较轻的儿童及成人患者可以200mg，每日5次口服。眼部受累为眼科急症，一旦怀疑眼睛受累必须进行眼科会诊。
特应性皮炎的预后
儿童特应性皮炎常在5岁时缓解，但在整个青春期到成年期常加重。
女孩和病情严重、幼年发病、有家族史及相关的变应性鼻炎或哮喘患者，病程可能更长。即使是这些患者，特应性皮炎到了成年期也常会消退或明显缓解。
由于儿童在其成长期患有看得见的、有时可致残的皮肤疾病，AD患者可能有长期的心理后遗症。
关键点
特应性皮炎是一种常见疾病，尤其是在发达国家，高达20%的儿童和10%的成人患有此病。
基因决定的皮肤屏障缺陷容易引起皮肤刺激物的炎症，从而导致特应性皮炎。
常见的诱因包括过度洗涤和洗澡。
常见的症状表现随年龄而异，包括发生在肘前、腘窝、眼睑、颈部及手腕部的瘙痒、鳞片状红斑、斑丘疹及苔藓样硬化。
二重感染（特别是S. aureus感染和疱疹性湿疹）是常见的。
特应性皮炎通常在成年后消退或显着减轻。
一线治疗药物有保湿剂、局部用糖皮质激素、抗组胺药（治疗瘙痒）。
对于局部治疗无反应的疾病，考虑光疗或全身免疫抑制剂。
更多信息
以下英语资源可能会有用。请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
American Academy of Dermatology (AAD): Section 1: Diagnosis and assessment of atopic dermatitis (2014)
AAD: Section 2: Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies (2014)
AAD: Section 3: Management and treatment with phototherapy and systemic agents (2014)
