溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎的主要严重并发症包括

• 出血

• 暴发性结肠炎（中毒性结肠炎）

• 结肠癌

出血是最常见的并发症，通常引起缺铁性贫血。

暴发性结肠炎（也称为中毒性结肠炎）是一种特别严重的并发症。将近 10% 的溃疡性结肠炎患者初次发病迅猛而严重，伴有大量出血、结肠破裂（穿孔）或广泛感染。神经和肠壁肌肉受损会引起麻痹性肠梗阻（肠壁的正常收缩运动暂时停止），使得肠道内容物不能沿着正常路径向前推进。此时，出现明显腹胀。

随着暴发性结肠炎不断恶化，大肠肌肉失去张力，数日甚至数小时内，肠道开始扩张（这种状况有时被称为中毒性巨结肠）。这种并发症可引起高烧和腹痛。有时大肠会穿孔，患者出现腹膜炎。腹部X线检查可表明肠道扩张，肠道麻痹部分的肠道壁内存在气体。

自广泛性结肠炎患者首次出现溃疡性结肠炎后大约 7 年，结肠癌发生率明显升高。当整个大肠全部受累时，结肠癌的风险最高，并且患者患溃疡性结肠炎的时间越长，风险越大。患病 20 年后，约 7% 至 10% 的患者将患上癌症，患病 35 年后，多达 30% 的患者已经出现癌症。但是，同时患有炎症性肠病和胆管炎症（原发性硬化性胆管炎）的患者从结肠炎确诊之时起就面临更高的结肠癌发病危险。

建议溃疡性结肠炎患病 8 至 10 年以上或有原发性硬化性胆管炎的患者每一至两年接受一次结肠镜检查（使用柔性观察导管检查大肠）。结肠镜检查时，对大肠各段采集组织样本，然后在显微镜下检查，明确有无癌症的早期警示征象（非典型性增生）。上述切取并检查组织样本的操作称为活检。在一种称为色素内镜的新型结肠镜检查中，医生会在结肠镜检查期间将染料导入结肠，以高亮显示癌性（恶性）和癌前区域，这可更好地帮助医生识别活检部位。

与克罗恩病一样，可出现其他并发症。当溃疡性结肠炎引起消化道症状发作时，患者也可能出现以下状况：

• 关节炎

• 眼白炎症（浅层巩膜炎）

• 炎性皮肤结节（结节性红斑）

当溃疡性结肠炎未引起消化道症状发作时，患者仍然可能出现与肠道疾病完全无关的并发症，例如以下病症：

• 可能含有脓液的紫色皮肤暗疮（坏疽性脓皮病）

• 脊柱炎症（强直性脊柱炎）

• 骨盆关节炎症（骶髂关节炎）

• 眼内炎症（葡萄膜炎）

虽然溃疡性结肠炎患者常有轻度肝功能障碍，但仅仅约 1% 至 3% 的患者会出现肝病症状，严重程度从轻度到重度不等。重度肝病包括：肝脏炎症（慢性活动性肝炎）；胆管炎症（原发性硬化性胆管炎），它使胆管变狭窄、最终闭锁；有功能的肝组织被瘢痕组织替代（肝硬化）。胆管炎可在溃疡性结肠炎肠道症状出现之前许多年前发生，使患胆管癌的危险增高，同时促使罹患结肠癌的危险增髙。炎症使患胆管癌的危险大幅增高，同时促使罹患结肠癌的危险急剧增髙。

当患者的典型症状再次出现时，医生会对患者进行检查，但并非总会做检查。如果症状更加频繁或持续时间比平时更久，医生可进行乙状结肠镜检查或结肠镜检查和血细胞计数。医生可能会做其他检查以明确有无感染或寄生虫侵染。

如果症状严重，患者需住院。医生会进行 X 光检查，明确肠道是否扩张或穿孔。

补充铁剂可弥补粪便中不断丢失的血液，治疗贫血。

通常，如果大肠肿胀，人们应该吃低纤维饮食（特别是避免坚果、玉米壳、生水果和蔬菜等食物），以减少对大肠发炎内壁的伤害。但是，一旦 IBD 发作消退，应恢复高纤维饮食。

不含乳制品的饮食可能会减轻症状、值得一试，但如果观察不到益处，则不需继续。

所有溃疡性结肠炎患者都应服用钙和维生素 D 补充剂。

抗胆碱能药物或小剂量洛哌丁胺和地芬诺酯用于相对较轻腹泻。对更严重腹泻，可能需大剂量地芬诺酯、脱臭阿片酊、洛哌丁胺或可待因。然而，重症患者存在出现暴发性结肠炎的风险，因此医生必须密切监测患者服用这些止泻药的情况。

常规保健措施非常重要，特别是疫苗接种和癌症筛查。

氨基水杨酸类是用来减轻溃疡性结肠炎炎症和预防症状发作的药物。柳氮磺胺吡啶、奥沙拉嗪、美沙拉嗪和巴柳氮都属于氨基水杨酸类药物。这些药物通常口服，但美沙拉嗪还可行灌肠和作为栓剂给药（直肠给药）。无论口服还是直肠给药，这些药物治疗轻度至中度活动性疾病的效果一般，但预防症状复发（维持疾病缓解）的效果较好。

中重度疾病患者通常服用相当高剂量的皮质类固醇（如泼尼松），这往往会使疾病明显缓解。在皮质类固醇使溃疡性结肠炎的炎症受控之后，通常可使用柳氮磺胺吡啶、奥沙拉嗪或美沙拉嗪或者一种免疫调节药、生物制剂或托法替尼或奥扎莫德来维持病情缓解状态。泼尼松逐渐减量至停用。

布地奈德是另一种可以使用的皮质类固醇。与泼尼松相比，它的副作用较少、但起效速度不快，通常用于病情不太严重的患者。

长期皮质类固醇治疗几乎总是会引起副作用（参见侧栏皮质类固醇：使用和副作用）。

轻度或中度溃疡性结肠炎病变若局限在大肠左侧下部（乙状结肠）和直肠时，用灌肠剂或栓剂给予皮质类固醇或美沙拉嗪可能有帮助。减少皮质类固醇的剂量，并在几周内逐渐停用。

如病情严重，需住院治疗，经静脉输注皮质类固醇和补液。患者仍可使用美沙拉嗪。大量便血的患者需输血。

免疫调节药可调节机体免疫系统的作用，降低其活动度。对于那些需长期接受皮质类固醇治疗的溃疡性结肠炎患者，可改用硫唑嘌呤、巯嘌呤等药物以维持疾病缓解。这类药物可抑制 T 细胞功能，它是免疫系统的重要组成部分。这类药物起效缓慢，1 至 3 个月后才可见效果。由于潜在严重副作用，需密切监测使用。

环孢素现已用于疾病严重发作并且皮质类固醇无效的有些患者。大部分患者对环胞霉素有反应，但仍有部分患者最终需手术治疗。

口服他克莫司。这种药物已作为短期疗法用于硫唑嘌呤和巯嘌呤治疗开始后病情仍难以控制的溃疡性结肠炎患者。他克莫司可能有助于维持疾病缓解。

生物制剂是由活体生物产生的药物。

英夫利西单抗来源于肿瘤坏死因子的单克隆抗体（称为肿瘤坏死因子抑制剂或 TNF 抑制剂），通过静脉给药，对有些溃疡性结肠炎患者有帮助。这种药适用于对皮质类固醇无反应或只要皮质类固醇减量就出现症状的患者，或者尽管使用其他免疫调节剂，仍出现症状的患者。英夫利西单抗、阿达木单抗和戈利木单抗对难以治疗或依赖皮质类固醇的溃疡性结肠炎患者有帮助。

使用英夫利西单抗可能出现的副作用包括现有未受控的细菌感染恶化、结核病或乙型肝炎再激活以及某些类型癌症的发病危险增加。一些患者会在输液期间出现发热、寒战、恶心、头痛、瘙痒或皮疹等反应（称为输注反应）。在开始使用英夫利西单抗或者阿达木单抗、戈利木单抗等其他 TNF 抑制剂进行治疗之前，必须对患者进行结核病和乙型肝炎感染检测。

维得利珠单抗用于 (1) 患有中度至重度溃疡性结肠炎并且 TNF 抑制剂或其他免疫调节药无效或 (2) 不能耐受这些药物的患者。该药物引起的最严重副作用是感染易感性增加。维得利珠单抗在理论上存在引起一种严重脑部感染——进行性多灶性白质脑病 (PML) 的风险，因为有报道称，名为那他珠单抗的同类药物可引起这种感染。

乌司奴单抗是另一种生物制剂，适用于患有中度至重度溃疡性结肠炎并且 TNF 抑制剂或其他免疫调节药无效或不能耐受这些药物的患者。第一剂通过静脉给药，然后每 8 周皮下注射一次。副作用包括注射部位反应（疼痛、发红、肿胀）、感冒样症状、寒战和头痛。

托法替尼是一种用于治疗中度至重度溃疡性结肠炎成人患者的口服药物（每日两次）。这种药物是一种 Janus 激酶 (JAK) 抑制剂。它采用化学工艺而非活体生物制成，因此实际上并不属于生物制剂。但是，它与生物制剂有很多共同特征，许多副作用也相同。托法替布通过抑制一种酶（Janus 激酶或简称 JAK）来干扰炎症协调细胞之间的通信。严重的副作用包括感染易感性增加、血栓（如深静脉血栓形成或肺栓塞）、心脏病发作和中风。

乌帕替尼是一种用于治疗中度至重度溃疡性结肠炎成人患者的口服药物（每日一次）。它也是一种 JAK 抑制剂（如上所述）。一般来说，副作用与其他 JAK 抑制剂（如托法替布）相似。

奥扎莫德是一种用于治疗中重度活动性溃疡性结肠炎成人患者的口服药物。在过去 6 个月内，有过心脏病发作、胸痛（不稳定型心绞痛）、中风或小中风（短暂性脑缺血发作或 TIA）或某些类型心力衰竭的患者不应使用这种药物。对于有或者有过某些类型不规则或异常心跳（心律失常）史且未经起搏器纠正的患者、有未经治疗的重度睡眠呼吸暂停的患者、或服用单胺氧化酶抑制剂（MAOI；例如司来吉兰、苯乙肼和利奈唑胺）的患者，也不应服用该药物。奥扎尼莫德可增加感染风险、减慢心率、减少白细胞数量，并引起肝损伤。

溃疡性直肠炎患者或所患结肠炎只累及靠近直肠的结肠肠段的患者可使用美沙拉嗪灌肠剂。如果患者对美沙拉嗪无效或不能耐受美沙拉嗪，给予皮质类固醇和布地奈德灌肠剂。

除了使用美沙拉嗪灌肠剂之外，患有中度或广泛性疾病的患者也可口服美沙拉嗪。症状严重者以及使用美沙拉嗪后症状仍然存在的患者，通常服用口服皮质类固醇，如泼尼松。大剂量泼尼松常可获非常好疗效。炎症控制后，常给予柳氮磺胺吡啶、奥沙拉嗪、美沙拉嗪以及巴柳氮巩固疗效，泼尼松逐渐减量至停用。泼尼松逐渐减量至停用，因为长期皮质类固醇治疗几乎总是会产生副作用。

如果患者在泼尼松减量后症状复发，有时可使用一种免疫调节药（硫唑嘌呤或巯嘌呤）。此外，有些患者会受益于英夫利西单抗、阿达木单抗、维得利珠单抗、戈利木单抗、乌司奴单抗、托法替尼或奥扎莫德。

重度结肠炎患者需住院接受静脉输注大剂量皮质类固醇和液体。医生可继续给予美沙拉嗪。大量便血的患者需输血。3 至 7 天内治疗无效的患者可能会被静脉给予英夫利西单抗、维得利珠单抗或环孢菌素，也可能需要手术切除结肠。患有重度或难治性结肠炎但不需要住院治疗的患者可能会被给予他克莫司。

对于快速突发疾病且伴随极大疼痛的患者，或可能出现中毒性结肠炎的患者，需住院治疗。所有止泻药均用停用，不得经口摄入食物或药物，医生可插管经鼻进入胃或小肠，以排出胃或小肠中的内容物。为患者静脉输注补液和电解质，以及高剂量皮质类固醇或环孢素。医生也给予抗生素。患者可使用英夫利西单抗。

应密切监测患者有无感染或穿孔的征象。如果患者病情在 24 至 48 小时内没有好转，则需立即手术，以切除全部或大部分大肠。

为了预防症状复发（即维持疾病缓解），患者需继续长期口服美沙拉嗪或使用美沙拉嗪灌肠剂，因为停止这种维持治疗通常会使疾病再次出现（复发）。研究表明，美沙拉嗪口服与直肠治疗相结合的疗效显著优于单用任一种治疗。

不能停用皮质类固醇的患者可使用免疫调节药（硫唑嘌呤或巯嘌呤）、TNF 抑制剂（英夫利西单抗、阿达木单抗或戈利木单抗）、托法替尼、乌帕替尼、维得利珠单抗、乌司奴单抗或奥扎莫德，或者将免疫调节药与 TNF 抑制剂联用。

约 30% 患广泛溃疡性结肠炎的患者需手术治疗。如果突发致命性疾病发作并伴随大量出血、穿孔或暴发性结肠炎，则有必要紧急手术。

有时即使没有紧急原因，也需要手术。这些情况包括慢性结肠炎达致残程度或需要持续使用大剂量皮质类固醇、癌症、大肠狭窄或儿童发育迟缓。

完全切除大肠、直肠和肛门（全直肠结肠切除术）可根治溃疡性结肠炎，恢复正常预期寿命并消除结肠癌风险。然而，约 25% 的术后患者会出现小肠炎症，即使其小肠以前未受累。由于直肠和肛门被切除，患者必须接受永久性回肠造口术。在回肠造口术中，外科医生将小肠最下段（回肠）的末端从腹壁开口（造口）拉出。接受回肠造口术的患者必须始终在开口上放置一只塑料袋（回肠造口袋），以收集排出来的粪便。回肠造口术曾经是治愈该病所必须付出的代价。

但是，现在有各种替代疗法可供选择，最常见的是直肠结肠切除联合回肠贮袋-肛管吻合术 (IPAA)。而有些办法可弥补这一不足，最常见的是回肠-肛门吻合术，即在大肠和大部分直肠切除后，将小肠末端扩大成囊，再连接于余下的直肠，正好位于肛门的上方，如此可从肛门排便。因为肛门肌肉（肛门括约肌）未被切除，所以这种手术可使患者保持对排便的控制（排便自控能力）。然而，由于仍保留少量直肠组织，因此患癌危险虽显著降低但未消除。IPAA 的常见并发症是贮袋发炎（称为贮袋炎）。医生会使用抗生素治疗贮袋炎。药物治疗可使大多数贮袋炎病例实现病情受控，但对少数病例无效。对于药物治疗无效的病例，医生会实施回肠造口术以纠正该问题。

溃疡性直肠炎患者很少需手术，生存期也正常。但有些患者的症状很难治疗。

对于因溃疡性结肠炎引起的结肠癌，患者的长期生存率约为50%。如果在早期阶段确诊，并及时切除结肠，大部分患者可存活下来。