垂死病人的症状缓解

约有一半的癌症临终病人有剧烈的疼痛。然而，其中半数人从未得到适当的缓解。患系统衰竭和痴呆症的临终病人也普遍有剧烈的疼痛。通常，疼痛的持续，不是因为无法控制它，而是因为病人、家属和医生对疼痛和药物的观念有误，特别是对能解除疼痛的阿片类药，导致严重而持久的剂量不足。

病人对疼痛的耐受程度是不同的，部分取决于下列因素，如疲劳、失眠、焦虑、抑郁和恶心。镇痛药的选择中要取决于疼痛的程度和原因，这只能通过谈话和观察来确定。病人和医生必须认识到，所有疼痛都能被恰当的药物在正确剂量下解除，尽管可出现镇静或精神错乱。用于缓解轻度疼痛的常用药物有阿司匹林、对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAIDS）；羟考酮治疗中度疼痛；氢吗啡酮、吗啡或芬太尼治疗严重疼痛（见疼痛的治疗）。

对于濒死的病人，口服阿片类药是最方便和最符合价效关系的。舌下给药也方便，特别是因为它不要求患者吞咽。少数情况下，当阿片类药物不能口服或舌下含服时，可通过直肠给药或注射（肌肉注射，静脉注射或皮下注射）。引起疼痛而且吸收不恒定。对长期持续的疼痛，长效阿片类药物是最好的选择。医生应该开具适当剂量的中长效阿片类药物，以便达到持续镇痛。另外，还应开具短效的阿片类药物，用于突破性疼痛。公众和医疗卫生从业者对成瘾的担忧可能会不合理地限制阿片类药物在临终病人中的适当使用。规则用药液可能造成药物依赖，但对于临终的患者不会导致新的问题，除了注意需要避免粗心造成的撤药。处方阿片类药物风险缓解策略，例如处方药监测程序和阿片类药物逆转药物（如纳洛酮）对于垂死的患者通常是不必要的。

阿片类药物的不良反应包括恶心、镇静、精神错乱、便秘和呼吸抑制。对阿片类药物引起的便秘应作预防性治疗。通常，病人对吗啡的呼吸抑制和镇静作用会产生较大的耐受性，但对其镇痛和致便秘作用产生的耐受性则较小。阿片类药物可导致肌阵挛、谵妄、痛觉过敏和抽搐。这些神经毒性效应可能源于毒性代谢物的积聚，通常在使用另一种阿片类药物是即可缓解。有这种不良反应和严重疼痛的病人，通常需要姑息治疗或向疼痛专家寻求权威咨询。

如果稳定的阿片类药物的剂量变得不合适时，可将先前剂量(按每日所用剂量)提高1.5~2倍。通常，只有当新剂量远远超过以前耐受剂量的两倍时，才会发生严重的呼吸抑制。

通过联合用药来减轻疼痛，常可使阿片类药用量和不良反应减少。皮质类固醇能减轻炎症和肿胀所致的疼痛。 三环类抗抑郁药（如，去甲替林和多塞平）能控制神经病理性疼痛。多塞平还能提供睡前镇静。加巴喷丁 300～1200 mg，每日口服3次，有助于缓解神经病理性疼痛。美沙东治疗顽固性或神经病理性疼痛有效，但其药动学多变，故要求密切监测。氯胺酮是治疗疼痛的有效非阿片类药物替代品。苯二氮䓬类药物对于因病人焦虑而加剧的疼痛有效。

对于严重的局部疼痛，可由对处理疼痛有经验的麻醉师行局部神经阻滞。可使用不同的神经阻滞技术。硬膜外或鞘内留置导管可持续提供地止痛剂，常与其他麻醉药合用。

疼痛调节技术 （如，引导想象、催眠疗法、针灸、松弛疗法、生物反馈等）对部分患者有帮助。（）有关应激和焦虑的心理咨询业很有帮助，牧师在精神方面的支持也相当有效。

呼吸困难是临终病人最害怕的症状之一。呼吸困难的主要原因是心脏和肺部疾病。 其他因素包括严重贫血和胸壁或导致呼吸疼痛（如肋骨骨折），或妨碍呼吸（例如，大量腹水）的腹部疾患。代谢性酸中毒会导致呼吸急促，但不会引起呼吸困难的感觉。焦虑（有时因谵妄或疼痛）可能会导致呼吸急促，有或无呼吸困难的感觉。

可逆的病因应该得到针对性的治疗。例如，对张力性气胸放置胸腔引流管或引流胸腔积液，呼吸困难能得到快速和明确的缓解。 补充氧气有时可以纠正低氧血症。支气管痉挛和支气管炎症可用舒喘灵喷雾或口服、肌注皮质类固醇激素治疗。然而，对于马上就要故世的病人，或者一个应对呼吸困难原因的明确治疗方案拿不出来的话，不管呼吸困难的原因是什么，何时的症状处理措施，都能确保病人是舒适的。如果死亡是预料之中的，护理应以舒适为主要目标，那么脉搏血氧饱和度，动脉血气，心电图和影像不显示。 临床医生应该使用一般的舒适型治疗，包括定位（如坐起来），增加了一个风扇或打开的窗口，和床头放松技巧的空气流动。

阿片类药物是濒死患者呼吸困难的首选药物。对于初次使用阿片类药物的患者，舌下含服2～10mg吗啡或必要时每2小时皮下注射2～4mg小剂量的吗啡有助于减轻呼吸急促和气喘。吗啡可使延髓对二氧化碳潴留或O2氧降低的反应性减小，从而在不产生明显的呼吸抑制的情况下减轻呼吸困难和焦虑。如果患者已经使用常用剂量的阿片类药物镇痛，则用于缓解新出现的呼吸症状的剂量必须较平常高出两倍以上。苯二氮卓类药物通常有助于缓解呼吸困难引起的焦虑和对呼吸困难复发的恐惧。

即使氧气不能纠正低氧血症，也可以为病人和家属带来心理安慰。 患者通常更喜欢经鼻导管吸氧。 氧气面罩可能增加垂死患者的躁动。患者有黏稠分泌物时可用生理盐水喷雾。

垂死的挣扎是嘈杂的呼吸，从空气流动导致跨汇集分泌物在口咽部和支气管，往往预示着数小时或数天内死亡。垂死的挣扎并不是濒死病人的不适的迹象，但可以打扰家人和护理人员。 为了尽量减少垂死挣扎，护理人员应限制患者的液体摄入（如，口服，静脉，肠内），并限制病人朝向或部分朝向护理人员一侧。口咽吸痰对混合型分泌物一般是无效的，并可能导致不适。 气道阻塞最好用抗胆碱能药物处理，如东莨菪碱，格隆，或阿托品（如格隆溴铵开始时每4~6小时0.2毫克皮下给药或每8小时0.2~0.4毫克口服，根据需要增加剂量）。不良反应多数发生于重复剂量，包括视力模糊，镇静，精神错乱，心悸，幻觉，便秘及尿潴留。与其他抗胆碱能药物相比，格隆溴铵不跨越血-脑屏障，神经毒副作用更小。

临终病人常有厌食和体重明显减轻。家属常常难以接受病人吃得很少，因为不进食或摄入很少意味着即将死去。应尽可能给病人提供他/她所喜欢的食物。进食少通常是比较容易治疗的情况，如胃炎、便秘、口腔念珠菌病、疼痛和恶心，应予处摄入某些病人可从一些食欲刺激剂获益，如口服皮质类固醇（地塞米松2~8mg，每日2次，或强的松10~30mg，每日1次）或甲地孕酮160～480mg，口服，每日1次）。然而，如果病人很快将离世时，应劝告家属不必喂食或喂水，否则无法维持病人安宁。

静脉输液、全静脉营养和鼻饲均未显示能延长临终病人的寿命。 反而可能会增加病人的不适，甚至使其存活期缩短。在临终病人人工营养的不良反应包括与炎症相关的肺淤血，肺炎，水肿和疼痛。相反，饥饿和脱水会产生镇痛效应，使病人不觉得不舒服。唯一提到的在临终时脱水引起的不适是口干，用湿棉签或冰块擦嘴即可预防或轻易解除。

即使非常虚弱和有恶液质的病人在中断进食和进水后，仍可存活数周。家属应该明白，不给病人补液并不会导致其立即死亡或加速死亡。在这段时间里必须给以支持性护理保证其舒适。

许多重病人会有恶心，但常无呕吐。 会造成恶心的情况包括胃肠道问题（如: 便秘和胃炎），代谢异常（如: 高钙血症和尿毒症），药物不良反应，继发于大脑恶性病变的颅内压升高，以及精神社会应激。在可能的情况下，治疗应与可能的原因相匹配—如，停止NSAIDs，用质子泵抑制剂治疗胃炎，并尝试皮质类固醇治疗已知或疑似脑转移的患者。 如果胃胀或反流引起的恶心，给予胃复安（如每日4次口服或皮下注射10~20mg，根据需要或定期给药）是有用的，因为它能增加胃张力和收缩，同时松弛幽门括约肌。

5-HT3受体拮抗剂奥丹司琼及格拉司琼常能很好地缓解恶心。 如果轻度恶心的原因查不出，可给予苯噻嗪类作非特异治疗（如: 口服异丙嗪25mg每日4次，或丙氯拉嗪10mg饭前服用。如不能口服，可肛门给药25mg每日2次）。抗胆碱能药物如东茛菪碱和抗组胺药物如敏可静、双苯海拉敏等通常可预防病人的复发性恶心。联合应用上述小剂量的药物常能提高疗效。用于顽固性恶心的二线药物包括氟哌啶醇（开始时每6～8小时口服或皮下注射1mg，然后增至每日15mg）。

癌症在腹部扩散时，病人常因恶性肠梗阻而产生恶心和疼痛。临终病院中一般避免作静脉输液和胃管吸引。恶心、疼痛和肠痉挛症状可用东莨菪碱（每4小时通过舌下给药或皮下注射0.125 ~ 0.25毫克），东莨菪碱(局部给药1.5毫克)，吗啡(皮下注射或直肠给药)或任何上述的止吐药。奥曲肽，150毫克间隔12小时皮下或静脉给药，能抑制胃肠道分泌，大大减少恶心和腹胀。如果给予止吐剂，加用奥曲肽则可不必再用胃肠减压。 皮质类固醇（如地塞米松4～6mg，静脉或肌内注射或直肠给药，每日3次），可在肿瘤部位减轻炎症，暂时缓解阻塞。然而静脉输液会加重梗阻处水肿。

由于缺少活动、使用阿片类药和抗胆碱能药以及液体和食物纤维的摄入减少，临终病人常有便秘。规律的肠蠕动对于提高临终病人舒适性很有必要，至少要持续到临终前的一两天。轻泻剂有助于预防粪便嵌顿，特别是在使用阿片类药的病人中。规律地监测肠蠕动方式也是必要的。 大部分患者每天使用两次轻度刺激性泻剂（如: 鼠李蔥酚、番泻叶）效果良好。若刺激性泻剂导致痉挛性不适，患者可能对渗透性泻剂如乳果糖或山梨醇有反应，起始剂量为15~30mL，口服每日2次，可增加剂量至效果显现。 然而，各种适宜的泻药中没有一种被证实在这种临床情况下是效果优越的(1)。

病人有软粪便嵌塞时可用比沙可啶栓剂或盐水灌肠。 硬粪便嵌塞则先作矿物油灌肠再用指挖，并可同时用短效苯二氮䓬（如劳拉西泮）或镇痛药。解除嵌塞后，病人应严格遵守有关食谱以防复发。

许多临终病人卧床不动、营养不良、两便失禁、呈恶病质，因此面临压疮的风险。预防压疮的方法是应每2小时翻动病人以解除压迫。使用专门的床或持续充气的气垫床也可预防。尿失禁患者应尽可能保持干燥。留置导尿管由于不方便并有感染的危险，通常仅在换床垫有疼痛时，或是病人或家属有强烈要求时才用。

疾病终末期可能出现的精神改变会使病人和家属都很难受，尽管许多病人自己意识不到这—点。谵妄是常见的症状。谵妄的原因包括药物、缺氧、代谢障碍、内因性中枢神经系统疾病。如果病因能明确，简单的治疗将使病人能和家属、朋友进行更有意义的交流。如果病人自觉良好、对自身病情不大了解，这时最好还是不作治疗。可能的话，医生应首先弄清楚病人和家属的愿望，再决定治疗方案。

应寻找造成精神错乱的简单原因。烦躁和不安往往因尿潴留而引起，使用导尿管即可迅速解除。衰弱病人的精神错乱会因不能睡眠而加重。躁动的病人可从抗精神病药物或苯二氮卓类药物中获益，然而，苯二氮䓬类药物本身也可能引起精神错乱。疼痛控制得不好可能是失眠或烦躁的原因。如果病人正接受适当的镇痛治疗，晚间用镇静药会有帮助。

家属和其他探访者也能够帮助减轻患者的精神问题，如握住他的手，不厌其烦地告诉患者他现在在哪里、发生了什么。对其他措施耐药的严重晚期躁动患者对巴比妥类药物的反应最好。 但是，应该告诉家属，在使用这些药物后，患者可能无法恢复连贯性交互的能力。戊巴比妥见效快、作用时间短，可在需要时每4小时肌注100～200mg。长效的苯巴比妥可口服、皮下注射或直肠给药。

大部分临终病人都有抑郁症状。提供心理支持并允许病人说出他们的担心和感觉是最好、最简单的办法。训练有素的社会工作者、医生、护士或牧师能帮助缓解他们的担心。

对有持续性临床症状明显的抑郁症病人可试用抗抑郁药。五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）对那些必须等待4周以上让抗抑郁药发挥作用的病人会有帮助。伴有焦虑和失眠的抑郁症病人可在就寝时服用有镇静作用的三环类抗抑郁药。对停药或有自主神经系统症状的病人可用利他林，开始时2.5mg每日1次口服，必要时逐步增加到2.5～5mg每日2次口服（早餐和午餐时服用）。利他林（同样剂量）有时也用于那些使用了止痛剂和晚期疾病而感到疲倦或嗜睡的患者，能帮助他们在数天或数周内恢复精神和体力。利他林的起效很快，但可诱发烦躁。不过由于它起作用的持续时间短，不良反应也很短暂。

有些人能平静安详地面对死亡，但更多患者和家属则会有应激期。当死亡未被料到，或是病人和家属之间存在人际冲突而不能平静地分享最后时刻时，临近死亡则更加令人紧张。这些冲突可能导致过分内疚或不能在生存者中引起悲痛，进而使病人产生极大痛苦。在家中护理临终病人的家庭成员也会感到身体和情感上的压力。通常情况下，应对患者和家庭成员的压力的有效方法是同情，病情说明，咨询; 有时也可以是简短的心理治疗。社区服务有助于减轻照顾者的负担。镇静药应谨慎、短暂使用。

当配偶故世时，另一方可能会被有关法律或财务事项或家务操持方面的决策重担压垮。在老年夫妇中，—方故世会暴露活着的另—方认知和其他能力的缺陷，因为这个缺陷在死者活着时是由他填补着的。饮料团队应能识别此类高危情况，而动用各种办法来预防过度的痛苦和紊乱。在美国， 临终关怀项目 接受医疗保险基金的人必须在临终关怀患者去世后至少一年内为家人和朋友提供丧亲服务。