垂死病人的症状缓解

尽管有疼痛管理策略，但仍有相当一部分患者在生命末期经历无法缓解的疼痛。死于癌症的所有患者中约有 50% 患有剧烈疼痛，但只有 50% 的剧烈疼痛患者得到可靠的疼痛缓解（1）。在一项全国性队列研究中，约有25%的处于生命最后一周的患者尽管被开了阿片类药物，但仍无法缓解疼痛（2）。许多因器官系统衰竭和痴呆症而濒死的患者也会伴有剧烈疼痛。由于家人和医生对疼痛以及用于治疗疼痛的阿片类药物和其他药物存在误解，他们可能会持续使用剂量不足的止痛药。临床医生必须记住，慢性疼痛的体征和症状（例如疲劳、抑郁、活动减少、听天由命）与急性疼痛的体征和症状（例如大声哭喊、定位明显的痛源、烦躁不安、要求缓解）有很大不同。

病人对疼痛的感知不同，部分取决于是否存在其他因素（例如疲劳、失眠、焦虑、抑郁、恶心）。镇痛药的选择主要取决于疼痛的程度和原因，这只能通过谈话和观察来确定。病人和医生必须认识到，所有疼痛都能被足够剂量的适当强效药物所缓解，尽管积极的治疗也可能引起镇静或意识模糊。用于缓解轻度疼痛的常用药物有阿司匹林、对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAIDS）；羟考酮治疗中度疼痛；氢吗啡酮、吗啡或芬太尼治疗严重疼痛（见疼痛的治疗）。

呼吸困难，作为最令人恐惧的症状之一，对临终患者来说极其可怕。呼吸困难的主要原因是心脏和肺部疾病。其他因素包括严重贫血，以及导致呼吸疼痛（如肋骨骨折）或阻碍呼吸（如大量腹水）的胸壁或腹部疾病。代谢性酸中毒会导致呼吸急促，但通常不会引起呼吸困难的感觉。焦虑（有时因谵妄或疼痛）可能会导致呼吸急促，有或无呼吸困难的感觉。

可逆的病因应该得到针对性的治疗。例如，对张力性气胸放置胸腔引流管或引流胸腔积液，呼吸困难能得到快速和明确的缓解。 补充氧气有时可以纠正低氧血症。雾化吸入沙丁胺醇以及口服或注射用糖皮质激素可缓解支气管痉挛和支气管炎症。然而，如果患者濒临死亡或无法提供针对呼吸困难病因的明确治疗方案，无论原因如何，适当的对症治疗都可确保患者感到舒适。如果死亡是意料之中的，并且护理的目标侧重于舒适，那么脉搏血氧饱和度监测、动脉血气分析、心电图和影像学检查就没有指征。临床医生应使用以舒适为导向的一般治疗方法，包括调整体位（如坐起来）、通过风扇或开窗增加空气流通，以及床旁放松技巧。

阿片类药物是濒死患者呼吸困难的首选药物。按需服用低剂量的吗啡有助于减轻未服用阿片类药物患者的呼吸困难。吗啡可减弱延髓对二氧化碳潴留或氧气下降的反应，从而在不引起有害的呼吸抑制的情况下减轻呼吸困难和焦虑。如果患者目前正在服用阿片类药物来缓解疼痛，那么缓解新发作的呼吸困难所需的剂量通常必须是患者常规剂量的两倍。苯二氮卓类药物通常有助于缓解呼吸困难引起的焦虑和对呼吸困难复发的恐惧。

即使低氧血症持续存在，氧气也能给患者和家属带来心理安慰。 患者通常更喜欢经鼻导管吸氧。 氧气面罩可能增加垂死患者的躁动。患者有黏稠分泌物时可用生理盐水喷雾。

“临终喉鸣”是一种嘈杂的呼吸声，由于空气流过聚集在口咽部和支气管的分泌物所引起，通常预示着患者将在数小时或数天内死亡。临终的喘息声通常不会给临终病人带来不适，但可能会打扰到家庭成员和护理人员。为尽量减少临终喉鸣，护理人员应限制患者的液体摄入（如口服、静脉、肠内），并让患者侧卧或半俯卧位。口咽吸痰通常无法有效清除积聚的分泌物，并可能导致不适。气道分泌物积聚最好使用抗胆碱能药物（如东莨菪碱、格隆溴铵或阿托品）进行处理。不良反应多数发生于重复剂量，包括视力模糊，镇静，精神错乱，心悸，幻觉，便秘及尿潴留。与其他抗胆碱能药物相比，格隆溴铵不跨越血-脑屏障，神经毒副作用更小。

临终病人常有厌食和体重明显减轻。家属常常难以接受病人吃得很少，因为不进食或摄入很少意味着即将死去。应尽可能给病人提供他/她所喜欢的食物。可能导致摄入不良且通常很容易治疗的疾病包括胃炎、便秘、牙痛、口腔念珠菌病、疼痛和恶心。部分患者可从食欲刺激剂中获益，例如口服糖皮质激素（地塞米松或泼尼松）、甲地孕酮或米氮平。然而，如果患者濒临死亡，应帮助家属明白，维持患者的舒适并不需要提供食物或水分。

静脉输液和 营养支持 （例如肠外营养、肠内营养）并不能延长濒死患者的生命，反而可能会增加不适感，甚至加速死亡。临终患者人工营养的不良反应可能包括肺淤血、肺炎、水肿和与炎症相关的疼痛。相反，由于低热量摄入导致的脱水和酮症与镇痛效果和不适感的缺失相关。临终前脱水唯一提到的不适是口干症，可通过口腔拭子或冰块预防和缓解。

虚弱和恶病质患者可以在没有食物和极少水分的情况下存活数周。家属应该明白，不给病人补液并不会导致其立即死亡或加速死亡。在此期间，支持性护理，包括良好的口腔卫生，对于患者的舒适至关重要（另见 临终患者的营养支持）。

自愿停止进食和饮水（VSED）是一个有行为能力的人故意决定通过停止摄入食物和液体来加速死亡（1）。

许多重病人会有恶心，但常无呕吐。 会造成恶心的情况包括胃肠道问题（如: 便秘和胃炎），代谢异常（如: 高钙血症和尿毒症），药物不良反应，继发于大脑恶性病变的颅内压升高，以及精神社会应激。在可能的情况下，治疗应针对可能的病因进行——例如，停用非甾体抗炎药，使用质子泵抑制剂治疗胃炎，或为已知或怀疑有脑转移的患者开具糖皮质激素。如果恶心是由胃胀和反流引起的，给予甲氧氯普胺（胃复安）是有用的，因为它能增加胃张力和收缩，同时松弛幽门括约肌。

5-羟色胺（5-HT）3拮抗剂昂丹司琼及格拉司琼常能显著缓解恶心。没有特定恶心原因的患者可能受益于吩噻嗪类药物（例如丙氯拉嗪）的治疗。抗胆碱能药物如东莨菪碱，和抗组胺药物如美克洛嗪和苯海拉明，通常可预防许多患者的复发性恶心。联合应用上述小剂量的药物常能提高疗效。氟哌啶醇可能对治疗顽固性恶心有效。

在患有广泛腹部癌症的患者中，由肠梗阻引起的恶心和疼痛很常见。通常，静脉输液和鼻胃管吸引弊大于利。患者可能宁愿偶尔呕吐，也不愿进行鼻胃管抽吸。恶心、疼痛和肠痉挛等症状可以通过服用莨菪碱、东莨菪碱、吗啡或任何其他前面提到的止吐药来缓解。奥曲肽可抑制胃肠道分泌，显著减轻恶心和疼痛性腹胀。如果给予止吐剂，加用奥曲肽则可不必再用胃肠减压。糖皮质激素（地塞米松）可减轻肿瘤部位的阻塞性炎症，并暂时缓解阻塞。静脉输液可能会加重阻塞性水肿。

由于缺少活动、使用阿片类药和抗胆碱能药以及液体和食物纤维的摄入减少，临终病人常有便秘。规律的排便对于临终病人的舒适度至关重要，直到生命的最后一天或两天。监测肠道功能至关重要。轻泻剂有助于预防粪便嵌顿，特别是在使用阿片类药的病人中。大多数患者每天两次使用温和的刺激性泻药（如鼠李蒽酚、番泻叶）效果良好。如果刺激性泻药引起痉挛不适，患者改用渗透性泻药（如乳果糖或山梨糖醇）可能有效。虽然有各种各样的泻药，但在这种临床情况下，没有一种被证明比其他泻药更好（1）。

病人有软粪便嵌塞时可用比沙可啶栓剂或盐水灌肠。对于坚硬的粪便嵌顿，可给予矿物油灌肠，必要时辅以口服苯二氮䓬类药物（如劳拉西泮）或镇痛药，随后行手法取便。解除嵌塞后，病人应采用更积极的肠道治疗方案以防复发。

许多临终病人卧床不动、营养不良、两便失禁、呈恶病质，因此面临压疮的巨大风险。预防压疮的方法是应每2小时翻动病人以解除压迫；专门的床垫或持续充气的空气悬浮床也可能有所帮助。失禁患者应尽可能保持干燥。通常，使用留置导尿管虽存在不便与感染风险，但当更换床单引起疼痛或患者及家属强烈要求时，仍有其合理性。只有当患者可能还能存活数月时，压疮才需要清创和其他侵入性治疗。否则，大多数垂死病人的压疮不太可能愈合或改善；因此，侵入性治疗往往很麻烦而且没有好处。

在疾病终末阶段伴随的心理变化可能会让患者和家庭成员感到痛苦；然而，患者往往并未意识到这些变化。谵妄虽常见，但通过反复重新定向、关怀者的安抚陪伴及限制精神活性药物使用（1）可在一定程度上预防。谵妄的原因包括药物、睡眠不足、缺氧、代谢紊乱和内在中枢神经系统疾病。如果病因能明确，简单的治疗将使病人能和家属、朋友进行更有意义的交流。例如，睡眠不足可能是由于疼痛控制不佳造成的。睡眠不足会使虚弱患者的精神错乱恶化，但可以通过熟悉的就寝时间安排和黑暗的房间来预防。

躁动患者通常可从安抚陪伴、祈祷、按摩和活动中获益。抗精神病药物或苯二氮卓类药物也可能有帮助，但它们往往会引起严重的副作用，包括精神错乱。濒死的病人如果出现精神错乱或平静地出现幻觉，但看上去很舒服，对周围环境的意识也较弱，那么不接受治疗可能会更好。有时患者会报告看到早已去世的亲人或产生一些记忆，比如看到一个打包好的行李箱，这可能会让患者感到安心，但却会让家人感到困惑。

家属和其他探访者也可以通过经常握住患者的手，反复告诉患者他现在在哪里以及发生了什么，来帮助减轻患者的精神错乱。对其他干预措施无效的严重晚期躁动患者，对巴比妥类药物的反应通常最好。 但是，应该告诉家属，在使用这些药物后，患者可能无法恢复连贯性交互的能力。需要考虑的药物包括戊巴比妥（一种快速起效、短效的巴比妥类药物）和苯巴比妥（一种长效药物）。

虚弱、痴呆和神经肌肉疾病（例如晚期帕金森病）病程较长，功能下降，生存预后持续不明。家庭成员往往提供多年的个人护理，而患者可能无法表达对他们帮助的感激。医疗团队必须与护理人员合作，防止患者跌倒、感染和危险行为，并为家人和护理人员提供鼓励和支持。持续的响应、对社区支持服务的认识和引导、以及对患者慢性病周到的护理计划都非常有帮助。由于感染或中风等并发疾病，死亡可能是可以预测的，但通过可靠的个人护理，患者可以在最低限度的机能下长期存活。对于此类患者，应预见到其病情恶化与死亡相关的问题，并制定相应的护理计划。

大部分临终病人都有抑郁症状。提供心理支持并允许患者表达他们的担忧和感受通常是最好的方法。训练有素的社会工作者、医生、护士或牧师能帮助缓解他们的担心。

对于同时存在持续性、临床显著性抑郁且预期生存期超过抗抑郁药物通常2~4周起效时间的患者，试用抗抑郁药通常是合适的。伴有焦虑和失眠的抑郁症病人可在就寝时服用有镇静作用的三环类抗抑郁药。对于退缩或出现植物性症状的患者，可开始使用哌甲酯，该药能迅速为因镇痛药物及疾病晚期导致疲劳或嗜睡的患者提供数天或数周的能量提升。利他林的起效很快，但可诱发烦躁。不过由于它起作用的持续时间短，不良反应也很短暂。

严重躯体疾病是自杀倾向的重要风险因素。自杀的风险因素在那些已病重至濒死的人群中较为常见，包括高龄、男性性别、精神疾病合并症、经济压力、晚期HIV感染诊断以及无法控制的疼痛。癌症患者自杀的发生率是普通人群的近两倍。而肺癌，胃癌和头颈部癌症患者的自杀比例是所有癌症患者中最高的 (1)。临床医生应常规筛查重症患者是否有抑郁以及自杀的想法和计划。为了保护病人和护理人员，医疗团队应该对每一位垂死的病人和家属进行枪支和其他武器的检查，并鼓励安全保管所有武器（例如，将枪支与弹药分开保管和存放）。精神科医师应当对那些威胁自残或有自杀念头的患者进行紧急评估。

有些人能平静安详地面对死亡，但更多患者和家属则会有应激期。当人际冲突使得患者和家庭成员无法共同度过他们最后的时刻时，死亡显得尤为沉重。这种冲突可能导致幸存者过度自责或无法悲伤，并给患者带来痛苦。在家照顾临终亲人的家庭成员可能会遭受身体伤害（例如，试图防止虚弱的病人跌倒）、情绪压力和痛苦。通常情况下，应对患者和家庭成员的压力的有效方法是同情，病情说明，咨询; 有时也可以是简短的心理治疗。社区服务有助于减轻照顾者的负担。镇静药应谨慎、短暂使用。

当伴侣去世时，幸存者可能会被关于法律问题、财务事宜或家庭管理的决策所淹没。对于一对老年夫妇，一个伴侣的去世可能会揭示出幸存者之前由已故者所弥补的认知障碍。临床团队应能识别此类高危情况，以便调动所需的资源来预防不必要的痛苦和功能障碍。在美国，接受医疗保险资金的临终关怀项目必须在临终患者去世后至少一年内为家人和朋友提供丧亲服务。

悲痛是一正常过程，常在预料死亡前就开始。对于患者而言，悲伤通常始于否认，这种否认源于对失去控制、分离、痛苦、不确定的未来以及失去自我的恐惧。过去认为，失去亲人后所经历的阶段按以下顺序发生：否认、愤怒、讨价还价、抑郁和接受。然而，患者和幸存者所经历的阶段及其发生的顺序是不同的。临床团队的成员可以通过倾听患者的担忧，帮助他们理解他们可以控制自己生活中的重要元素，解释疾病将如何恶化以及死亡将如何到来，并向他们保证他们的身体症状将得到控制，从而帮助患者和家属接受预后。有时与未来的遗属讨论死亡后需要处理的具体任务（例如，如何通知以及将举行哪些追悼会），有助于他们开始务实地应对。如果悲伤仍然非常严重，或导致精神病或自杀意念，或如果患者或家庭成员以前有严重的精神障碍，转诊接受专业评估和悲伤咨询可能会帮助当事人应对。

任何认识患者及其家属的临床团队成员都可以在这一过程中帮助他们，并在需要时指导他们接受专业服务。医生和医疗团队其他成员需要建立定期制度来对悲痛的家属进行随访。