新生儿和婴儿呼吸支持

可以使用鼻插管或面罩给氧。 应设定氧浓度，目标PaO2为50至70mmHg针对早产儿 ，50至80mmHg针对足月婴儿，或是早产儿氧饱和度达到90至94％，足月儿达到92至96%。婴儿低PaO2时几乎所有的血红蛋白全部氧合，胎儿型血红蛋白具有很强的氧亲和力，维持高PaO2可能导致造成早产儿视网膜病变和支气管肺发育不良的风险。无论何种供氧方式，均应给予合适的温度（36～37°C）和湿度，防止冷、干燥刺激引起的分泌物增多、支气管痉挛。

脐带动脉导管通常用于需要吸入氧分数（FiO2）≥ 40%的新生儿动脉血气采样。如果无法置入脐动脉导管，可采用经皮桡动脉导管进行连续血压监测和采血，如果检查结果 艾伦测试，这是为了评估侧支循环是否充足而进行的，是正常的。

如果新生儿对上述措施反应差，则考虑给予静脉补液以增加心输出量，改善循环，此类患儿也适宜行持续气道正压通气或气囊、面罩通气（呼吸40～60次/分）。无论是呼吸机支持的CPAP还是bubble CPAP，即使在极早产的婴儿中，也可以帮助避免插管（从而减少呼吸机引起的肺损伤）。然而，若氧合不佳或需长时间使用气囊、面罩通气，可行气管插管、机械通气，极低出生体重儿（胎龄<28周或<1000g）有时在出生后即给予辅助呼吸（另见1），给予表面活性物质预防性治疗。细菌性败血症是引起新生儿呼吸窘迫的最主要的原因，通常要进行血培养、应用抗生素并给予高浓度氧。

在 CPAP模式, 在整个呼吸周期保持恒定压力，通常为5 - 7cm水柱，不需要额外的吸气相压力支持。CPAP使有自主呼吸的呼吸窘迫综合征患儿保持肺泡张开，减少肺不张区域的血液分流，改善氧合。可经鼻塞子或面罩及各类提供正压的设备装置提供持续正压通气，也可连接一个频率设置为零的常规呼吸机来维持。

Bubble CPAP（1）是一种提供CPAP的技术含量较低的方法，其中流出管简单地浸入水中以提供与管道在水中的深度相等的呼气阻力（呼气会引起水泡，因此得名)。

当呼吸障碍持续时间有限的婴儿需要FiO2≥40%以维持可接受的PaO2（50至70 mmHg）时，需要CPAP（例如，弥漫性肺不张，轻度呼吸窘迫综合征，肺水肿）。在这些儿童中，CPAP可能先于正压通气。

经鼻CPAP的常见并发症是胃扩张，误吸，气胸和鼻压损伤。需要增加FiO2和/或压力表明有必要进行插管（2)。

NIPPV（另见无创正压通气[NIPPV]）使用鼻塞或鼻罩提供正压通气。它可以同步（即，由婴儿的吸气力触发）或非同步的。无创正压通气可以提供后备速率并且可以增加婴儿的自发呼吸。峰值压力可以设置为所需的限制。它在呼吸暂停的患者中特别有用，以便于拔管并帮助防止肺不张。NIPPV已被发现比鼻CPAP可以更有效地减少拔管失败的发生率和1周内重新插管的需要； 但是，它对慢性肺部疾病的发展或死亡率没有影响。

气管插管 (ETT) 是机械通气所必需的（另请参见 气管插管）。

对于ETT直径：

• 小于1000 g或小于28周的婴儿，2.5mm（最小）

• 1000到2000 g或妊娠28到34周的婴儿，3mm

• 3.5mm导管适用于体重>2000g或妊娠>34周的新生儿

如果在插管过程中持续吸入氧，插管将是安全的。首选经口气管插管。

对于插入深度，插入气管插管，应达到

• 体重<1kg的新生儿，插管深度距唇缘5.5 ~ 6.5cm

• 7-cm mark for 1 kg

• 体重2kg的新生儿，插管深度距唇缘8cm

• 体重3kg的新生儿，插管深度距唇缘9cm

胸片上气管导管尖端应位于锁骨和隆突之间，与椎体T2大致吻合。如果对插管位置或通畅与否有疑问，应拔管并用呼吸囊或面罩供氧以维持婴儿呼吸，直到重新插入气管插管。CO2检测器有助于确定导管是否放置在气道中（食管放置不会检测到CO2）。如果患儿的情况急剧恶化（氧合状况、动脉血气、血压或血流灌注的突然改变），应立即检查气管内插管的位置及通畅情况。

呼吸器通气模式：

• 同步间歇指令通气 (SIMV)

• 辅助控制（AC）通气

• 高频振荡通气

在 SIMV 中，呼吸机在一段时间内提供一定数量的固定压力或容量的呼吸。 器械呼吸与患者的自主呼吸同步，但也会在没有呼吸努力的情况下进行。患者可以在不触发呼吸机的情况下进行自主呼吸。

在AC中，每次患者吸气时，呼吸机都会被触发以提供预定体积或压力的呼吸。如果患者没有进行任何或足够的呼吸，则设置备用频率。

高频振荡通气(在设定的平均气道压力下输送400 ~ 900次呼吸/分钟)可用于婴儿，常用于极小早产儿（<28周妊娠）和气体泄漏、广泛肺不张或肺水肿的患儿。

最佳的机械通气模式或类型取决于婴儿的反应。 不能简单认为哪种呼吸模式优于另一种，定容呼吸机也许特别适用于肺顺应性有变化或呼吸抵抗的大婴儿，如支气管肺发育不良的病儿，随每次呼吸输入设定容量的气体以保证适当的通气。AC模式通常用于治疗不太严重的肺部疾病和减少呼吸机依赖性，同时提供气道压力的小幅增加或每次自发呼吸的少量气体。

通过对呼吸损伤严重程度的判定来设定呼吸机的最初参数。中度呼吸窘迫的婴儿的常规呼吸机设置是

• FiO2 = 40%

• 吸气时间（IT）= 0.4秒

• 呼气时间= 1.1秒（吸气时间和呼气时间根据速率和需求而定；吸气时间越长氧合越好，呼气时间越长通气越好）

• SIMV或AC速率= 40次呼吸/分钟（取决于婴儿的自主呼吸频率，如果婴儿不进行自主呼吸或呼吸频率较低，则可能需要更高的呼吸频率，例如60次呼吸/分钟；较高的呼吸频率要求吸气和/或呼气时间比上述时间更短）

• 峰值吸气压力（PIP）= 15 ~ 20 cmH2O，适用于极低出生体重儿和低出生体重儿，近期和足月儿可设置20 ~ 25cmH2O

• 呼气末正压（PEEP）= 5 cm H2O

应根据婴儿的氧合状况、胸廓运动、呼吸音、呼吸用力情况及动脉或毛细血管血气分析结果迅速调整这些参数。

• 通过增加潮气量（调高PIP或调低PEEP）或增加通气频率以提高每分钟通气量能降低PaCO2。

• PaO2通过增加FiO2或增加平均气道压力（增加峰值吸气压力和/或呼气末正压或延长吸气时间）来增加。

病人触发的呼吸模式常应用于由病人自主呼吸启动的同步正压通气。这似乎可以缩短呼吸机的使用时间，并可能减少气压伤。

尽量使呼吸机的工作压力或容量处于最小状态以防止气压伤和支气管肺发育不良。只要pH≥7.25，可允许高PaCO2 （高碳酸血症）存在。同样，可接受PaO2低至40 mmHg，如果血压正常且没有代谢性酸中毒的情况下。

辅助治疗是针对某些患者，是利用机械通气的一种治疗方法，其中包括：

• 肌松剂

• 镇静

• 一氧化氮

麻痹剂（例如维库溴铵或泮库溴铵）有助于气管插管，并有助于稳定呼吸运动和自主呼吸阻碍最佳通气的婴儿。 这些药物应有选择地使用，并且只能由在插管和呼吸机管理方面有经验的人员在重症监护病房使用，因为如果插管失败或意外拔管，瘫痪的婴儿将无法自主呼吸； 此外，瘫痪婴儿可能需要更大的呼吸机支持，这会增加气压创伤。芬太尼会引起胸壁僵硬或喉痉挛，从而导致插管困难。

最新的研究表明一种特殊的肺血管扩张剂一氧化氮5～20ppm吸入能改善肺血管收缩所致的婴儿缺氧状态（如特发性/持续性肺动脉高压、肺炎或先天性膈疝），吸入一氧化氮后可能不需要行体外膜肺氧合治疗。

当呼吸状况改善，可撤离呼吸机。婴儿撤离呼吸机可着手通过降低如下参数来实现：

• FiO2

• 吸气压力

• 速率

随着速率降低，婴儿需要进行更多的呼吸做功。能够在较低设置下维持充足氧合和通气的婴儿通常能耐受拔管。撤离呼吸机的最后一步是拔管，然后通过鼻腔（或鼻咽部）的持续正压呼吸或无创正压机械通气给予可能的支持，最后用氧罩或鼻导管提供湿化的氧气或空气。

极低出生体重儿在使用甲基黄嘌呤类药物后可顺利脱离呼吸机，例如氨茶碱、茶碱、咖啡因。甲基黄嘌呤是中枢神经系统介导的呼吸兴奋剂，能增加通气力度，减少呼吸暂停和心动过缓，能使婴儿顺利地从机械通气撤离。咖啡因是首选药物，因为其具有较好的耐受性、容易给药，安全、并且较少需要监测。

糖皮质激素曾被常规用于慢性肺病的断奶和治疗，但由于风险(如生长受损和肥厚性心肌病)大于益处，不再推荐早产儿使用。一个可能的例外是，作为接近绝症的最后手段，在这种情况下，父母应该充分了解风险。

ECMO是一种体外循环（心肺旁路）形式，用以维持那些通过常规或振荡呼吸机不能维持足够氧合或通气的呼吸衰竭婴儿的生命。 资格标准因中心而异，但总的来说，婴儿应该有可逆的疾病（例如, 新生儿持续性肺动脉高压，先天性膈疝，难治性肺炎）并应该进行机械通气 < 7天。原发性心脏损害也可能是ECMO的指征。

方法：全身抗凝(通常用肝素)后，插管放置在颈内静脉，血液从颈内静脉流向膜氧合器，膜氧合器作为一个人工肺以排除二氧化碳并增加氧，氧合后的血回到颈内静脉（静脉-静脉ECMO）或颈动脉（静脉－动脉ECMO）。然后将氧合血液循环回颈内静脉（静脉ECMO）或颈动脉（静脉动脉ECMO）。 当需要循环支持和通气支持时（例如，难治性败血症）使用静脉内ECMO。可调节流量以期控制氧饱和度和血压。

ECMO禁用于胎龄<34周或<2kg的新生儿，因全身肝素化血后脑室内出血的危险大大增加。

体外膜肺氧合的并发症包括：血栓栓塞、气体栓塞、神经系统损害（如中风、惊厥）和溶血、中性粒细胞减少症、血小板减少症等血液系统问题和胆汁淤积性黄疸。