高血压急症是指伴有靶器官损害（主要是脑、心血管系统和肾脏）临床表现的严重高血压。高血压急症在儿童中相对罕见，每 10,000 次急诊就诊中约有 2 人发生（1)。 诊断是通过血压测量和靶器官损伤测试，包括心电图、尿液分析和血清尿素氮和肌酐测量。 治疗是立即降低血压，通常使用静脉注射药物。
过去，严重的高血压 没有 靶器官损害称为高血压急症，重度高血压 和 终末器官功能障碍或损伤被称为高血压wei'xiang。将这两种临床状态分开有点武断，因为高血压的紧迫性可能会发展为紧急情况。今天，首选术语是“急性重度高血压”，但临床实践中仍使用“急症”和“危象”这两个术语。
美国儿科学会' 2017 guidelines for screening and management of high blood pressure in children and adolescents 建议医生应关注血压 (BP) 测量值在年龄、性别和身高的第 95 个百分位基础上超过 ≥ 30 mmHg 的患者的急性靶器官损伤（参见男孩和女孩BP 百分位水平表）。对于年龄较大的青少年，相关血压 > 180/120。对于这些级别的重度高血压，将术语“高血压危象”应用于有靶器官功能障碍或损伤（主要是心脏、大脑和/或肾脏）的儿童，将“高血压急症”一词应用于没有症状和无症状的儿童。靶器官表现可能有助于直接护理，因为患有高血压危象的儿童需要迅速转移到急诊科或重症监护室进行评估、快速检测、密切监测和静脉注射治疗。患有高血压急症的儿童也需要由有治疗重度高血压儿童经验的医生快速评估和治疗，但不需要迅速降低血压，因为这些患者可能患有长期高血压（这就是为什么他们没有症状的原因），有时可以使用口服药物。
重要的是，患有急性继发性高血压的儿童（特别是由于 急性肾小球肾炎) 可能是有症状的，甚至在成人或青少年高血压患者中被认为是轻度升高的血压水平下会出现脑病，因为除了血压水平之外，上升速度也很重要，因为器官系统适应高血压的时间较少。
显著的血压升高会影响多个器官系统。 最常见和最关键的是
脑：高血压性脑病
眼睛：视网膜变化
心脏：左心室心力衰竭
双肾：预先存在肾功能不全（肌酐水平升高）
参考文献
1.Wu HP, Yang WC, Wu YK, et al: Clinical significance of blood pressure ratios in hypertensive crisis in children.Arch Dis Child 97(3):200–205, 2012. doi: 10.1136/archdischild-2011-300373
病因
症状和体征
血压显著升高，通常达到2级或更高（见表儿童血压的分类）。
在儿童中，高血压急症主要表现为高血压脑病，通常伴有头痛、精神状态改变（如嗜睡、意识模糊、昏迷）、癫痫发作，以及婴儿易怒。这些表现应该随着血压的降低而消退。
高血压儿童的心力衰竭可能导致呼吸急促、肺水肿、奔马律，或新的或改变的心脏杂音。
肾功能不全通常无症状，但可能存在外周水肿。
可能存在高血压性视网膜病变，伴有视乳头水肿、出血和/或渗出液。
诊断
血压的测量
靶器官受累的判定
应测量血压升高 针对孩子使用正确的技术。 在高血压紧急情况下，血压测量通常使用示波装置进行，这有助于频繁（每 2 到 3 分钟一次）测量。但是，初始测量应通过听诊确认。
确定会影响治疗的疾病是当务之急，尤其是颅内肿块、未矫正的主动脉缩窄、子痫、剧烈疼痛、交感神经过度活跃或肾功能衰竭。除了病史和体格检查结果外，还应使用可以快速完成的测试来评估靶器官受累情况：
心电图和胸部 X 光检查以评估心力衰竭和心室肥大——如果可能的话，超声心动图更准确
尿液分析筛查肾实质疾病
血清电解质、血尿素氮 (BUN) 和肌酐筛查肾功能障碍（肌酐升高）和肾上腺异常（低钾）
全血细胞计数筛查 溶血性尿毒症综合征
如果有明显的神经系统发现，则进行头部 CT 或 MRI
青少年药物和妊娠试验
高血压脑病是一种排除性诊断。 需要脑成像来排除颅内肿块或出血，这可能与高血压有关，但需要与高血压脑病不同的治疗方法。
如果患者的高血压以前没有被诊断或评估过，其他 测试以确定高血压的病因 可以在患者稳定后进行。
治疗
对于高血压急症，入住重症监护室 (ICU) 并开始静脉注射降压药（但是，如果没有 ICU 床位，最好将患者留在急诊室）
用于高血压急症、入院和开始抗高血压治疗
(参见 the American Academy of Pediatrics' 2017 guidelines for screening and management of high blood pressure in children and adolescents.)
高血压急症， 目标是迅速将血压降低到消除生命威胁的水平并阻止对靶器官进一步损害。 在可能的情况下，儿童应入住 ICU，并由在处理儿童严重高血压方面经验丰富的医生进行治疗。 但是，如果无法立即入住 ICU 和/或专科医生，则不应延迟治疗。在这种情况下，孩子应该在急诊室由最有经验的提供者进行管理。血压下降速度应足够快以防止终末器官损伤，但应足够慢以防止这些器官灌注不足。持续静脉输注药物更优越，并发症发生率仅为 4%，而使用静脉推注药物的并发症发生率为 23%。当使用静脉输液时，应每 1 至 2 分钟监测一次血压；如果技术技能和设备可用，应放置动脉导管以连续监测血压。然而，不应延迟治疗，使用示波法或听诊法监测血压是可以接受的。降低血压的安全速度是每 6 小时收缩压降低 25%，直到症状消失。然后治疗可以更慢地进行，直到 BP ≤ 第 95 个百分位数（或儿童 > 12 岁：< 140/90）。重要的是，与患有长期高血压的儿童相比，既往血压正常的急性高血压儿童可以更积极地治疗，后者不太可能出现症状，但更可能发生低灌注，因此血压应该降低得更慢。
首选的静脉注射药物是拉贝洛尔和尼卡地平（见 严重高血压和靶器官损害症状或体征儿童的静脉用药）。目标是让血压在 30 分钟内开始下降。如果没有，剂量应缓慢增加到最大速率，如果对血压的影响不足或症状仍然存在，则添加另一种药物。如果其他一线药物禁忌或拉贝洛尔和尼卡地平的组合在更高剂量下失败，则使用二线药物。一旦静脉注射药物控制了血压，患者有时可以改用口服药物，有时使用不同的药物或药物组合，尤其是在病因已确定的情况下。
高血压急症 （无器官功能障碍表现的无症状重度高血压），通常不需要静脉治疗，可给予口服药物（见表 无症状重度高血压儿童的口服药物）。开始每 15 分钟至 1 小时监测患者的症状和血压，然后根据血压降低和患者保持无症状的情况降低监测频率。血压下降稳定后，可每1～4小时监测一次。调整治疗以尝试在接下来的 24 到 72 小时内达到第 95 个百分位数或 130/80。患者留在医院直到血压稳定在第 95 个百分位数和第 95 个百分位数 + 12 毫米汞柱之间或年龄较大的儿童 130～140/80～90 之间。
严重高血压和靶器官损害症状或体征儿童的静脉用药
药物（类别） | 剂量 | 不良反应 | 注释 |
|---|---|---|---|
一线药物 | |||
拉贝洛尔（联合alpha-和beta-肾上腺素能阻滞剂） | 输注：0.25–3 mg/kg/小时 IV；以最低剂量开始，并根据需要逐渐滴定以控制血压 推注：每 10 至 20 分钟静脉注射 0.2–1 mg/kg，如果需要可增加至 40 mg/剂量 | 可能导致心动过缓、喘息 | 哮喘或心力衰竭患者应注意相对禁忌症或慎用。 |
尼卡地平（钙通道阻滞剂） | 输注：最初 0.5–1 mcg/kg/分钟 IV（可在输注前给予 30 mcg/kg 的初始一次性推注，但不超过 2 mg）每 15 至 30 分钟向上滴定至最大 4 mcg/kg/分钟 | 可能会引起反射性心动过速 可能会提高环孢素/他克莫司水平 | 尼卡地平对婴儿、患有肺部疾病的儿童或患有严重哮喘的儿童更有效。 |
二线药物 | |||
肼苯哒嗪（直接血管扩张剂） | 大丸剂：0.1-0.2 mg/kg 至 0.4 mg/kg 每剂 IV 每 4 至 6 小时一次，最大剂量 20 mg（可肌肉注射，但起效更慢） | 心动过速、 头痛 | 肼苯哒嗪仅作为推注给药，因为其较长的起效时间（4 小时）在紧急情况下没有多大帮助。 对这种药物的反应在效果和速度上各不相同。 |
硝普钠（直接血管扩张剂） | 输注：开始 0.3 至 0.5 微克/千克/分钟，根据需要每 3 至 5 分钟静脉增加一次，最大剂量为 10 微克/千克/分钟（典型剂量为 3 至 4 微克/千克/分钟） | 长期使用（> 72 小时）或肾功能衰竭的氰化物毒性 可能会增加颅内压 | 这种药物很难使用。 |
二线或三线药物 | |||
艾司洛尔（beta-肾上腺素能阻滞剂） | 输注：100–500 mcg/kg/分钟 IV | 可能导致严重的心动过缓 | 艾司洛尔是非常短效的，因此需要持续输注。 如果可能患有嗜铬细胞瘤，则禁用该药。 |
儿童无症状重度高血压的口服药物
药物（类别） | 剂量 | 不良反应 | 注释 |
|---|---|---|---|
可乐定（中枢alpha-激动剂） | 对于 <12 岁的儿童，使用基于体重的剂量：初始剂量为每 6 至 8 小时 2-5 微克/千克，调整至 10 微克/千克；最大剂量每天最多可给药 4 次 对于 12 岁以上的儿童，使用固定给药方案：0.1 mg，每天 2 次，根据需要每天增加 0.1 mg，直至 0.4 mg，每天 2 次 | 明显嗜睡、乏力、头晕、口干 | 可乐定不应突然停药。 |
肼苯哒嗪（血管扩张剂） | 初始剂量 0.25 mg/kg 每 6 至 8 小时根据需要增加至每 6 小时最大 25 mg | 心动过速、头痛 | 肼苯哒嗪具有可变的半衰期，这是由基因决定的。 有肾功能不全的儿童需要调整剂量。 |
伊拉地平（钙通道阻滞剂） | 初始剂量 0.05 至 0.1 mg/kg，每 6 至 8 小时一次，使用速释胶囊最多 5 mg | 常见不良反应：潮红、外周水肿 严重不良反应：血管性水肿 | 伊拉地平在服用唑类抗真菌药的患者中引起过度反应。 |
米诺地尔（直接血管扩张剂） | 0.1 到 0.2 mg/kg，每天一次，最多 10 mg（可能增加到每 8 到 12 小时一次） | 常见不良反应：头晕、长期低血压、体液潴留 严重不良反应：心力衰竭、肺水肿、史蒂文斯-约翰逊综合征 | 米诺地尔是最有效的口服血管扩张剂，作用时间很长，其作用难以逆转。 米诺地尔禁用于急性心肌梗塞或嗜铬细胞瘤。 这种药物会导致明显的反射性心动过速和液体潴留，因此可能需要与 beta 受体阻滞剂和利尿剂一起使用。 有肾功能不全的儿童需要调整剂量。 |
关键点
高血压急症涉及血压升高引起的靶器官功能障碍。
使用心电图、尿液分析、血清电解质、血尿素氮、肌酐以及（如果存在神经系统症状）头部 CT 评估靶器官损伤。
入住重症监护病房并咨询儿科高血压专家，进行静脉注射治疗，但如果这些资源不能立即获得，不要延误治疗。
优选使用的药物包括拉贝洛尔和尼卡地平。
初始治疗的目标是降低血压以迅速阻止终末器官损伤，但不能太快导致灌注不足。
血压应每 6 小时降低 25%，直到接近第 95 个百分位并且靶器官功能障碍的任何相关症状消失。
在慢性高血压之外出现严重高血压急症的儿童需要采取更谨慎的方法来降低血压。
更多信息
以下英语资源可能会有用。 请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
American Academy of Pediatrics: Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents (2017)
