蛇咬伤

大多数北美蝮蛇的综合毒素可产生局部和全身作用（如，凝血障碍）。发病机理包括：

• 局部组织损伤，引起水肿和瘀斑

• 血管内皮损伤

• 溶血

• 弥漫性血管内凝血（DIC）样（去纤维蛋白）综合征

• 肺、心、肾及神经病变

蛇毒可改变毛细血管通透性，使电解质、白蛋白和红细胞通过血管壁外渗到被毒液侵及部位。这一现象也可发生在肺、心肌、肾脏和腹膜，但很少累及中枢神经。继发于严重蝮蛇中毒的常见临床表现为：

• 水肿：起初为水肿、低白蛋白血症和血液浓缩。

• 低血容量：随后血液和体液集中到微循环而致低血压、乳酸酸中毒和休克，严重者出现多系统脏器功能衰竭。有效循环血容量下降可导致心脏衰竭和肾脏功能衰竭。

• 出血：临床上最显著的血小板减少症（血小板计数<20,000/µL）常见于被响尾蛇咬伤的严重病例，可单独存在或伴发其他凝血障碍。蛇毒引起的血管内凝血可激发DIC样综合征而引起出血。

• 肾衰竭：肾衰竭可继发于严重低血压、溶血、横纹肌溶解、肾毒性毒液作用或DIC样综合征。某些严重响尾蛇咬伤病例可见蛋白尿、血红蛋白尿和肌红蛋白尿。

蛇咬伤的伤口

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Photo courtesy of Thomas Arnold, MD.

大多数北美蝮蛇蛇毒仅轻微影响神经肌肉传导，而莫哈韦蛇和东部菱背响尾蛇的蛇毒可引起严重的神经损害。

银环蛇

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Photo courtesy of Mike Cardwell (Victorville, CA).

银环蛇蛇毒主要含有神经毒成分，有突触前神经肌肉传导阻滞作用，可导致呼吸麻痹。由于没有蛋白水解酶活性，故咬伤部位的症状及体征轻微。

约25%的蝮蛇咬伤为无毒的（蛇毒未释放），无全身症状和体征。

局部特征包括≥1个毒牙牙印或咬痕。若有蛇毒螫入，一般在30～60分钟内在咬伤部位及邻近组织出现水肿和红斑。伤口有渗出提示蛇毒螯入。水肿进展迅速并在数小时内累及整个肢体。可出现局部淋巴管炎和淋巴结肿大触痛，咬伤部位皮温升高。在中度至重度蛇毒中毒者中，瘀斑较为普遍，在咬伤后3～6小时出现于咬伤部位及其周围。咬伤后瘀斑最严重

• 东部和西部的菱形蛇

• 棉口蛇

• 草原，太平洋和林区响尾蛇

咬伤周围皮肤可出现张力增大、变色。 咬伤处通常在8小时内出现浆液性大疱、出血或合并出现。北美响尾蛇咬伤所致的水肿可以很严重但一般仅局限于皮肤和皮下组织，毒液注入即便多也很少有筋膜下水肿，或筋膜间隔综合征（筋膜间隔压力≥30mmHg1小时以上或在舒张压以下30mmHg范围内）。响尾蛇注毒后周围组织坏死较多见。大多数毒液对软组织的影响在2至4天内达到最大。

瘀斑不常见于铜头蛇和莫哈韦响尾蛇咬伤。

咬伤的全身症状包括恶心、呕吐、出汗、焦虑、意识障碍、自发性出血、发热、胸痛、呼吸困难、感觉异常、低血压和休克。部分响尾蛇咬伤者口腔可出现橡胶味、薄荷味和金属味。大多数北美蝮蛇咬伤引起轻微神经肌肉传导异常，包括全身虚弱、感觉异常和自发性肌束颤动，有些病人也有精神状态改变。莫哈韦蛇和东方菱背响尾蛇可引起严重的神经功能异常，包括呼吸抑制。

过敏者会迅速出现全身表现。

响尾蛇蛇毒螫入可引起不同的凝血功能异常，包括血小板减少、凝血酶原时间延长（PT，按国际正常化比率测定）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）延长、低纤维蛋白原血症和纤维蛋白降解产物升高，上述变化也可共同存在，呈弥散性血管内凝血（DIC）样综合征。血小板减少通常为首发表现，可不伴其他症状，或在凝血障碍情况下引起自发性出血。凝血障碍典型表现为咬伤部位、静脉穿刺处或黏膜表面出血，也可有鼻出血，齿龈出血，呕血、便血、血尿，或兼而有之。红细胞压积（Hct）升高是早期继发于水肿和血液浓缩后出现的表现。之后，红细胞压积会因为补液与DIC样综合征引起的失血而下降。严重病例中溶血可使血细胞比容迅速下降。

疼痛和肿胀可能很轻或不明显，症状通常很短暂。这种蛇的咬伤时缺乏局部症状体征，会使人误认为是无毒咬伤，使伤者和医生产生没有危险的错觉。

被咬肢体无力可在数小时内变得明显。 全身神经肌肉症状可延迟至12小时出现，包括虚弱和嗜睡、感觉变化（包括欣快感和嗜睡）；脑神经麻痹则出现上睑下垂、复视、视力模糊、发声障碍和吞咽困难，还可有多涎、肌肉搐搦、呼吸窘迫和衰竭。神经毒性一旦出现，很难逆转，症状可持续3～6日。如不治疗患者会死于呼吸衰竭。

病人常难回忆起蛇外观的详细情况，蝮蛇和非毒蛇可以通过一些物理特性来区分 (见图 蝮蛇鉴别)。 咨询动物园、水族馆，或毒理中心 (1～800～222～1222) 可以帮助蛇种的鉴定。

蝮蛇鉴别

蝮蛇具有下列特征，有助于将其与无毒蛇区分出来： 头部呈箭头形状（三角形） 椭圆形瞳孔 眼鼻之间有热感应凹陷 可伸缩的毒牙 尾巴下肛膜处有一单排尾下板

响尾蛇

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Image courtesy of Edward J.Wozniak, DVM, PhD via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention。

南铜斑鱼

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Image courtesy of CDC/James Gathany via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

东棉口

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Image courtesy of CDC/James Gathany via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

美国的银环蛇为圆形瞳孔和黑色的鼻，但无头部凹陷。它们具有钝形或雪茄样头部，红、黄（乳黄色）、黑色交替的环带，常被误以为普通无毒的猩红王蛇，后者环带交替变化的顺序为红、黑、黄。银环蛇的特征为红色带仅与黄色带相邻，与黑色带不毗邻（能记作“红骑黄，毒死人；红骑黑，没毒牙”）。银环蛇含有短而固定的尖牙，通过连续的咀嚼样动作将毒液注入。

尖牙印具提示作用，但不能定论。响尾蛇可能有一个或两个尖牙印或其他牙印标志，而无毒蛇咬伤通常有多个浅表牙印。然而，由于蛇能多次袭击和咬人，牙印数量和咬伤部位会有不同。

当被咬伤8小时后无毒液螫入的症状和体征出现，即可诊断为无毒的蝮蛇咬伤。

蛇咬伤中毒的严重程度取决于以下几个方面：

• 蛇的大小和种类（响尾蛇>棉口蛇>铜头蛇）

• 每次蛇毒注入量（无法从病史中获得）

• 蛇咬伤口数目

• 咬伤的部位和深度（如，头部和躯体咬伤比肢体咬伤严重）

• 伤者的年龄、体重和健康状况

• 自咬伤至开始治疗的时间窗

• 伤者对蛇毒的敏感性（反应）

根据局部表现、全身症状体征、凝血功能参数和其他检验结果可将蛇毒中毒分为轻度、中度和重度（见表蝮蛇中毒的严重程度）蛇毒中毒的定级应按最严重的各项表现及结果来确定。

蛇毒中毒可从轻度很快演变发展为重度，因而需要连续进行反复评估。

如果蛇咬后立即出现全身症状，应考虑为过敏反应。

在患者被送往医疗机构之前，就应该立即治疗毒蛇咬伤。

野外场合的处置：应让伤者远离蛇的攻击范围。让伤者避免用力，不要紧张，予保暖，尽快转运至最近的医疗机构。受伤肢体应宽松包扎，固定于功能位，并保持位于心脏水平位置。脱去患者所有的戒指、手表和紧身衣物。 加压固定以延缓毒液被全身吸收（如，用纱布或其他织物绷带包扎肢体），这样的做法适用于银环蛇咬伤，此方法在美国并不建议，因该地发生的蛇咬伤多数来自蝮蛇。加压固定法可能会导致动脉供血不足和组织坏死。

一线救助人员应在转运病人时保持气道通畅并进行呼吸支持，给氧，在未受伤肢体建立静脉通路。 其他院前干预措施（如用止血带、局部处理、任何形式有创或无创的伤口吸引、冷冻疗法和电休克）未被证明有效，甚至可能有害和耽误治疗。但对已放置的止血带，除非有严重肢体缺血，应保留至将伤者送至医院，并排除螫入毒液以及开始针对性治疗为止。

系列评估及测试：应在急诊室开始。每15-30分钟用记号笔标记局部水肿的边界可以帮助临床医生评估局部毒液渗入的进展。肢体周长也应在到达医院时测量，并定期随访直到局部肿胀不再进展。除蝮蛇之外的所有蛇咬伤都需要

• 基础全血细胞水平（包括血小板）

• 凝血功能（如凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原）

• 测定纤维降解产物

• 尿液分析

• 测量血清电解质、血尿素氮和肌酐。

对于中度和重度中毒，患者需要定血型和交叉配血，进行心电图，胸部X光，和CK测试。依据患者的状态随访检查，往往前12小时每4小时一次，然后每天一次。治疗银环蛇咬伤病人，因为毒液有神经毒性，病人必须监测氧饱和度和各项呼吸功能指标（如，最大呼吸流速和肺活量）。

留院观察期：所有蝮蛇咬伤者应至少严密观察>8小时， 被咬伤者在充分进行伤口处理后8小时无毒液蛰入征象，即可以回家。 银环蛇咬伤者应严密监护至少12小时，观察是否出现呼吸麻痹。因为初期的轻度中毒可能在数小时内进展至重度中毒。

支持治疗：包括呼吸支持、苯二氮䓬类药物控制焦虑及镇静，阿片药物止痛、输液扩容、血管加压药抗休克。 有可能需要输血（如，少浆红细胞、新鲜冰冻血浆、血浆冷沉淀物和血小板），但输血应在应用足量中和抗毒素后进行，因为有效剂量的中和抗毒素治疗对多数凝血障碍效果显著。 怀疑过敏反应（伤后立即出现全身症状）可给予相应处理，包括肾上腺素。如出现牙关紧闭、喉痉挛或过度流涎，可能需行气管切开术。

在积极支持治疗同时，抗毒素是中度以上程度蛇毒中毒治疗的主要措施。

蝮蛇抗毒素：美国本土的蝮蛇抗毒素是绵羊多价免疫Fab片段抗蛇毒素（用蝮蛇蛇毒诱导绵羊产生IgG并纯化获取的Fab片段）。该血清抗蛇毒素的效果与时间及剂量相关，及早应用可以避免蛇毒介导的组织损伤。 延迟使用效果会较差，但仍可逆转凝血障碍，且中毒后24小时应用仍有效。响尾蛇多价免疫Fab片段非常安全，但也会发生急性（皮肤性的或过敏性）反应和迟发性过敏反应（血清病）。使用Fab片段制剂后1～3周，血清病发生率可高达16%。

将负荷剂量即4～12瓶重组响尾蛇多价免疫Fab片段稀释于250 mL生理盐水中，前10分钟内以每小时20～50 mL的速度缓慢输入，若无不良反应发生，余量可在随后的1小时内输入。为及早控制症状、逆转凝血障碍，并纠正生理参数，可以相同剂量重复使用两次。 儿童的使用剂量不减少（非按体重和身高计算）。每隔15～30分钟测量咬伤部位近端三处肢体的周径，并观察水肿边界的进展，以此指导决定是否给予抗毒素追加治疗。 一旦病情控制，以2瓶Fab片段置于250mL生理盐水中静滴，于6、12和18小时各使用1次，用于防止肿胀重新加重和其他蛇毒作用。

Crotalidae 免疫 F(ab')2（马）是一种新上市的马源性抗蛇毒血清，由重建的 Crotalidae 免疫 Fab2 片段组成，用于治疗成人和儿童的北美响尾蛇咬伤。推荐的初始剂量是 10 瓶在 250 毫升生理盐水中稀释，并在前 10 分钟内以 25 至 50 毫升/小时的速度输注，同时观察是否有任何过敏反应的迹象。如果没有反应发生，输注可以以 250 mL/小时的全速进行直至完成。如果需要阻止症状的进展，该初始剂量可以每小时重复一次。晚期或重新出现的症状可以用额外的 4 瓶剂量治疗。

蝮蛇种类可影响使用剂量棉口蛇、铜头蛇以及侏儒响尾蛇咬伤一般仅需小剂量治疗。然而，不应该根据蛇的种类决定是否使用抗蛇毒素，而是应该由中毒的严重程度决定。 儿童，老人以及合并其他疾病的患者（例如，糖尿病，冠心病）应给予特别关注，因为他们对毒液更敏感。

银环蛇咬伤：怀疑中毒者给予5瓶剂量的马血清多价抗银环蛇抗毒素，如症状加剧，再给予10～15瓶剂量。成人和儿童剂量相似。在抗毒素短缺的国家，这个推荐剂量可以下调。

抗蛇毒治疗前预处理措施 ：已知对所考虑的特定抗蛇毒血清、马血清或羊血清过敏的患者，以及有哮喘或多重过敏史的患者，治疗前做好预防过敏的措施。此类患者中，如蛰入毒液危及生命或肢体，可先用H1和H2阻滞剂治疗，并在能处理过敏反应的重症监护单位中注射抗毒素。蛇毒抗毒素的早期过敏反应已有报道，多因滴速太快引起。此时应暂停抗蛇毒素输注，依情况严重性给予肾上腺素，H1和H2阻滞剂，以及补液。此后抗毒素仍可继续使用，但应给予进一步稀释抗毒素溶液并减慢滴速。

血清病可在治疗后7～21天发生，表现为发热、皮疹、身体不适、荨麻疹、关节痛和淋巴结肿大。治疗为给予H1阻滞剂和递减口服激素治疗。

根据病史给预防破伤风（类毒素，或免疫球蛋白）治疗（见表常规伤口处理中的破伤风预防）。蛇咬伤很少继发感染，一般仅在有感染证据时使用抗生素。 若需要使用，选择一代头孢菌素（如口服头孢氨苄、静脉注射头孢唑啉）或广谱青霉素（口服阿莫西林/克拉维酸、静脉注射氨苄青霉素/舒巴坦），后续抗生素选择应依据伤口细菌培养和药敏试验结果决定。

伤口治疗与其他刺伤相同：清洗和包扎伤口。咬伤肢体用夹板固定置于功能位并抬高。伤口需每天检查、清洁，并用消毒纱布覆盖。水疱、血性疱疹或浅表坏死可在第3~10天分期进行外科清创。无菌漩涡水浴可用于伤口清创和物理治疗。一般无需筋膜切开术（即隔室综合征)，但当内腔隙压≥30mmHg超过1小时、压力在舒张压小于30mmHg范围内，或血管严重受损，并经抬高肢体、静脉注射甘露醇（1～2g/kg）和抗蛇毒素治疗无效时可考虑手术。单纯大面积的水肿 不是筋膜切开术的指征。应在咬伤后2日内检查关节活动、肌肉张力、感觉和患肢周径。为避免肌肉萎缩，应在固定期间经常进行轻微运动，逐渐从被动运动转为主动运动。

当地毒理中心或地方动物园是为毒蛇咬伤、包括非本地蛇咬伤提供咨询的极佳资源。这些机构备有经蛇咬伤处理培训的医生名单及抗蛇毒素索引。该抗蛇毒素索引是由美国动物园和水生养殖学会及美国毒物控制中心学会定期发布的。此索引涵盖了所有本地毒蛇和大多数外来物种的抗毒血清的位置和装瓶数量。美国国内求助热线为1-800-222-1222。