产后护理

分娩后的 24 小时内，脉搏开始下降，体温可能会略微升高。

阴道分泌物主要为血性（血性恶露）持续3～4天，然后转为淡棕色（浆液性恶露）持续约10～12天，最后变为黄白色（白色恶露）。

在产后1～2周，胎盘附着部位焦痂组织脱落发生出血；出血多为自限性。总失血量约为250mL 。可以使用外部护垫；为了避免感染，大多数临床医生建议不要使用卫生棉条。如果女性担心大量或长时间出血，应告知她们联系临床医生（晚期产后出血）。出血时间延长(产后出血)可能是感染或胎盘滞留的征象，应进行检查。

子宫逐渐复旧；5～7天后质地变硬，不再柔软，宫底位于脐耻之间。2周后在腹部已不能触及，常在产后4～6周恢复孕前大小。产后最初几天，复旧性子宫收缩可能会引起疼痛（产后痛），可能需要使用止痛药。

在第一周内，尿液量暂时增加，随着妊娠期额外血浆量的排出，尿液变得更稀。在解释尿液分析结果时必须小心，因为恶露会污染尿液。

由于血容量重新分布，血细胞比容可能会波动，但如果失血量在正常范围内，血细胞比容往往保持在妊娠前范围内。 由于分娩时白细胞计数增加，所以在产后24小时内发生显著的白细胞增多症（可至20,000～30,000/mcL）；产后1周内白细胞计数恢复正常。 血浆纤维蛋白原和ESR（红细胞沉降率）在产后1周内持续高于正常水平。

如果分娩不复杂，允许淋浴和洗澡，但禁止阴道冲洗（无论是否怀孕，都不建议任何女性灌洗阴道）。外阴需从前向后清洗。一些患者发现使用带有喷口的瓶子向会阴喷洒温水很有帮助。

冰袋在产后立即使用可能减少会阴侧切或撕裂修补部位的疼痛和水肿；有时利多卡因软膏或者喷雾可以减轻疼痛

分娩后稍迟一段时间，可以一天数次温水坐浴。

下列的 剖腹产，患者应接受标准的伤口护理和监测。

通常在手术后 1 至 2 天内拆除绷带。患者在拆除敷料后可以淋浴，但通常建议他们推迟浸入浴缸，直到伤口完全愈合。如果使用手术缝合钉缝合伤口且皮肤切口是横向的，则可以在 4 至 6 天后拆除缝合钉。应建议患者如果有伤口感染（红斑、硬结、化脓性分泌物、发烧）或裂开（伤口分离、血清血液性分泌物）的迹象，立即联系临床医生。

非甾体抗炎药 (NSAID) 可有效缓解会阴不适和子宫痉挛（2）。也可使用对乙酰氨基酚。按照通常推荐的剂量服用对乙酰氨基酚和布洛芬在母乳喂养期间被认为是安全的。

剖宫产或修复严重会阴裂伤后，可以给予 NSAID 或对乙酰氨基酚。静脉注射对乙酰氨基酚可减少对阿片类药物的需求（3）。一些女性需要阿片类药物来缓解不适；应使用最低有效剂量。

如果疼痛显著恶化，女性对应并发症如外阴血肿进行评估 或剖腹产后并发症。

应尽可能避免尿潴留和膀胱过度膨胀。可能发生一过性多尿，尤其是停用催产素后。必须鼓励和监控排尿，以免发生无症状性膀胱过度充盈。分娩过程中的阴部神经损伤可导致膀胱功能障碍，有时会导致患者感觉不到排尿的冲动。耻骨联合上触及包块，或宫底达脐上者提示膀胱过度充盈。如发生膀胱过度扩张，需进行导尿以立即缓解不适和防止远期排尿功能异常。如果过度膨胀复发，可能需要留置或间歇导管。产后尿潴留通常会在 1 至 14 天内解决。

鼓励产妇在出院前排便，尽管由于在产后短时间内即让患者出院，这个建议常不易实施。许多妇女在分娩后会出现便秘，尤其是剖腹产或需要服用阿片类药物止痛的妇女。 如果产后3天没有排便，可以给予缓泻剂（如蚤草、多库酯钠、比沙可啶）。避免便秘可预防或帮助减轻痔疮存在，这也可以用温水坐浴治疗。对于涉及直肠或肛门括约肌的大面积会阴裂伤修复的女性，应给予大便软化剂（例如多库酯）以防止便秘和随之而来的用力排便，而用力排便会对修复部位造成压力。

区域（脊髓或硬膜外）或全身麻醉可能通过延迟下床活动，推迟排便和自发排尿

24小时后，产妇迅速恢复。产后，可根据患者意愿立即提供常规饮食。鼓励尽早下床活动。

根据分娩方式、并发症、会阴裂伤或会阴切开术以及其他疾病的存在情况，制定个性化的运动建议。通常当分娩引起的不适症状缓解后，可开始增强腹肌力量的锻炼，阴道分娩者则可在产后24小时内开始，剖宫产者则稍延后(通常在6周后) (4)。盆底锻炼（如Kegel锻炼）是否有效仍不清楚，但这些锻炼可以在产妇准备好后立即开始。

在早期哺乳时，乳房可因乳汁增加而感胀痛。

对于 准备母乳喂养的产妇, 建议以下措施调整奶产量直满足到婴儿的需求：

• 在两次哺乳间热水淋浴时用手挤出乳汁或用吸奶器吸出乳汁可暂时缓解乳房肿胀，（ 然而，这样做会促进乳汁分泌，所以只在需要时才这样操作）。

• 定期母乳喂养婴儿

• 每天 24 小时穿着舒适且有支撑力的哺乳胸罩

对于 不打算母乳喂养的妇女, 有以下建议：

• 在很多妇女，根据需要采取收缚乳房、冷敷、止痛剂，然后稳定支撑乳房（如舒适的胸罩），能有效缓解回奶时暂时出现的症状

• 建议紧紧压迫住双侧乳房以抑制乳汁分泌；重力可刺激泌乳反射，促进乳汁分泌。

• 刺激乳头以及手动挤奶，可以增加泌乳

美国不建议使用药物抑制泌乳，但许多国家都使用此类药物（5）。

出现以下情况的患者 乳腺炎 会出现发烧和乳房症状：红斑，硬结，压痛，疼痛，肿胀和触痛。乳腺炎与开始哺乳时常出现的乳头疼痛和皲裂不同。

阴道分娩后，只要感觉舒适并且任何撕裂伤或会阴切开术修复愈合后，即可恢复性活动。剖宫产后的性活动应推迟到手术伤口愈合。

一些数据表明，产后避孕至少6月，最好是18个月可改善再次妊娠的产科预后 (6)。

为了最大限度地降低怀孕的机会，与男性发生性关系的女性应该开始使用 避孕 在恢复性活动之前。如果产妇不哺乳，产后4～6周即月经恢复前2周，就可以恢复排卵。然而排卵可能提前出现；产妇最早可以在产后2周怀孕。 哺乳妇女排卵和月经恢复均延迟，通常在产后6月左右，但是也有极少数产妇提前，如同非哺乳妇女。

产妇应当根据不同措施的利弊选择避孕措施。

哺乳状态影响了对避孕措施的选择。对于哺乳女性，倾向于非激素类避孕措施；在激素类避孕药中，由于不影响哺乳，单纯孕激素口服避孕药、长效醋酸甲羟孕酮针剂和孕激素皮下埋植是理想的选择。雌激素－孕复合类激素可以抑制泌乳，在乳汁充足时才可使用。如果妇女不哺乳，可从产后4周开始放置复合雌激素、孕激素阴道药环。

只有产后6～8周，当产妇子宫复旧完全后，才可使用阴道隔膜；同时应当使用泡沫、凝胶类外用避孕药和避孕套。

宫内节育器可在胎盘娩出后立即放置，但产后4至6周后放置可最大限度地减少排出的风险。

不希望未来生育的女性可以选择 输卵管绝育 （7）。输卵管绝育可以在产后立即进行，也可以在剖腹产时或产后期进行。这些手术被认为是永久性和不可逆转的。由于切除输卵管（输卵管切除术）与卵巢癌风险降低有关，因此接受输卵管绝育术的患者应接受输卵管切除术（8）。

1. 1.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion No. 736: Optimizing Postpartum Care. Obstet Gynecol.2018;131(5):e140-e150.重申 2021 年。doi:10.1097/AOG.0000000000002633

2. 2.Pharmacologic Stepwise Multimodal Approach for Postpartum Pain Management: ACOG Clinical Consensus No. 1. Obstet Gynecol.2021;138(3):507-517.doi:10.1097/AOG.0000000000004517

3. 3.Altenau B, Crisp CC, Devaiah CG, Lambers DS: Randomized controlled trial of intravenous acetaminophen for postcesarean delivery pain control.Am J Obstet Gynecol 217 (3):362.e1–362.e6, 2017.doi: 10.1016/j.ajog.2017.04.030

4. 4.Syed H, Slayman T, DuChene Thoma K: ACOG Committee Opinion No. 804: Physical Activity and Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period. Obstet Gynecol.2021;137(2):375-376.重申 2023 年。doi:10.1097/AOG.0000000000004266

5. 5.Drugs and Lactation Database (LactMed®) [Internet]. Bethesda (MD): National Institute of Child Health and Human Development; 2006-.卡麦角林 。[2023 年 11 月 15 日更新]。

6. 6.Hutcheon JA, Moskosky S, Ananth CV, et al: Good practices for the design, analysis, and interpretation of observational studies on birth spacing and perinatal health outcomes [published correction appears in Paediatr Perinat Epidemiol. 2020 May;34(3):376]. Paediatr Perinat Epidemiol.2019;33(1):O15-O24.doi:10.1111/ppe.12512

7. 7.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion, Number 827: Access to Postpartum Sterilization. Obstet Gynecol.2021;137(6):e169-e176.doi:10.1097/AOG.0000000000004381

8. 8.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion No. 774: Opportunistic Salpingectomy as a Strategy for Epithelial Ovarian Cancer Prevention. Obstet Gynecol.2019;133(4):e279-e284.Reaffirmed 2020.doi:10.1097/AOG.0000000000003164

如果Rh阴性产妇分娩Rh阳性婴儿，并且没有致敏，应在产后72小时内肌注抗o(D)免疫球蛋白300 mcg以预防致敏。

如果出现以下情况，产后应接种疫苗

• 建议接种疫苗，但在怀孕期间未接种。

• 患者未接种疫苗、或疫苗接种不充分或未具有免疫力（例如，未完成全套疫苗接种或尽管之前接种过疫苗但血清学结果为阴性），并且怀孕期间禁用该疫苗。

理想情况下， 破伤风-白喉-无细胞百日咳 (Tdap) 疫苗 在每次怀孕的第 27 至 36 周之间给予； Tdap 疫苗有助于增强母体免疫反应和抗体向新生儿的被动转移。如果产妇从未接种过白喉、破伤风、非细胞性百日咳（TdaP）混合疫苗（不是在当前或以前的怀孕期间，也不是作为青少年或成人），她们应该在出院或离开生育中心前注射TdaP疫苗，无论是否哺乳。如果预计会有与新生儿接触的家庭成员先前未接受Tdap的，则应在与新生儿接触前至少2周给予他们Tdap治疗，以使他们产生免疫对抗百日咳 (1)。

2023年8月，美国食品和药物管理局批准使用 呼吸道合胞病毒（RSV） 疫苗，妊娠 32 至 36 周之间的孕妇接种疫苗，并警告避免在 32 周之前使用(2)。目前尚不建议在怀孕期间未接种 RSV 疫苗的女性在产后接种该疫苗。

这 麻疹-腮腺炎-风疹疫苗（MMR） 和 水痘疫苗 是减毒活疫苗，怀孕期间不应接种。麻疹、风疹或水痘抗体血清阴性的患者应在产后接种疫苗（通常在出院当天）。

产后住院或门诊也为女性提供了接受任何所需 常规疫苗接种 （例如流感、COVID-19、乙肝、人乳头瘤病毒）建议所有患者或根据特定感染的风险因素建议特定患者使用。

（参见妊娠期间的疫苗，孕妇接种指南，以及美国疾病控制与预防中心: 怀孕或哺乳期接种2019冠状病毒疾病疫苗。）

1. 1.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Committee Opinion No. 718: Update on Immunization and Pregnancy: Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Vaccination. Obstet Gynecol.2017;130(3):e153-e157.重申 2022年。doi:10.1097/AOG.0000000000002301

2. 2.U.S. Food and Drug Administration (FDA): FDA Approves First Vaccine for Pregnant Individuals to Prevent RSV in Infants.FDA News Release, August 21, 2023.

产后立即出血

首先需要减少出血；方法包括

• 子宫按摩

• 通常使用胃肠外催产素

• 有时使用甲麦角新碱、米索前列醇或氨甲环酸

在第三产程后的第一个小时内，通过腹部定期按摩宫底，以确保其收缩，防止过度出血。

在胎盘剥离以后，予以催产素10U肌注或稀释的催产素静脉滴注（10U或20U加入1000mL补液中，125～200mL/h静脉滴注，共1～2小时）常能够促进子宫收缩，减少出血(1)。

如果严重出血持续，则需要监测生命体征，并通过静脉输液和氧气进行血流动力学支持。进行了全血细胞计数和凝血测试。如果需要的话可以提供血液制品。临床医生应监测患者 弥散性血管内凝血。如果出现发烧，可酌情给予抗生素。

阴道分娩后，会进行子宫内部检查，以检查是否有胎膜残留或胎盘碎片。剖腹产后，需要考虑手术并发症。

进一步的药物治疗可以使用甲麦角新碱、米索前列醇或氨甲环酸。对于无法用药物控制的出血，可以进行减少出血的手术（例如，宫内球囊或填塞、B-Lynch 缝合术 [压迫子宫下段] 或下腹部动脉结扎）。子宫切除术是作为最后的手段进行的。

（了解更多信息, 见 产后出血.)

晚期产后出血

患者可能在产后几天或几周出现产后出血。晚期产后出血可能是由于妊娠产物残留，感染或凝血障碍引起的。应该教育患者何时应该打电话给医疗保健专业人员或去急诊室。常见的指导意见是，如果患者每 1 至 2 小时浸泡一次卫生巾或卫生棉条、排出大块（> 2.5 厘米）血块和/或感到晕眩，则应寻求医疗护理。

当患者出现大量产后晚期出血时，需要回顾最近的妊娠史，包括分娩方式以及妊娠或分娩期间的任何并发症。还会回顾整体的产科史和病史，特别是出血性疾病的风险因素。

对患者进行产后即时出血评估，并给予血流动力学支持。对于晚期产后出血，无需进行子宫手动探查。盆腔超声检查可能发现残留的妊娠产物，需要手术清除、宫缩剂或抗生素治疗。

先兆子痫 可在分娩后发展。症状和体征类似于妊娠期先兆子痫（新发高血压），伴有新发不明原因的蛋白尿和/或终末器官损害的症状或体征（例如， 血小板减少症、肝功能受损、肾功能不全、肺水肿、头痛、视觉症状）。如果妇女产后出现这些症状，应建议她们联系自己的医疗保健专业人员。

评估与怀孕期间的评估类似，包括血压监测和实验室评估。

对于符合严重先兆子痫标准的病例，患者需要住院接受 24 小时的静脉注射硫酸镁治疗，以防止癫痫发作。

产后出现发烧或其他感染症状或体征的患者应及时评估和治疗。出院前，应指导患者如何识别感染症状以及何时就医。

产后感染可能包括

• 子宫内膜炎

• 伤口感染

• 乳腺炎

• 尿路感染（膀胱炎和肾盂肾炎)

• 艰难梭菌结肠炎 （在分娩期间或分娩后接受抗生素治疗的患者）

子宫内膜炎， 乳腺炎， 和 产后肾盂肾炎 将会单独详细讨论。

剖宫产或产后输卵管绝育后可能会发生腹部切口伤口感染。会阴修复也可能受到感染。在严重的情况下，感染可能会导致 蜂窝织炎， 脓肿， 或者 坏死性筋膜炎。

血栓栓塞性疾病——深静脉血栓(DVT)或肺动脉栓塞(PE)——为产妇死亡率的首要原因。

大多数妊娠相关血栓栓塞发生在产后，由分娩期间的血管创伤引起（2）。风险可能会增加血栓栓塞性疾病分娩6周后。 剖腹产也会增加风险。 应监测产后患者是否出现血栓栓塞的体征和症状，并指导他们如何识别这些体征以及何时就医。

一些患者由于脊髓麻醉时脑脊液漏出或硬膜外麻醉时硬膜被穿刺而出现头痛（称为脊髓头痛或硬膜穿刺后头痛）。头痛是位置性的，应与其他病因（例如，先兆子痫）区分开来。

因神经轴麻醉引起的头痛通常会在 1 至 2 周后自行缓解，可通过休息和服用 NSAID 或对乙酰氨基酚来治疗；一些数据表明，口服咖啡因有助于缓解（3）。如果头痛严重，可以用硬膜外血液补片治疗（4）。

女性在会阴裂伤或会阴切开术后可能会出现以下会阴修复并发症：

• 血肿

• 伤口感染

• 伤口裂开

• 慢性疼痛

阴道分娩后可能出现会阴、外阴或阴道血肿。这些并发症通常表现为肿块并伴有疼痛加剧。非扩张性血肿可通过冰袋和观察进行保守治疗。如果血肿扩大或怀疑有腹膜后出血，则需要手术干预。

会阴修复可能会分离或变成 已感染。在这种情况下，需要评估肛门括约肌的感染和损伤。治疗可能包括抗生素治疗、清创、重新缝合和/或让伤口开放以通过二期愈合来愈合。

一些女性在会阴修复部位会出现慢性疼痛或性交困难。第一线治疗是进行盆底肌肉锻炼。如果锻炼无效，应将患者转诊给泌尿妇科医生或其他有慢性疼痛和盆腔重建手术经验的妇科医生。

产后第一周，短暂的抑郁症状（婴儿忧郁）非常常见。症状（如情绪波动，易怒，焦虑，注意力不集中，失眠，哭泣）通常比较轻微，通常7〜10天消退。

医生应询问妇女在分娩前后的抑郁症状，并注意发现抑郁症状，后者可能类似于初为人母时的一些正常表现（如疲劳，无法集中注意力）。医生应建议妇女在出现以下情况时与他们联系：症状持续>2周、影响正常活动、或有自杀或杀人想法。在这些病例，可能存在产后抑郁或其他精神异常。在全面的产后随访期间，应使用经过验证的工具对所有女性进行产后情绪和焦虑障碍筛查（5）。

有幻觉、妄想或精神病行为的患者应评估产后精神病。产后精神病妇女可能需要住院，最好是在有监督的单位，可让婴儿跟他们待在一起。抗精神病药 以及抗抑郁剂同样被需要。

有精神疾病史者，包括之前的产后抑郁症，产褥期可能复发或加重，对这类妇女应严密监护。

1. 1.Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol.2017;130(4):e168-e186.doi:10.1097/AOG.0000000000002351

2. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics.ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy [published correction appears in Obstet Gynecol. 2018 Oct;132(4):1068]. Obstet Gynecol.2018;132(1):e1-e17.doi:10.1097/AOG.0000000000002706

3. 3.Ona XB, Osorio D, Cosp XB: Drug therapy for treating post-dural puncture headache.Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 15;2015(7):CD007887. doi: 10.1002/14651858.CD007887.pub3.

4. 4.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Headaches in Pregnancy and Postpartum: ACOG Clinical Practice Guideline No. 3 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2022 Aug 1;140(2):344]. Obstet Gynecol.2022;139(5):944-972.doi:10.1097/AOG.0000000000004766

5. 5.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Screening and Diagnosis of Mental Health Conditions During Pregnancy and Postpartum: ACOG Clinical Practice Guideline No. 4. Obstet Gynecol.2023;141(6):1232-1261.doi:10.1097/AOG.0000000000005200