妊娠生理

心输出量（CO）孕6周开始增加，16~28周（通常大约24周）到达高峰，增加30到50％。并且保持高峰量直到孕30周以后。而后CO可随体位改变而改变。 心搏出量可能因为体位的关系（例如卧位）使增大的子宫阻断下腔静脉的大部分回流而明显减少。从孕30周一直到临产前，CO一般稍有减少。临产后，CO再增加30％。分娩后，子宫收缩，CO明显降低，约较非孕期增加15～25％，然后慢慢降低（约3到4周），产褥期满6周时达到孕前水平。

孕期CO的增加主要为了满足子宫胎盘循环的需要；子宫胎盘循环血容量明显增加，而绒毛间隙的循环可以部分看作是动静脉短路。随着胎盘和胎儿的发育，足月时流经子宫的血量增加1L/min（正常CO的20％）。皮肤（调节体温所需）和肾脏（排泄胎儿代谢产物所需）增加的循环也是CO增加的部分原因。

为增加CO，心率从非孕期的70增加至90次/分钟，同时每搏输出量也增加。孕中期，即使CO和肾素-血管紧张素水平升高，因为子宫胎盘循环量增大（胎盘绒毛间隙增大）和血管系统阻力减小，血压通常下降（脉压差增大）。阻力减小是因为血粘度和对血管紧张素的敏感性减小。孕晚期，血压可能恢复正常。双胎妊娠孕20周时CO增加更多，而舒张压低于单胎妊娠。

孕期运动时CO、心率、耗氧量，和每分钟呼吸量等指标比其他时候增加更明显。

孕期的高循环动力学会增加心脏功能性杂音的频率，使心音增强。X线或ECG可发现心脏变成水平位，向左旋转，横径增大。妊娠期房性和室性早搏常见。所有这些改变是正常的，不应该错误地诊断为心脏疾病；应向孕妇解释清楚。然而，孕期阵发性房性心动过速发作更为频繁，可能需要预防性洋地黄化或其他抗心律失常药。妊娠期心脏复苏的指征和安全性不变。

总血容量随心输出量相应增加，但在血浆量的增加量更大（接近50％，通常是由约1600毫升，共5200毫升），多于红细胞质量（约25％）;因此，血红蛋白是通过稀释降低，从约13.3降至12.1克/分升。这种稀释性贫血降低血液黏稠度。双胎妊娠的孕妇血容量增加更多（接近60％）。

白细胞计数 (WBC) 计数略微增加至 9,000 至 12,000/mcL。 临产时和产后的数天内，白细胞明显增多(≥20,000/mcL)。

整个孕期铁的需要量共增加1g，后半孕期需要量更大—6到7mg/d。胎儿和胎盘使用约300毫克的铁，增加的母体红细胞质量需要额外的500毫克。排泄占200毫克。需要铁补充剂，以防止Hb水平的进一步下降，因为从饮食吸收及铁储备（平均总的300至500毫克）通常不足以满足怀孕所需。

肾功能的改变与心功能的改变相适应。肾小球滤过率 (GFR) 增加30%～50％，孕16到24周间达到峰值，并保持该水平，直到足月时，子宫对下腔静脉的压迫造成下肢静脉淤积，GFR可能会轻微降低。肾血浆流量也相应增加。结果是血尿素氮(BUN) 降低，可以达到<10mg/dL(<3.6mmol urea/L)，肌苷水平相应降至0.5到0.7mg/dL(44～62micromole/L)。 受激素（主要是孕激素）的影响，以及增大子宫对输尿管的压迫造成阻滞，输尿管明显扩张（输尿管积水），甚至肾盂积水。分娩后尿集合系统需要12周的时间恢复正常。

孕期较平时肾功能更容易受体位变化的影响；即仰卧位可以更增强肾功能，而直立位减弱肾功能。侧卧位时，尤其是左侧卧位时，肾功能亦明显增强；该体位缓解了孕妇仰卧位时增大的子宫对大血管的压迫。该体位增强了肾功能也是孕妇睡觉时小便增多的原因之一。

肺功能改变部分由于孕激素增加，部分由于子宫增大影响肺扩张。孕激素增强了大脑对低浓度二氧化碳 (CO2) 的敏感性。为降低二氧化碳水平，潮气量和每分钟通气量和呼吸频率都有所增加，从而使血浆PH升高。氧气消耗大约增加20％以满足胎儿、胎盘、和一些母体器官代谢增长的需要。吸气、呼气储备，残气量和肺容量，血浆PCO2均降低。肺活量和血浆PCO2没有改变。胸围大约增加10cm。

呼吸道出现显著的充血和水肿。偶尔会出现有症状的鼻咽部的阻塞和鼻窒息，咽鼓管暂时性阻塞，音调和音质发生改变。

用力时常见轻度呼吸困难，并且经常需要深呼吸。

随着妊娠继续，增大的子宫会造成对直肠和下段结肠的压迫产生便秘。孕激素浓度的升高使平滑肌松弛胃肠道活动减弱。烧心感和嗳气常见，可能是因为食管下端括约肌和膈裂隙的松弛，胃排空延迟和胃食道反流。盐酸产物减少；孕期消化性溃疡疾病较少发生，而且已经存在的溃疡也常有所缓解。

胆囊疾病的发生有所增加。妊娠会轻微影响肝功能，特别是胆汁的运输。常规的肝功能检查一般为正常值，但孕晚期碱性磷酸酶水平进行性增高，到足月时可能达到正常的2到3倍；这种酶的增高主要是胎盘的分泌，而并非肝功能异常。

妊娠改变了大多数内分泌腺的功能，部分是因为胎盘产生激素，部分是因为大多数循环激素以蛋白结合形式存在，而在孕期蛋白结合更多。

胎盘生产 beta 人绒毛膜促性腺激素亚基（beta-HCG），一个促激素，像卵泡刺激和促黄体激素，维持黄体，从而阻止排卵。雌激素 和 孕激素 妊娠期间早期增加，因为beta-hCG刺激卵巢继续产生它们。孕9-10周后胎盘自身分泌大量的雌激素和孕激素以维持妊娠。

胎盘产生一种激素（类似促甲状腺激素）刺激甲状腺，引起增生，血管供应增加，体积适度增大。雌激素刺激肝细胞，使甲状腺结合球蛋白增多，所以总的甲状腺素虽然可能增多，但循环中游离甲状腺素仍保持正常。甲状腺激素增加的结果类似甲状腺功能亢进，表现为心动过速、心悸、多汗和情绪不稳定。然而，真性甲状腺功能亢进孕期发生率仅为0.08%。

胎盘产生促肾上腺皮质释放激素（CRH），促进母体促肾上腺皮质激素 (ACTH) 的产生。ACTH的增多刺激肾上腺激素的分泌，尤其是醛固酮和皮质醇，与水肿的发生有关。

皮质激素的产生增加和胎盘产生孕激素增加，和对妊娠的应激反应、人胎盘催乳素可能增多同样导致胰岛素抵抗和胰岛素需要量增多。胎盘产生的胰岛素酶也会增加胰岛素的需要量，所以很多妊娠期糖尿病的妇女会发展成更明显的糖尿病。

胎盘产生促黑激素（MSH），在孕晚期增加皮肤色素沉着。

孕期腺垂体增大135％。母体血浆催乳素增加10倍。在雌激素的刺激下，促甲状腺素释放激素产生增加，导致催乳素分泌增多。催乳素的主要功能是为产乳做准备。产后该激素降为正常水平，即使是哺乳的妇女。

雌激素、孕激素、和MSH的增多与孕期色素改变有关，但是确切的病理原因尚不明确。这些变化包括

• 黑斑病（妊娠面具），为前额和颧骨突出部位的棕色斑块。

• 乳晕、腋窝和生殖器变暗

• 下腹中线处颜色加深，呈一黑线。

妊娠引起的黑斑病一般在一年内褪去。

蜘蛛痣通常只在腰部以上出现薄壁、扩张的毛细血管，小腿部尤其明显，在怀孕期间增加。

妊娠的皮肤病表现

黄褐斑

这张照片显示了黄褐斑患者脸颊上的棕色斑块。

DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

妊娠期增黑的腹中线

黑线是在怀孕期间出现在中腹下方的一条黑线。

© Springer Science+Business Media

蜘蛛血管瘤

蜘蛛状血管瘤（蜘蛛痣）是小而鲜红色的斑点，周围环绕着类似于蜘蛛腿的微小血管（毛细血管）。在释放足以使它们变白的压力后，它们会从中心区域重新填充。它们在许多健康人中是正常的。它们通常发生在怀孕或使用口服避孕药的女性以及肝硬化患者中。

Image provided by Thomas Habif, MD.

黄褐斑

这张照片显示了黄褐斑患者脸颊上的棕色斑块。

DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

妊娠期增黑的腹中线

黑线是在怀孕期间出现在中腹下方的一条黑线。

© Springer Science+Business Media

蜘蛛血管瘤

蜘蛛状血管瘤（蜘蛛痣）是小而鲜红色的斑点，周围环绕着类似于蜘蛛腿的微小血管（毛细血管）。在释放足以使它们变白的压力后，它们会从中心区域重新填充。它们在许多健康人中是正常的。它们通常发生在怀孕或使用口服避孕药的女性以及肝硬化患者中。

Image provided by Thomas Habif, MD.