锁骨下静脉的经皮插管使用解剖标志来引导静脉穿刺和 Seldinger 技术将中心静脉导管穿过锁骨下静脉并进入上腔静脉。使用两种方法（锁骨下和锁骨上）；此处描述了锁骨下入路。
锁骨下静脉插管很受欢迎。 不像 颈内静脉 或腋静脉，正常锁骨下解剖结构几乎没有变异；因此，错误的针刺（例如，锁骨下动脉或胸膜）的可能性较小。然而，错误的血管穿刺导致的并发症（软组织出血、血肿、血胸和气胸）可能比其他中心静脉导管 (CVC) 部位更严重，因为静脉穿刺部位被锁骨遮挡，因此无法监测或压迫。
使用超声引导已被证明可以减少锁骨下静脉导管插入术的手术并发症，但尚未得到广泛推荐或实践。
(参见血管通路, 中心静脉导管插入术， 和 如何在超声引导下进行锁骨下静脉插管。）
锁骨下静脉插管的适应症
使用其他穿刺部位无法获得安全的或长期的静脉通路
为心脏骤停患者静脉输注液体和药物
静脉输注可能刺激静脉的药物（如高浓度液体、化疗药物、血管加压药、肠外营养）
使用外周静脉导管无法实现的高流量或大容量静脉输注
血流动力学监测（如中心静脉压、中心静脉氧合血红蛋白饱和度、经肺动脉导管测量的心脏压力）
经静脉心脏起搏（见视频如何插入经静脉起搏器） 或者 肺动脉监测 （Swan-Ganz 导管）†
* 锁骨下静脉可能不太适合硬导管（因为难以急转弯进入上腔静脉）或大口径血液透析导管（这会导致静脉狭窄，使同侧手臂不适合放置动静脉分流器）。
† 对于经静脉心脏起搏和肺动脉监测，右侧 颈内静脉插管 或左 锁骨下静脉插管 通常是首选。
锁骨下CVC适用于不局限于床的患者（如需要肠外营养、抗生素、化疗的门诊患者）的长期静脉通路。
锁骨下静脉插管的禁忌症
绝对禁忌证
锁骨下静脉血栓形成
锁骨或近端肋骨骨折
插入部位的局部感染
对特定抗生素过敏的患者使用抗生素浸渍导管
相对禁忌证
单侧肺病：同侧插管。
单侧解剖变形，外伤性或先天性，无气胸：对侧插管。
心脏起搏器/除颤器：不要对用于起搏器导线的静脉进行插管。
严重肥胖：由于腋静脉深，臂丛神经在附近，所以只对瘦弱的患者进行腋静脉插管。
幼儿和婴儿：由于解剖结构不利，包括静脉靠近胸膜和锁骨下动脉，锁骨下静脉插管是幼儿和婴儿最不首选的 CVC。
凝血功能障碍，包括血小板减少症或抗凝血药物（包括抗血小板药物）*
恶性上腔静脉综合征
严重的心肺功能不全或颅内压或眼压升高：这些患者会受到特伦德伦伯卧位（头朝下）的影响。
既往锁骨下静脉置管史：既往置管可能导致瘢痕组织形成，使导管放置更加困难。
不合作的患者：必要时镇静。
左束支传导阻滞：右心室中的导丝或导管可诱发完全性心脏传导阻滞。
* 抗凝药物（例如房颤）会增加锁骨下静脉插管出血的风险，但这种风险必须与血栓形成风险的增加相平衡（例如， 中风) 如果抗凝治疗被逆转。与管理患者抗凝治疗的临床医生讨论任何预期的逆转，然后与患者讨论。一种 股静脉导管 可能是首选。
锁骨下静脉插管的并发症
（参见中心静脉置管的并发症）
潜在的并发症包括
气胸（风险增加，因为顶端胸膜 [尤其是左侧] 靠近进针路径）
动脉穿刺
血肿（风险增加，因为锁骨阻碍施加外部压力以阻止锁骨下动脉或静脉出血）
对静脉的损伤
导管错位*（例如，颈内静脉或胸导管）
心律失常或心房穿孔，通常由导丝或导管引起
神经损伤
感染
血栓形成（由于导管本身）
* 导管错位引起的罕见并发症包括动脉导管插入术、胸水、纵隔积水和三尖瓣损伤。
导丝或导管栓塞也很少发生。
为了降低与中心静脉导管相关的静脉血栓形成和血流感染的风险，一旦不再需要 CVC，应立即将其移除。
锁骨下静脉插管设备
无菌程序，屏障保护
消毒液（例如，洗必泰酒精、洗必泰、聚维酮碘、酒精）
大号无菌铺巾、毛巾
无菌头帽、口罩、防护服、手套
面罩
Seldinger（导管导丝）技术
心脏监护仪
局部麻醉剂（例如，不含肾上腺素的 1% 利多卡因，约 5 mL）
小麻醉针（例如，25 至 27 号，约 1 英寸 [3 厘米] 长）
大型麻醉剂/取景器*针（22 号，约 1.5 英寸 [4 厘米] 长）
导引针（例如，薄壁，18 或 16 号，带内部斜角毂，长约 2.5 英寸 [6 厘米]）
3 毫升和 5 毫升注射器（使用滑尖注射器作为取景器和导引针）
导丝，J 形头端
手术刀（11号刀片）
扩张器
中心静脉导管（成人：8 French或以上，锁骨下导管的最小长度为右侧20厘米（约8英寸），左侧24厘米（约9.5英寸））
无菌纱布（例如，10 × 10 cm [4" × 4"] 方格）
用于冲洗导管端口或其他端口的无菌盐水
不可吸收的尼龙或丝线缝合（例如，3-0 或 4-0）
洗必泰贴剂，透明封闭敷料
* 取景针是一种较细的针，用于在插入导引针之前定位静脉。它可选用于非超声引导的锁骨下静脉置管。
有一两个助手是有帮助的。
锁骨下静脉插管的其他注意事项
插管尝试有时会失败。不要超过 2 或 3 次尝试（这会增加并发症的风险），并且每次尝试都使用新设备（即不要重复使用针头、导管或其他设备，因为它们可能已被组织或血液堵塞）。
心肺骤停，甚至低血压缺氧时，动脉血可能呈暗色，无搏动，可能被误认为静脉血。
如果锁骨下动脉被组织扩张器或 CVC 错误地插管，请将扩张器或导管留在原位并请外科会诊以进行可能的手术qu除。
锁骨下静脉插管的相关解剖
锁骨、锁骨下静脉、前斜角肌和锁骨下动脉依次位于第一肋骨上方。
锁骨下静脉在锁骨内侧和中三分之一交界处的内侧，通过纤维组织连接到第一肋骨和锁骨，稳定其位置和直径。在该部位，锁骨下静脉的大小仅受呼吸、特伦德伦伯卧位或 Valsalva 动作的轻微影响。 该静脉区域是使用锁骨下入路进行锁骨下静脉穿刺的预期目标。
锁骨下入路最常见，两个常用皮肤插管部位之一：在锁骨内侧和中三分之一交界处低于锁骨 1 至 2 厘米，或在中点仅低于锁骨。针沿冠状（额状）平面向内侧推进 - 锁骨下缘- 朝向胸骨切迹。在第一个部位，下面的第一根肋骨可以防止气胸。在第二个部位（锁骨中点），需要较少的努力来保持使针头保持在冠状平面的浅插入角度。
与左侧相比，右侧锁骨下插管有时更受欢迎，因为它避开了胸导管，并且右侧胸膜顶点低于左侧。有时首选左插管（尤其是肺动脉导管插入术），因为它提供了一条直达上腔静脉的直接、角度较小的路径，减少了颈内静脉导管插入错误的机会。
锁骨下静脉插管的定位
将床抬高至您舒适的高度（即，您可以在进行手术时站直）。
将患者置于仰卧位或特伦德伦伯卧位（床倾斜，头部向下 10 至 20°）以防止空气栓塞。
保持患者的手臂内收，头部保持中立。
站在床边。
锁骨下静脉插管的分步描述
进行初步检查（非无菌）以识别胸骨切迹、锁骨后弯、锁骨内侧和中三分之一的交界处以及锁骨的中点。
将心脏监护仪连接到患者身上并将其打开。
准备设备
将无菌设备放在无菌覆盖的设备托盘上。
使用适当的个人防护设备。
将局部麻醉剂吸入注射器。
可选：将取景针连接到装有 1 至 2 毫升无菌盐水的 5 毫升注射器上。
将导引针连接到 5 毫升注射器上，其中装有 1 到 2 毫升的无菌盐水。将针头的斜面与注射器上的体积标记对齐。
用 3 到 5 毫升无菌盐水预冲洗 CVC 的所有管线，然后用盖子或注射器关闭端口。
冲洗中心导管时，请使用 10 毫升注射器（或直径相等或更大的注射器），不要用力推，以免通路断裂。
准备无菌区
用消毒液大面积擦拭皮肤，包括整个锁骨区域，以及颈部和前胸的一侧到同侧乳头下方。创建这个广阔的无菌区域允许立即切换到 颈内静脉插管，如果这个锁骨下静脉插管失败。
让消毒液至少干燥 1 分钟。
在该部位周围放置无菌毛巾。
放置大的无菌手术单（例如，全身手术单）以建立一个大的无菌区域。
戴上无菌口罩和帽子。
穿上无菌手术服和手套。
建立进针路径（锁骨下静脉、锁骨下入路）
将最靠近床头的食指尖放在胸骨切迹上，将拇指放在锁骨的中点。
进针路径： 将手术用针（局部麻醉针、取针针和导引针）在紧靠锁骨中点下方（或在锁骨内侧和中三分之一的交界处下方 1 至 2 厘米处）以一个小角度插入皮肤，并且——绕过锁骨下方——瞄准胸骨切迹。
您可能需要在针头插入点侧面的皮肤上向下推，以保持注射器和针头所需的几乎水平的方向。
麻醉插管部位
在进针部位放置一团麻醉剂，然后沿着预期的进针路径将麻醉剂注入皮肤和软组织。在锁骨下侧对疼痛高度敏感的骨膜中放置额外的麻醉剂。保持注射器柱塞上温和的负压，以确定血管内放置和防止血管内注射。
如果血液返回注射器， 停止前进，将注射器固定到位，现在将此针视为取景针。以下阐述血液回流评估。
插入导引针（或取景针，可选）
插入导引针（或可选的取景针），斜面朝向针插入路径。
推进针头时，在注射器柱塞上保持温和的负压。
当注射器的针筒中出现一闪而过的血液时，停止前进（当针头进入管腔时，您可能会感觉到针头穿过壁）。在这个位置保持注射器不动。即使是轻微的移动也可能使针尖从静脉中移位。
如果插管困难， 可以尝试在患者的同侧肩部下卷起一条小毛巾或在手臂上进行远端牵引（5 厘米）。
如果在插入 3 到 4 厘米后针筒中没有出现血闪， 慢慢抽出针头。如果针头最初完全穿过静脉，当您将针尖收回到管腔中时，可能会出现血闪。如果仍然没有出现血闪，将针头抽回皮肤表面，改变方向，然后再次尝试将针头插入静脉。针完全插入时不要改变针的方向。
评估血液回流
继续保持注射器不动。
牢牢抓住针座并保持不动。
从针座上取下注射器，让血液短暂流出以确认血液是静脉血（即深红色，流动但不搏动）。然后立即用拇指盖住轮毂以阻止血液流动并防止空气栓塞。
但如果血液呈鲜红色且有搏动（动脉）， 终止操作。取下针头并使用 方格纱布压迫该区域 10 分钟，以减少穿刺部位的出血。 应密切监测患者是否出现血胸和出血（例如，一系列生命体征、体格检查、可能的胸部 X 光检查）。
可选：使用取景针引导插入针的插入
如果到目前为止您一直在插入取景针（或找到静脉的麻醉针），现在您将使用该针来引导插入针的插入。
握住导引器注射器，针头斜面朝下。
使用以下两种插入方法中的一种：取下取景针并立即沿相同路径插入穿刺针，或将取景针保持在原位并将穿刺针从下方插入，但稍稍向上指向相同的静脉穿刺点取景针。
当注射器针筒中出现一闪一闪的血液时，停止推进引导针并保持不动。
如果尚未取下取景针，请立即取下。
评估来自导引针的血流量，如评估血液回流所述。
锁骨下静脉穿刺
图示锁骨下静脉穿刺（锁骨下入路）时手的位置。 |
插入导丝
小心地旋转引入注射器，使针头斜面朝下（即远离颈内静脉，朝向心脏）。
将导丝的 J 形弯曲端插入穿刺针，J 形弯曲朝下（即与针斜面方向相同）。
将导丝穿过针头并进入静脉。 不要强行拉导丝；它应该平滑地滑动。将导丝推进 20 厘米或直到发生异位心跳（从这一点撤回直到异位停止）。
如果您在推进导丝时感觉到任何阻力， 停止推进它。尝试轻轻将导丝轻轻抽出，稍稍旋转，然后再向前，或尝试轻轻将导丝完全抽出，在静脉内重新建立针尖（经静脉回血确认），然后重新插入导丝。
但是，如果您在拔出导丝时感到任何阻力， 终止手术并将针头和导丝作为一个整体撤回（以防止针尖穿过患者体内的导丝）。然后使用方格纱布压迫穿刺点 10 分钟，帮助防止出血和血肿。
一旦导丝被插入，继续用一只手将其牢牢固定在适当的位置，并在整个手术过程中保持对其的控制，以避免导丝栓塞。
取下导针（导丝成功插入后）
首先，牢固地握住针头远端的导丝，然后将针头从皮肤上拉出。
然后，将导丝牢牢固定在皮肤表面，将针头沿导丝的剩余长度向下滑动以取出针头。
扩大插入道
延长皮肤插入部位：使用手术刀在皮肤插入部位做一个小切口（约 4 毫米），避免接触导丝，扩大切口并使其适应更大直径的组织扩张器和导管。
在导丝上推进组织扩张器：首先，抓住皮肤处的导丝，然后将扩张器沿着导丝的长度向下滑动到皮肤。然后抓住扩张器远端的金属丝，将扩张器靠近皮肤表面，并根据需要使用螺旋形运动缓慢推进扩张器穿过皮肤和软组织，直到扩张器刚好穿过静脉壁。有时，扩张器在通过锁骨下方时会失去前进的阻力。在插入过程中始终握住导丝。
取出扩张器：首先，牢牢握住扩张器远端的导丝，然后将扩张器从皮肤上拉出。当导丝在皮肤表面可见时，将扩张器沿导丝的剩余长度向下滑动，将其完全取出。
保持紧握皮肤表面的导丝。
放置导管
将导管通过导丝推进到皮肤表面：将导丝固定在皮肤表面，将导管尖端穿过导丝的远端，然后将导管向下滑动到皮肤表面。导丝的远端现在应该从导管末端伸出。
如果导丝远端没有从端口轮毂凸出， 将导丝从皮肤表面逐渐向外推进，同时保持导管尖端靠近皮肤表面，直至导丝凸出。
继续将导管推入静脉：抓住并控制从导管末端伸出的导丝。将导管靠近导丝尖端，然后将导管尖端插入皮肤。然后，以几厘米的增量并根据需要采取螺旋状开瓶器运动，逐步推进锁骨下静脉导管的整个长度。如果发生异位心跳，缓慢拔出导管直到异位停止。
保持对导丝和导管的抓握。
取下导丝：在将导管固定在皮肤表面的同时取下导丝。
用生理盐水冲洗每个导管端口：首先，从管路中抽出任何空气并确认静脉血流入导管。然后，使用一个10毫升的注射器（或直径相等或更大的注射器），不要用力过大，将20毫升的生理盐水推入管道以清除它。
包扎穿刺部位
如果患者处于清醒状态或镇静状态，使用1%利多卡因麻醉计划缝合部位的皮肤。
将浸有氯己定的圆盘放在导管插入点的皮肤上。
将皮肤缝合到导管上的安装夹上。
为防止拉动插入部位，请在第二个部位缝合导管，使导管的弯曲部或环状部分位于两个部位之间。
使用无菌封闭敷料。 通常使用透明膜敷料。
锁骨下静脉插管术后护理
做胸部 X 光检查以确认锁骨下（或颈静脉）CVC 的尖端位于其与右心房交界处附近的上腔静脉（如果不在适当位置，导管可以推进或缩回）并确认没有发生气胸。
锁骨下静脉置管的注意事项和常见错误
在患者背部下放置枕头以促进锁骨下线的放置，但由于锁骨与第一肋骨之间的空间缩小，可能会妨碍正确放置。
CVC 的尖端绝不能位于右心房内，因为心房壁薄且容易穿孔。
心脏异位可能由右心房或心室中的导丝或导管引起。
永远不要失去对导丝的把握。
在心肺骤停，甚至低血压缺氧时，动脉血可能呈暗色，无搏动，可能被误认为静脉血。
为帮助防止空气栓塞，应插入（和移除）CVC，血管插管部位的位置取决于心脏。
