超声引导下颈内静脉插管使用实时（动态）超声引导静脉穿刺和导丝（Seldinger 技术）将中心静脉导管穿过颈内静脉并进入上腔静脉。使用三种方法（中央、前部和后部）；这里描述了中心方法。
用于放置颈内静脉线的超声引导增加了成功插管的可能性并降低了并发症的风险。 如果有超声指导和训练有素的人员，则首选这种放置方法。
颈内中心静脉导管 (CVC) 或 外周插入中心导管 (PICC) 通常首选锁骨下 CVC（出血和气胸风险较高）或股骨 CVC（感染风险较高）。
(参见血管通路, 中心静脉导管插入术， 和 如何进行颈内静脉插管。）
美国指导下颈内静脉插管的适应症
使用其他站点无法获得安全的或长期静脉通路
为心脏骤停患者静脉输注液体和药物
静脉输注浓缩或刺激性液体
使用外周静脉导管无法实现的高流量或大容量静脉输注
监测中心静脉压 (CVP)
血液透析或血浆置换
经静脉心脏起搏（见视频如何插入经静脉起搏器） 或者 肺动脉监测 （Swan-Ganz 导管）*
放置下腔静脉滤器
* 对于经静脉心脏起搏或肺动脉监测，右颈内静脉或 左锁骨下静脉插管 通常是首选。
美国指导下颈内静脉插管术的禁忌症
绝对禁忌证
未经培训或缺乏经验的超声操作员
不合适的颈内静脉、血栓形成（不可压迫）或超声检查无法进入
插入部位的局部感染
过敏患者的抗生素洗脱导管
相对禁忌证
凝血功能障碍，包括治疗性抗凝*
局部解剖变形、外伤性或先天性或严重肥胖
恶性上腔静脉综合征
严重的心肺功能不全或颅内压或眼压升高（患者会受到特伦德伦伯卧位 [低头] 定位的影响）
既往中心静脉导管插入史
不合作的患者（必要时应镇静）
左束支传导阻滞（右心室导丝或导管可诱发完全性心脏传导阻滞）
*治疗性抗凝（例如治疗肺栓塞）增加颈内静脉置管出血的风险，但若逆转抗凝，必须衡量增加的血栓形成风险（如卒中）。与管理患者抗凝治疗的临床医生讨论任何预期的逆转，然后与患者讨论。股静脉置管 可能是首选。
美国指导下颈内静脉插管的并发症
（参见中心静脉置管的并发症）
并发症包括
动脉穿刺
血肿
气胸
对静脉的损伤
血胸
空气栓塞
导管错位*
心律失常或心房穿孔，通常由导丝或导管引起
神经损伤
感染
血栓形成
* 导管错位引起的罕见并发症包括动脉导管插入、胸水、纵隔积水和三尖瓣损伤。
导丝或导管栓塞也很少发生。
为降低静脉血栓形成和导管脓毒症的风险，一旦不再需要 CVC，应立即将其移除。
颈内静脉插管设备，美国指导
无菌程序，屏障保护
消毒液（例如，洗必泰酒精、洗必泰、聚维酮碘、酒精）
大号无菌铺巾、毛巾
无菌头帽、口罩、防护服、手套
面罩
超声引导
具有高频（例如 5 至 10 MHz）、线性阵列探头（换能器）的超声波机
超声波凝胶，非无菌和无菌
用于包裹探头和探头绳索的无菌探头套、无菌橡皮筋（或者，可以将探头放在无菌手套中，并将绳索包裹在无菌布巾中）
Seldinger（导管导丝）技术
心脏监护仪
局部麻醉剂（例如，不含肾上腺素的 1% 利多卡因，约 5 mL）
小麻醉针（例如，25 至 27 号，约 1 英寸 [3 厘米] 长）
大型麻醉剂/取景器*针（22 号，约 1.5 英寸 [4 厘米] 长）
导引针（例如，薄壁，18 或 16 号规格，带有内部斜面针座，长约 2.5 英寸 [6 厘米]）
3 毫升和 5 毫升注射器（使用滑尖注射器作为取景器和导引针）
导丝，J 形头端
手术刀（11号刀片）
扩张器
中心静脉导管（成人：8 F或更大，颈内静脉导管的最短长度为右侧 15 厘米，左侧 20 厘米）
无菌纱布（例如，4 × 4 英寸 [10 × 10 厘米] 方格）
用于冲洗导管端口或其他端口的无菌盐水
不可吸收的尼龙或丝线缝合（例如，3-0 或 4-0）
洗必泰贴剂，透明封闭敷料
* 取景针是一种较细的针，用于在插入导引针之前定位静脉。超声引导的插管通常不需要它。
CVC 的外径应小于或等于静脉内径（通过超声测量）的三分之一，以降低血栓形成的风险。
有一个或两个助手是有帮助的。
其它考虑
短轴（横截面、横向）超声视图易于获得，是识别静脉和动脉及其相互方向的更好视图。识别横截面中的针尖需要一些技巧，因为针表现为回声（即白色）点，而针尖只能通过针尖在成像平面上来回穿越时点的消失和重新出现来区分。 短轴切面通常用于确定合适的静脉穿刺部位并引导大角度（例如，≥ 45°）进针。
长轴（纵向、平面内）超声视图在技术上更难获得（必须将探头、静脉和针头保持在一个平面内），但它纵向显示针头，因此整个针头（包括尖端）都可以当它接近和进入静脉时连续成像；这有助于避免异常放置。 当针头插入角度较浅时（例如，在腋窝/锁骨下插管中），长轴切面很有帮助，并在短轴插入过程中确认正确的纵向针头对齐。
插管尝试有时会失败。不要超过 2 或 3 次尝试（这会增加并发症的风险），并且每次尝试都使用新设备（即不要重复使用针头、导管或其他设备，因为它们可能已被组织或血液堵塞）。
心肺骤停，甚至低血压缺氧时，动脉血可能呈暗色，无搏动，可能被误认为静脉血。
如果颈内动脉被组织扩张器或 CVC 错误地插管，请将扩张器或导管留在原位并请外科会诊以进行可能的手术移除。
相关解剖学
颈前三角的下界是锁骨，内侧和外侧是胸锁乳突肌的胸骨和锁骨。
在颈前三角内，颈内静脉通常位于颈动脉的浅表和外侧（通常是最小的外侧）；然而，由于这些血管的方向经常发生变化（在 9% 到 19% 的患者中），超声引导特别有助于颈内静脉插管。
最常见的是使用颈内静脉的中央入路。将导引针插入三角形顶点（上角）内的皮肤，并以与皮肤成约 45° 角向近端（尾端）推进以与静脉相交。
皮肤插入部位受成像和换能器尖端尺寸的影响（即，长轴超声引导的皮肤插入部位可能比短轴超声引导的皮肤插入部位远几厘米）。
右侧颈内静脉通常比左侧更适合进行插管，因为它的直径更大，并且提供了通往上腔静脉的更直的路径。
颈内静脉插管的定位，美国指导
将床抬高至您舒适的高度（即，您可以在进行手术时站直）。
将患者仰卧并处于特伦德伦伯卧位（床倾斜，头部向下 15 至 20°）以扩张颈内静脉并防止空气栓塞。
将患者的头部稍微转向对侧，以初步暴露颈内静脉，但不要与颈动脉重叠（在手术过程中，您将使用超声波以最佳方式暴露静脉）。
站在床头。
逐步描述操作步骤
初步准备（非无菌）
检查超声设备是否配置正确且功能正常：确保您看到的屏幕图像与您手持和移动探头时的空间方向相关。探头尖端上的侧边标记对应于超声屏幕上的蓝绿色标记点。如果需要，调整屏幕设置和探头位置以获得准确的左右方向。
进行非无菌超声检查（即使用未覆盖的探头和非无菌凝胶）并确定静脉是否适合插管。使用短轴（横截面）视图。从颈前三角的顶点开始，沿着胸锁乳突肌胸骨的外侧边界向近端（朝向锁骨）缓慢滑动探头。血管是低回声的（在超声屏幕上显示为黑色）。静脉通常更大、壁薄且呈卵形（而不是厚壁和圆形），并且比成对的动脉更容易压迫（通过对上覆皮肤的轻微压力）。颈内静脉的大小随呼吸而变化，并因特伦德伦伯卧位和 Valsalva 动作而增加。
静脉血栓形成可能表现为管腔内的回声（灰色不规则），但经常被诊断出来，因为血栓形成的静脉是不可压迫的。血栓形成使静脉无法作为合适的插管部位。
在最佳短轴成像部位（即，静脉的大直径横截面，没有上覆动脉）插入中央静脉。
将心脏监护仪连接到患者身上并将其打开。
准备设备
将无菌设备放在无菌覆盖的设备托盘上。
穿上无菌服装并使用屏障保护。
将局部麻醉剂吸入注射器。
将导引针连接到 5 毫升注射器上，其中装有 1 到 2 毫升的无菌盐水。将针头的斜面与注射器上的体积标记对齐。
用 3 到 5 毫升无菌盐水预冲洗 CVC 的所有管线，然后用盖子或注射器关闭端口。
冲洗中心线时，请使用 10 毫升注射器（或直径相等或更大的注射器），不要用力推动以避免通路断裂。
准备无菌区
在超声探头上盖上无菌盖
指导您的助手（非无菌）用非无菌超声凝胶涂抹探头尖端，然后握住探头，尖端朝上，刚好在无菌区域外。
将戴手套的惯用手插入无菌探头套。
用惯用手抓住探头的尖端（现在被探头盖盖住）。
用戴手套的非惯用手将无菌盖展开，覆盖探头并完全沿电源线向下。展开盖子时，请勿触摸未覆盖的电源线，也不要使其接触无菌区域。
将盖子紧紧拉过探头尖端以消除所有气泡。
将无菌橡皮筋缠绕在探头周围以将盖子固定到位。
覆盖的探头现在可以放在无菌铺巾上。
麻醉插管部位
将无菌超声凝胶涂抹在覆盖的探头尖端上。
使用短轴超声引导：
获得颈内静脉的最佳横截面图像（如果可能，靠近颈前三角的顶点）。用探头尖端轻轻按压以避免扭曲静脉的图像大小和形状。
根据需要横向滑动探头，将成像的静脉放置在超声屏幕的中心。当静脉在超声屏幕上居中时，探头的中点成为表面标记，指定下层静脉的管腔中心。
将探头保持在该位置。
在超声屏幕上，测量到静脉中心的深度。使用短轴超声引导时，将手术针（局部麻醉剂和导引针）插入皮肤的远端点并垂直于探头的中点，距离与静脉深度相同。然后，首先将针头以 45° 角朝向探头的中点推进皮肤。进针时，保持注射器柱塞上的轻柔负压。
在针头入口处放置一团麻醉剂，然后沿着通往静脉的 45° 路径将麻醉剂注入皮肤和软组织。
推进麻醉针时，前后稍微倾斜探头，以不断识别针尖并使其远离静脉和动脉。
插入导引针
继续使用短轴超声引导（如上文对局部麻醉剂注射所述）。
插入导引针。
通过不断地前后稍微倾斜探头来保持针尖的超声可视化（当超声平面在其上来回扫过时，针尖出现和消失）。
如果针尖偏离静脉， 调整针的横向方向，使针尖保持在静脉中心上方。如果针尖接近静脉的速度太慢， 稍微退出针头，增加插入角度，然后重新前进。
当针尖接近静脉时，调整您的插入速度和角度，以便尽可能多地控制进针。当针尖碰到它时，静脉的浅壁会缩进。然后针头穿过壁进入管腔，同时注射器针筒中有一闪而过的暗红色血液。
将注射器固定在该位置并始终观察针尖。移位很常见，即使是轻微的移动也可能使针尖从静脉中移位。
可选：如果可触及的静脉段足够长以容纳探头的长轴，您可能更喜欢先使用短轴（横截面）视图将针头对准静脉，然后将探头旋转 90°获得针和静脉的长轴（平面内、纵向）视图，从而提供更好的静脉穿刺成像。根据需要移动探头以保持针头和静脉在视线内（平面内）。用探头尖端轻轻按压，使静脉留在尖端下方，不会滚动到一边。
评估血液回流
继续保持注射器不动。
牢牢抓住针座并保持不动。
从针座上取下注射器并短暂地让血液流出以确认血液是静脉血（即深红色，流动，但不是搏动的）。然后立即用拇指盖住针座以阻止血液流动并防止空气栓塞。
但是，如果血液呈鲜红色且有搏动（动脉）， 终止操作。取下针头并使用 4 × 4 方格压迫穿刺部位 10 分钟以防止出血和血肿。
插入导丝
小心旋转导引器注射器，使针头斜面现在面向内侧（即朝向心脏并远离锁骨下静脉）。
将导丝的 J 形弯曲端插入导引针，使 J 形弯曲面向内侧（即与针斜面方向相同）。
将导丝穿过针头并进入静脉。 您可以使用超声引导（短轴或长轴）来验证进入静脉的导丝。不要强行拉导丝；它应该平滑地滑动。将导丝推进 10 至 15 厘米以进行右侧颈内静脉插入，将导丝推进 15 至 20 厘米以进行左侧插入，或直到发生异位心跳（从该点退出直到异位停止）。
如果您在推进导丝时感觉到任何阻力， 停止推进它。尝试轻轻将导丝轻轻抽出，稍稍旋转，然后再向前，或尝试轻轻将导丝完全抽出，在静脉内重新建立针尖（经静脉回血确认），然后重新插入导丝。
但是，如果您在拔出导丝时感到任何阻力， 终止手术并将针头和导丝作为一个整体撤回（以防止针尖穿过患者体内的导丝）。然后使用 4 × 4 方格纱布压迫穿刺部位10 分钟，以防止出血和血肿。
插入导丝后，继续用一只手将其牢固地固定到位，并在整个手术过程中保持对它的控制。
取下导针（导丝成功插入后）
首先，牢固地握住针头远端的导丝，然后将针头从皮肤上拉出。
然后，将导丝牢牢固定在皮肤表面，将针沿导丝的剩余长度向下滑动以取出针。
扩大插入道
延长皮肤插入部位：使用手术刀在皮肤插入部位做一个小切口（约 4 毫米），避免接触导丝，扩大切口并使其适应更大直径的组织扩张器和导管。
在导丝上推进组织扩张器：首先，抓住皮肤处的导丝，然后将扩张器沿着导丝的长度向下滑动到皮肤。然后抓住扩张器远端的导线，将扩张器靠近皮肤表面，并根据需要采取螺旋状开瓶器运动逐步插入扩张器的整个长度。在插入过程中始终握住导丝。
取出扩张器：首先，牢牢握住扩张器远端的导丝，然后将扩张器从皮肤上拉出。当导丝在皮肤表面可见时，将扩张器沿导丝的剩余长度向下滑动，将其完全取出。
保持紧握皮肤表面的导丝。
放置导管
将导管通过导丝推进到皮肤表面：将导丝固定在皮肤表面，将导管尖端穿过导丝的远端，然后将导管向下滑动到皮肤表面。导丝的远端现在应该从导管末端伸出。
如果导丝的远端没有从导管末端伸出， 将导丝从皮肤表面向外一寸，同时将导管尖端靠近皮肤表面，直到导丝伸出。
继续将导管推入静脉：抓住并控制从导管末端伸出的导丝。将导管靠近其尖端，然后将尖端插入皮肤。然后，以几厘米的增量并根据需要采取螺旋状开瓶器运动，逐步推进颈内静脉导管的整个长度。如果发生异位心跳，缓慢拔出导管直到异位停止。
使用超声检查来验证导管的静脉放置。
保持对导丝和导管的抓握。
取下导丝：在将导管固定在皮肤表面的同时取下导丝。
用生理盐水冲洗每个导管端口：首先，从管路中抽出任何空气并确认静脉血流入导管。然后，使用 10 毫升注射器（或直径相等或更大的注射器）并用力不大，将 20 毫升生理盐水推入管路中以清除它。
包扎穿刺部位
如果患者清醒或处于最低限度的镇静状态，请使用 1% 的利多卡因麻醉计划缝合部位的皮肤。
将浸有氯己定的圆盘放在导管插入点的皮肤上。
将皮肤缝合到导管上的安装夹上。
为防止拉动插入部位，请在第二个部位缝合导管，使导管的弯曲部或环状部分位于两个部位之间。
使用无菌封闭敷料。 通常使用透明膜敷料。
颈内静脉插管术后护理，美国指导
做胸部 X 光检查以确认颈静脉（或锁骨下）静脉导管的尖端位于其与右心房交界处附近的上腔静脉（如果不在适当的位置，导管可以前进或撤回）并确认确认没有发生气胸。
警示和常见错误
CVC 的尖端绝不能位于右心房内，因为心房壁薄且容易穿孔。
心脏异位可能由右心房或心室中的导丝或导管引起。
永远不要失去对导丝的抓握。
在心肺骤停，甚至低血压缺氧时，动脉血可能呈暗色，无搏动，可能被误认为静脉血。
为帮助防止空气栓塞，应插入（和移除）CVC，血管插管部位的位置取决于心脏。
