腹内脓肿

腹腔脓肿可以分为腹膜内、腹膜后或脏器脓肿（见表腹内脓肿）。

许多腹腔内脓肿是在中空内脏或结肠癌穿孔后发生的。其他疾病是由感染或炎症的扩展引起的，例如 阑尾炎、憩室炎、克罗恩病、胰腺炎、盆腔炎或者任何导致广义化的条件 腹膜炎。

腹部手术，尤其是涉及消化道或胆道的手术，是一个重要的风险因素：腹膜可能在手术期间或手术后被吻合口瘘等事件污染。腹部创伤—特别是肝、脾、胰或肠道撕裂或血肿—无论手术与否，均可能形成脓肿。

造成 感染的微生物来源于正常肠道菌群，包含厌氧菌与需氧菌。最常见的分离株是

• 需氧革兰氏阴性肠杆菌（如大肠杆菌、克雷伯菌）

• 厌氧菌（特别是脆弱类杆菌）

穿孔或严重腹膜炎后1周之内即可形成脓肿，而术后脓肿于2～3周后形成，极少数可在数月后形成。尽管临床表现各异，大多数脓肿均有发热及不同程度腹部不适表现（常在脓肿附近）。可出现全腹或局部麻痹性肠梗阻。恶心、厌食及体重减轻亦常见。

Douglas陷凹脓肿与直肠乙状结肠连接部毗邻，故可致腹泻。脓肿位置若毗邻膀胱，可致尿急或尿频；若脓肿由憩室炎所致，可能出现结肠膀胱瘘。

膈下脓肿可引起胸部症状，如干咳、胸痛、呼吸困难、打嗝及肩部疼痛。听诊或可闻及干湿啰音或胸膜摩擦音。若有肺底不张、肺炎或胸腔渗出，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱。

脓肿部位常有压痛。大的脓肿部位可被触及包块。

• 腹部CT

• 很少用核素扫描

若疑似脓肿，口服造影剂行腹部及盆腔CT检查。

行影像学检查亦可见异常：腹部平片可见脓肿内肠外积气、邻近器官移位、脓肿处见软组织影，或腰大肌影缺失。膈肌附近脓肿，胸片上可见异常，如同侧胸腔渗出、膈肌抬高或固定、肺下叶浸润及肺不张等。

应行血常规及血培养。大多数患者白细胞计数增高，贫血亦常见。

盆腔脓肿（CT 扫描）

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该CT 扫描显示由阑尾炎引起的盆腔脓肿（红色箭头）。注意不透射线的粪便（白色箭头）。

Image provided by Parswa Ansari, MD.

偶尔，行111-铟标记白细胞核素扫描，有助于诊断腹内脓肿。

• 静滴抗生素

• 引流：经皮或手术

几乎所有的腹腔脓肿都需要通过经皮导管或手术引流。引流的例外情况包括小的（<2厘米）结肠周围或阑尾周围脓肿，或自发引流至皮肤或肠道的脓肿。考虑到以下情况，通过导管引流（放置在 CT 或超声引导下）可能是合适的：

• 存在少量脓肿腔。

• 引流途径不穿过肠道或未受污染的器官、胸膜或腹膜。

• 污染源得到控制。

• 脓液很xi薄，可以通过导管。

抗生素无法治愈脓肿，但可控制血行播散，应于引流术前及术后用药。治疗需要静脉注射对肠道菌群有效的药物。

社区获得性感染的患者应根据 脓毒症或脓毒性休克的体征,尤其是年龄，合并症，腹腔感染程度和感染耐药菌的风险来特征性划分为低危或高危的治疗失败或死亡。对于低危患者的社区获得性感染，推荐的治疗方案包括厄他培南单药或甲硝唑加头孢噻肟或头孢曲松。对于高危患者的社区获得性感染，推荐的治疗方案包括哌拉西林/他唑巴坦，头孢吡肟加甲硝唑，亚胺培南/西司他丁或美罗培南。既往抗生素用药或院内感染患者，使用抗生素抗菌谱应接受对耐药需氧革兰阴性杆菌（如假单胞菌）和厌氧菌有活性的抗生素治疗。(也见the Surgical Infection Society's 2017 revised guidelines on the management of intra-abdominal infection。)

营养支持十分重要，推荐进行肠内营养。若无法进行肠内营养，需尽早开始肠外营养支持。

复杂的腹腔内脓肿（超出单个器官进入腹膜腔的脓肿）的死亡率为10%-40%。临床结局主要由患者基础疾病或创伤、一般情况决定，而非脓肿性质及所在部位。

以下英语资源可能会有用。 请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。

1. Surgical Infection Society: Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection (2017)

2. Sartelli M, Coccolini F, Kluger Y, et al: WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST global clinical pathways for patients with intra-abdominal infections. World J Emerg Surg 16(1):49, 2021.doi: 10.1186/s13017-021-00387-8