正在经历情绪、思想或行为严重变化或药物或非法药物严重、可能危及生命的不良反应的患者需要紧急评估和治疗。患者可能会出现在各种医疗机构，通常是急诊室。通常全科医生首先处理这些患者，但无论如何，这类患者都需要精神科医生进行评估。此外，如果行为难以管理，警察可能在个人接受医疗专业人员评估之前介入。
当患者的情绪、思维、或行为出现严重异常和紊乱时，首先应该评估该患者是否会
对自己存在威胁
对他人造成威胁
对患者自身的威胁包括：不能自我照料（导致自我忽略）或 自杀行为。 对一些神经症、痴呆或物质依赖的患者特别需要关注其自我忽略的问题，因为他们在外界环境受到损害时无法良好的进食、穿衣或恰当的保护自己。
对于有照顾者（儿童或一些成年人）的患者，确定照顾者是否不能安全和充分地照顾他们的家属也很重要。
对他人构成威胁的患者 包括那些
积极暴力（即积极攻击工作人员、投掷和破坏东西）
表现出好战和敌对（即潜在的暴力）
不要出现对考官和工作人员的威胁，但要表达伤害他人的意图（例如，配偶、邻居、公众人物）
如果个人在医疗环境中对他人构成威胁，应启动适当程序以避免伤害。
病因
总体原则
对于行为紧急情况，管理通常与评估同时进行，特别是评估可能存在的全身性医疗疾病（参见具有精神症状的患者的医疗评估）。虽然精神疾病或物质使用是异常行为的常见原因，但临床医生不应该假设原因，即使是已知的精神病诊断或酒精或其他毒物气味的患者。 鉴于患者通常无法或不愿意提供清晰明确的病史，有必要立刻从其他途径进行咨询获得信息（如家庭成员、朋友、同事和医疗记录）。
经验与提示
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临床医生必须意识到患者可能会直接对治疗团队和/或其他患者使用暴力，并做好实施安全协议的准备。隔离或限制 应作为最后的手段，以防止在紧急情况下对患者或他人造成直接伤害，并且当所有限制较少的干预措施都已尝试过后（1、2、3),
主动攻击的患者必须首先通过以下途径约束：
隔离
物理约束
药物（化学控制）
多种措施相结合
这样的处理用以预防患者自伤或伤害他人，并仍能对患者进行评估和检测（如测量生命征、验血）。一旦患者的行为得到控制，就需要密切监控，有时还需要工作人员的持续观察。 病情稳定的患者可被安排在一个安全的隔离室。尽管临床医生必须意识到非自愿治疗的法律问题，但此类问题不得延迟潜在的救治干预。
存在潜在攻击行为的患者需要进行一定处理以解除其攻击可能。能够减轻患者激越和攻击行为的处理包括：
让患者到一个平静、安静的环境下（如可能的情况下呆在隔离室里）
移开所有患者可以用来伤害自己或他人的物体
对患者表示同情，对他们的抱怨表示理解
对患者支持性的充满信心的回应
询问可以做什么来解决导致紧张和攻击的原因
开门见山——当患者愤怒或者不安时，直接问他们是否企图伤害他人，这样可以直接明白患者的感受，但并不会增加患者的攻击行为。
引起反作用的处理方法包括：
质询患者恐惧与不满的真实性
发出威胁（例如，打电话给警察，将他们送进精神病院）
用一种轻侮的口气说话
试图欺骗患者（如在食物中下药，保证他们不会被约束等）
医务人员和公众安全
当采访具有敌意或攻击性的患者时，必须采取措施保护其他患者、其他非专业人员（例如患者的家庭成员）和工作人员的安全。多数医院会对行为紊乱的患者搜查武器（手工搜查、金属探测仪或两者兼有）。如有可能，应在有安全摄像头、金属探测器和会诊室等安全设施的区域对患者进行评估，以便病房外的工作人员可以看到。房间的门应保持敞开。
具有敌意但没有暴力行为的患者一般情况下不会袭击医务人员，但他们会袭击看上去愤怒或者威胁到自己的医务人员。为避免让患者感到受威胁，医务人员应该避免与患者坐在同一水平。应和颜悦色的回应患者，而不是用大声、愤怒的口气与患者争论。
如果病人变得越来越激动，暴力似乎迫在眉睫，工作人员应该简单地离开房间，并召集足够的额外工作人员来阻止或控制攻击行为。一般情况下，至少要有4～5人在场。然而，团队不应该将物理约束带进房间，除非他们确实打算使用它们；看到束缚可能会进一步激怒患者。
口头警告必须十分正式。在许多地方，当患者表达伤害某个人的意图时，评估临床医生必须警告预期受害者并通知执法部门。具体要求各不相同，临床医生应该熟悉当地的法律法规。通常，州法规还要求报告涉嫌虐待儿童、老年人和亲密伴侣的行为。
一般原则参考
1.Arriola Vigo JA, Cheung EH, Finnerty MT, et al; Patient Safety Work Group of the Council on Quality Care。Seclusion or restraint.Washington, DC.American Psychiatric Association.APA Resource Document.Approved by the Joint Reference Committee, February 2022, pp 1-21.
2.American College of Emergency Physicians (ACEP) Policy Statement.Use of restraints.American College of Emergency Physicians, Dallas, TX.Revised and approved February 2020.
3.National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Violence and Aggression: Short-Term Management in Mental Health, Health and Community Settings.London: British Psychological Society (UK); 2015.
隔离或身体限制
如果病人情绪激动并且可能有暴力倾向，可以采用隔离措施来缓和局势。单独使用隔离可能会有帮助，或者可以在使用身体约束之前使用隔离。患者在隔离或受约束期间应接受持续监控。应提供充足的液体、营养和适当的药物。
使用物理约束是有争议的，只能在其他方式失败并患者仍有明显自伤或伤人的情况下使用。可能需要对患者进行约束足够长的时间以进行全面评估、给药或两者兼而有之。由于约束没有经过患者允许，必须注意相关的法律和伦理问题。
约束用来：
防止患者明确的自伤或伤人行为
防止患者在接受医疗处理时进行破坏（如拔出导管和静脉注射）
防止患者破坏医疗环境，攻击医务人员和其他患者
防止接受强迫治疗的患者逃跑（特别是当没有隔离室的时候）
约束不应当用在：
惩罚
方便医务人员（如防止患者闲逛）
对于自杀患者应该特别注意，以防其将约束带作为自杀工具。
过程
约束行为必须由经过专门训练的医务人员进行，以确保患者的安全和权利。
首先，有足够的医务人员在场，告知患者必须进行约束。为避免患者挣扎，应鼓励患者配合保护。需要注意的是，一旦医务人员决定约束，就没有与患者讨价还价的余地，患者不论同意与否都必须进行约束。有些患者能理解并接受对其行为的约束。
在准备约束时，每个工作人员负责某一端肢体，一名负责头部。然后，每个人同时抓住他们各自负责的肢体，并将病人仰卧在床上，一个普通人通常可以控制一个体形相当的暴力患者的某一肢体（以保证能同时控制住所有的肢体）。随后，另外的人来约束。在极端情况下，一些极度混乱的患者需要通过夹心饼的方式（夹在两个床垫中间）来控制。
最好使用皮制的约束带。在患者的踝关节和腕关节各用一条，并固定在床框上，而不是床旁扶手。 不能约束患者的胸部、颈部和头部，不能在患者口中塞阻塞物（如防止其吐痰或吞咽）。 在约束中还持续兴奋（如不停晃动床板、咬人、吐痰）的患者可能需要药物约束。
并发症
对于情绪激动的人，医疗护理应确保氧合、水合、营养、如厕和身体舒适的需求得到满足。需要经常进行监测，应采取措施避免潜在的并发症，包括身体损伤、心脏骤停和静脉血栓栓塞。（1）。
并发症参考
1.Kersting XAK, Hirsch S, Steinert T。Physical Harm and Death in the Context of Coercive Measures in Psychiatric Patients: A Systematic Review. Front Psychiatry.2019;10:400.Published 2019 Jun 11.doi:10.3389/fpsyt.2019.00400
药物控制
如果使用药物作为化学约束，则应针对特定症状的控制。与物理限制类似，化学限制只应用于防止对病人或其他人的伤害，以及在其他措施不可能或不成功的情况下（1）。
Medications（药物应用史）
常用于化学约束的药物包括
苯二氮䓬类
抗精神病药（通常是传统抗精神病药，但也可以使用第二代抗精神病药）
这些药物的滴定效果更好，静脉注射时作用更快、更可靠（见表激动或暴力患者的药物治疗), 但是当在挣扎的患者中不能实现IV接入时，IM给药可能是必要的。两种类型的药物对于兴奋躁动患者都有很好的镇静作用。苯二氮卓类药物通常适用于兴奋剂过量以及酒精和苯二氮卓类戒断综合征，抗精神病药物适用于已知精神疾病的明显加重。有时两类药物合并使用效果更好，当一种药物达到最大治疗剂量却仍疗效不佳时，应合并使用另一类药物而不是继续增加剂量，可以一定程度控制药物的不良反应。
激越或暴力患者的药物治疗
药物治疗 | 注释 |
|---|---|
抗精神病药 | |
阿立哌唑 | 对于服用降低（卡马西平）或升高（氟西汀、帕罗西汀）血浆水平药物的患者，应监测对阿立哌唑的反应。 |
氟哌啶醇 | 通常只有在确诊精神病后才需要使用氟哌啶醇。 某些药物（如镇痛药）可能会导致中毒症状的恶化并引起肌张力障碍。 如果患者可以口服药物，可以口服浓缩液，因为浓缩液可以快速吸收。 很少有呼吸抑制。 |
奥氮平 | 有些临床医生会5mg IV。 |
齐拉西酮 | 需要ECG监测。 避免卡马西平和酮康唑同时使用 |
苯二氮䓬类 | |
劳拉西泮 | IV 是首选，因为 IM 注射的吸收可能不稳定。 会引起呼吸抑制 |
咪达唑仑 | IV 是首选，因为 IM 注射的吸收可能不稳定。 会引起呼吸抑制 |
苯二氮䓬类的不良反应
肠道外给予苯二氮䓬类药物，特别是对于极度兴奋躁动的患者使用大剂量时，容易导致呼吸抑制。可能需要气管插管和辅助通气的气道管理。苯二氮䓬类的拮抗剂氟马西尼可改善呼吸抑制，但需要注意如果镇静作用被抵消的话患者的精神行为症状又会出现。
苯二氮类有时也会导致一些脱抑制症状。
抗精神病药物的不良反应
抗精神病药物，特别是多巴胺受体拮抗剂，无论是治疗剂量还是毒性剂量，都可能产生急性锥体外系不良反应(见表抗精神病药物的急性不良反应), 如急性肌张力障碍、静坐不能（表现为一种运动性坐立不安的状态）。这些不良反应可能是剂量依赖的，撤药或后会消失。
包括硫利达嗪、氟哌啶醇、氟哌啶醇、奥氮平、利培酮和齐拉西酮在内的几种抗精神病药，可引起长QT间期综合征，最终增加致命性心律失常的风险。恶性综合征 也可能出现。
其他副作用见抗精神病药物的不良反应。
抗精神病药物的急性不良反应
症状 | 注释 |
|---|---|
急性肌张力障碍（如动眼危相，斜颈） | 运用抗精神病药物治疗时，口服苄托品2mg可以预防肌张力障碍 |
喉部肌张力障碍 | 可能需要插入喉管。 |
运动不能，严重的帕金森样震颤，运动过慢 | 出现运动不能者，必须停用抗精神病药物，或使用低效价药物 |
静坐不能（合并其他锥外系症状） | 可致病的抗精神病药物应停用或减少剂量 |
静坐不能伴极度焦虑 | — |
化学限制参考
1.Thiessen MEW, Godwin SA, Hatten BW, et al; ACEP Clinical Policies Writing Committee on Severe Agitation: Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult out-of-hospital or emergency department patients presenting with severe agitation.Ann Emerg Med 83:e1-e30, 2024.
同意和强制住院
当情绪、思维、行为发生严重变化若没有精神科干预会恶化的患者，以及没有其他选择的患者，通常应住院治疗。
如果患者拒绝住院，医生应决定是否需要强制住院。这样也是为了确保患者本人及他人的安全以及诊断和治疗的顺利进行。
对自己的危险包括但不仅限于
无法获得基本需要，包括营养、住所以及必需药物等。
在大多数司法管辖区，了解自杀意图要求卫生保健专业人员立即采取行动防止自杀（例如，通知警察或其他负责机构）。
对他人的危险包括
表达杀人企图
将他人置于危险中
由于精神问题无法为依赖者提供安全和其他需要
非自愿住院的标准和程序因当地的指导方针、法律和法规而异。通常，非自愿住院需要一名医生或心理学家以及另外一名临床医生、家庭成员或密切接触者来证明患者患有精神障碍，对自己或他人有危险，并拒绝自愿治疗。临床医生在对未成年儿童使用药物之前应获得父母或监护人的同意。
